Крестцовое сплетение. Крестцовое сплетение: строение, функции, анатомия

Организм человека не содержит лишних элементов. Каждый орган, который создала природа, необходим человеку. Все элементы организма, в том числе и крестцовое сплетение, жизненно необходимы каждому человеку. Поэтому рекомендуется знать анатомию и патологию крестцового сплетения, это поможет сохранить своё здоровье.

Короткие ветви крестцового сплетения содержат в себе нервные окончания в области таза и конечностей ниже его.

Пояснично-крестцовое сплетение

Любые воспалительные реакции, которые происходят в этой области, сопровождаются такой патологией, как невралгия. Данное заболевание оказывает влияние на нижнюю часть тела человека. В большинстве случаев пациенты жалуются на сильные болезненные ощущения.

Под пояснично-крестцовым сплетением понимается совокупность множества типов нервных окончаний. При его создании большую роль оказывает первая тройка нервов спинного мозга. В данном крестцовом сплетении можно отметить следующие типы нервов.

Для профилактики и лечения БОЛЕЗНЕЙ СУСТАВОВ наша постоянная читательница применяет набирающий популярность метод БЕЗОПЕРАЦИОННОГО лечения, рекомендованный ведущими немецкими и израильскими ортопедами. Тщательно ознакомившись с ним, мы решили предложить его и вашему вниманию.

• Нервные окончания бедра.
• Латеральные нервы.
• Нервы половой системы.
• Нервы подвздошно-паховые и другие.

Медицинские специалисты условно разделяют все типы нервных окончаний на две тройки.

Первая тройка нервных окончаний

В сплетении поясничного отдела, подвздошно-подчревные нервные окончания формируются от двенадцатой ветви и до первой. Исходя от них, они пересекают мышцу поясницы, после этого имеют контакт с квадратной мышцей поясничного отдела. Таким образом, его ветви располагаются в области почки. После этого нервные окончания проходят через поперечную мышечную ткань брюшной полости и заканчиваются в районе внутренних мышц живота.

Нервные окончания

Существует и другая ветвь в поясничном и крестцовом сплетении. Она исходит от нервного корня, который располагается спереди. Его название – подвздошно-паховый нерв. Стоит учесть, что анатомия у лиц мужского и женского пола имеет свои отличия. У мужчин нерв идёт по каналу паха, после этого он распадается на различные ответвления бедер. Заканчиваются они в районе нервов мошоночных, которые необходимы для иннервации кожи элемента половой системы, а также мошонки. У лиц женского пола вышеописанные нервные окончания необходимы для того, чтобы связать нервную систему с кожным покровом в районе лобка и половых губ.

Бедренно-половые нервные окончания проходят через мышцы поясницы, а далее разделяются на две части, семенная и бедренная. Первая направляется вниз и проходит через канал паха. В организме мужчины он связывается с мышечной тканью, поднимающей яичко, а также с кожей мошонки. У лиц женского пола строение данных нервных окончаний несколько отличается, нерв и матка канала паха составляют одну единую пару, далее каналы направляются к большим половым губам.

Бедренная часть этого нерва направляется вниз, однако проходит по боковой стороне подвздошной артерии и направляются по связке паха. После этого нервные окончания разделяются по всей поверхности бедра.

Вторая тройка нервных окончаний

Помимо всех вышеописанных типов нервов, у человека имеется ещё три ветви. Запирательные, латеральные и бедренные нервные окончания. Латеральные проходят сбоку от связки паха. Они могут проходить как внутри, так и снаружи портняжной мышечной ткани. При этом латеральный нерв будет находиться под оболочкой, которая соединяет ткани организма. Главное назначение этого нерва – чувствительность ягодиц в боковых районах, а именно чуть дальше кости бедра.

Бедренная кость

Запирательные нервные окончания проходят по краю мышечной ткани поясницы, после этого они проникают в район малого таза. После того, как нерв соединяется с кровеносной системой организма, он выходит в район бедра при помощи запирательного канала. Данные нервные окончания имеют связь с суставами таза и колена и необходимы для иннервации поверхности бедра в средней части.

Самая крупная ветвь в поясничном плетении это бедренная. Она исходит в районе пятого позвонка и идёт промеж других групп мышц, а именно между подвздошной и поясничной. Далее она уходит под оболочку подвздошной мышцы. После того, как нервные окончания достигают связок паха, они разделяются на большое количество ответвлений, которые имею связь не только с кожным покровом, но и с мышечными тканями бедра или суставов таза.

Часть системы

Различные типы нервов в поясничном отделе являются частью пояснично-крестцового нервного сплетения. Ветви крестцово-копчикового сплетения, которые сплетаются с друг другом, формирует два новых вида, это копчиковое и крестцовое сплетение.
Крестцовое сплетение формируется при помощи передней ветви нервных окончаний, которые исходят от пятого поясничного позвонка. Располагается само сплетение в районе малого таза. Его вид напоминает пластинку, которая имеет форму треугольника, при это его вершина обращена к щели подгрушевидной.

Основание же этого треугольника располагается в районе отверстий таза. Также стоит отметить, что одна часть всей системы находится спереди крестца. Вторая же часть располагается перед грушевидной мышцей. Крестцовое сплетение окружено соединительной тканью, которая является довольно рыхлой. Как и в отделе поясницы, здесь имеются свои типы нервных окончаний. Они могут различаться по длине, существует не только длинные, но и короткие нервные окончания.

По каким причинам поражается сплетение

В большинстве случаев причиной возникновения патологии в пояснично-крестцовом сплетении являются следующие заболевания:

• механическое повреждение сплетения;
• воспаление ветвей или самого сплетения;
• могут воспалиться корешки нервных окончаний;
• заболевания позвоночного столба, например сколиоз или остеохондроз;
• различные инфекции, которые поражают нервную систему человека.

Помимо инфекционной причины воспаления нервных окончаний, возможна также и асептическия. Компрессия в отверстиях между позвонками или между щелями в мышечной ткани могут привести к развитию патологий пояснично-крестцового сплетения.

Также заболевание может развиться по причине основной патологии в районе иннервации сплетения. К этой категории можно отнести ситуации с опухолевыми заболеваниями, заражение крови, а также поражение инфекцией внутренних органов человека.

Симптоматика

Самый заметный и главный симптом при патологиях крестцового сплетения – это сильные болезненные ощущения. То есть невралгия. В случае, когда произошло поражение самого сплетения или его ветвей, то больше всего будет болеть нижняя половина тела. Болезненные ощущения могут отдавать в поясничный отдел в случае давления на перед крестца при проведении исследования ректальным путём.

При заболеваниях крестцового сплетения болезненные ощущения имеют тупой и продолжительный характер. В случае защемления, дискомфорт может усиливаться при любых, даже самых маленьких физических нагрузках на ягодицы. Район возникновения болей зависит от того, где произошло защемление нервных окончаний.

Существуют и другие симптомы, которые позволят диагностировать патологию крестцового сплетения.

Вышеперечисленные симптомы говорят о том, что у человека произошло защемление нервных окончаний.

Диагностика заболевания

Для того, чтобы диагностировать у человека заболевание нервных окончаний, необходима консультация медицинского специалиста. Любой компетентный врач должен заметить изменение рефлексов и повышенную чувствительность в области, на которую поступают жалобы от пациента. В некоторых случаях медицинских специалист не сможет при осмотре поставить точный диагноз патологии. Прежде всего требуется понять основную причину, воспаление или защемление нервных окончаний послужило причиной развития патологии.

В этой ситуации потребуется прохождение дополнительных диагностических исследований, среди которых особенно можно отметить следующие.

• Томография при помощи компьютера.
• Ультразвуковое исследование.
• Сканирование позвоночного столба при помощи радиоизотопов.

В том случае, когда у пациента имеются противопоказания к вышеперечисленным методам диагностики, медицинские специалисты назначают МРТ поясницы. Также это поможет выявить различные заболевания позвоночного столба, например остеохондроз, который может быть причиной защемления нервных окончаний. Чтобы наиболее точно определить очаг поражения, в некоторых случаях используют блокаду из новокаина в мышечную ткань. При спазме мышц нервы сдавливаются.

Лечение

Курс лечения составляется медицинским специалистом - неврологом. В большинстве случаев используются различные лекарственные средства, а также курсы массажа и остеопатия. К хирургическим методам лечения прибегают только в случае серьёзных заболеваний позвоночного столба, при опухолях злокачественного характера, а также при отмирании мышечной ткани.

Однако даже в этих случаях первоначально используются различные медицинские препараты. В случае серьёзной патологии больному настоятельно рекомендуется соблюдать постельный режим, а также необходимо изменить рацион питания. Диета должна состоять только из тёплой и не слишком острой пищи. Жареное и копчёное противопоказано. Наиболее благоприятно для пациента в этот период различные жидкие блюда, например каши на молоке или супы.

При приёме медицинских препаратов после уменьшения болезненных ощущений, в курс лечения добавляется спортивная гимнастика. Следите за своим здоровьем и будьте счастливы!

Передние ветви спинномозговых (крестцовых) нервов (1>5, 81-3, частично Ьа и 84) выходят через передние крестцовые отверстия (пятый крестцовый нерв выходит через Ыашз засгаНз) и, располагаясь на передней поверхности грушевидной мышцы, образуют крестцовое сплетение (нередко поясничное и крест­цовое сплетение объединяют и обозначают как пояснично-кре- стцовое сплетение).

Нервы сплетения выходят через большое седалищное отверстие.

Из крестцового сплетения выходят следующие нервы:

1) гапп тизси1агез, мышечные ветви; 2) п. ^Ыеиз зирегюг, верхний ягодичный нерв; 3) п. §1и1еиз 1пГегюг, нижний ягодичный нерв; 4) п. си1апеиз Гетопз ро§(егюг, задний кожный нерв бедра; 5) п. 1зсЫасИси5, седалищный нерв.

Поражение нервов крестцового сплетения. Короткие ветви крестцового сплетения - мышечные ветви (п. оЫига1огшз Ыегпиз, п. ршГогпнз, п. циайгаШз Гетопз и др.) иннервируют следующие мышцы: 1) т. риУЪптз, грушевидная мышца; 2) т. оЬшгаЮг Ыетиз, внутренняя запирательная мышца; 3) ш. ^иас^^аI:и5 Гетопз, квадратная мышца бедра;

4) т. &етеШ, мышцы-близнецы (верхняя и нижняя).

Все эти мышцы ротируют бедро кнаружи.

Верхний ягодичный нерв иннервирует среднюю и малую ягодичные мышцы (т. екйеиз теёшз, т. ^Ыеиз ттипиз), мышцу, напрягающую широкую фасцию бедра (т. (епзог Газаае 1а*ае). Ягодичные мышцы отводят бедро, а последняя - напрягает фасцию и способствует сгибанию и ротации бедра внутрь.

При поражении верхнего ягодичного нерва затруднено отведение бедра, частично - ротация бедра внутрь (в таких случаях конечность умеренно ротирована кнаружи). При двустороннем поражении во время ходьбы наблюдается переваливание с боку на бок («утиная походка»).

Нижний ягодичный нерв иннервирует большую ягодичную мышцу (т. ёкйеиз тахипиз), которая разгибает бедро и вращает его кнаружи, а при фиксированном бедре - отклоняет таз назад.

Поражение нерва приводит к нарушению разгибания бедра. В поясничном отделе наблюдается усиление лордоза (из-за наклона таза вперед). Затруднены подъем по лестнице, бег, прыжки, вставание из положения сидя.

Задний кожный нерв бедра образует несколько ветвей (пп. с1ишшп тГепогез, нижние нервы ягодиц; п. сктшт тГепог тесНаНз, нижний внутренний нерв ягодиц; гапи реппеа1ез, промежностные ветви; гапи си1апе1 Гетопз роз(;епоге5, задние кожные ветви бедра), которые иннервируют кожу соответ­ственно нижней и нижнемедиальной частей ягодицы, промеж­ности и наружной части мошонки (больших половых губ), задней поверхности бедра и верхней части голени.

Поражение заднего кожного нерва бедра возможно при спазме грушевидной мышцы, ранениях, травмах. Клинически определяются боли, парестезии, онемения в ягодичной области, промежности, по задней поверхности бедра.

Седалищный нерв - самый мощный нерв, формируется из передних ветвей Ь4-8з, покидает полость малого таза обычно через подгрушевидное отверстие. Так как нерв расположен между грушевидной мышцей и плотной крестцово-остистой связкой, он легко сдавливается. По выходе из подгрушевидного отверстия нерв располагается по средней линии между седалищным бугром и большим вертелом бедра. На бедре нерв прикрыт мышцами, сгибающими голень. На уровне подколенной ямки он делится на две крупные ветви - большеберцовый и малоберцовый нервы (нередко деление седалищного нерва происходит на бедре или даже вблизи крестцового сплетения).

В области бедра (до разделения на две ветви) седалищный нерв отдает мышечные ветви для иннервации следующих мышц: 1) т. зепитетЪгапозиз, полуперепончатая мышца;

2) т. зеткешИпозиз, полусухожильная мышца; 3) т. асккюЮг та^пиз, большая приводящая мышца, сгибательная часть;

4) т. Ысерз Гетопз, двуглавая мышца бедра (длинная головка иннервируется 81-2, п. йЫаНз, а короткая -1.4-81 п. регопеиз соттишз). Все эти мышцы осуществляют сгибание в коленном суставе (первые две также слегка ротируют голень внутрь, а последняя -наружу). Поскольку ветви к этим мышцам часто отходят высоко, в ягодичной области, то не только при поражении большеберцового или малоберцового нервов, но и при поражении седалищного нерва сгибание голени может не нарушаться.

Большеберцовый нерв, п. пЫаИз, проходит в средней части подколенной ямки, ложится между головками икроножной мышцы и спускается к медиальной лодыжке голени, где проходит у ее заднего края на подошву; на внутренней стороне пяточной кости делится на конечные ветви - внутренний (п. р1ап(апз шесИаНз) и наружный (п. р1ап(апз 1а1егаНз) подо­швенные нервы. Ветвями внутреннего подошвенного нерва являются: 1) мышечные ветви, галл шизоПагез; 2) собственно подошвенный нерв пальцев, п. с%каНз р1ап(апз ргоргшз;

3) общие подошвенные нервы пальцев, пп. сЦ^какз р1ап(агез соттипез. Наружный подошвенный нерв делится на глубокую и поверхностную ветви.

На уровне голеностопного сустава большеберцовый нерв и его конечные ветви - внутренний и наружный подошвенные нервы (вместе с сосудами) - располагаются в жестком остео- фиброзном туннеле - тарзальном канале, образованном костно­суставной поверхностью и кольцевой связкой с сухожилиями ряда мышц. Указанная локализация является местом частого формирования компрессионно-ишемического синдрома.

Большеберцовый нерв отдает следующие ветви: 1) гагш шизси1агез; 2) п. си(апеиз зигае теШаИз (внутренний кожный нерв голени); 3) гапн са1сапе1 теШакз (внутренние пяточные ветви).

Внутренний кожный нерв голени отделяется от больше­берцового довольно высоко -в подколенной ямке -и развет­вляется в коже задней поверхности голени. В нижней трети голени он анастомозирует с наружным нервом голени (п. си1апеиз зигае ЫегаНз), ветвью малоберцового нерва, образуя икроножный нерв (п. зигаНз). Последний спускается вдоль латерального края пяточного сухожилия, огибает сзади наруж­ную лодыжку, отдавая наружные пяточные ветви (гали са1сапе1 ЫегаНз), иннервирующие кожу латеральной части пятки. Конечная ветвь икроножного нерва - наружный тыльный кожный нерв (п. си1апеиз ёогзаНз 1а1егаИз), который разветв­ляется в коже латеральной части стопы и V пальца.

Внутренние пяточные нервы отделяются от большеберцо­вого на уровне внутренней лодыжки и обеспечивают кожную иннервацию заднемедиальной части пятки и подошвы.

Мышцы, иннервируемые большеберцовым нервом:

1) т. 1псерз зигае, трехглавая мышца голени, которая состоит из двух мышц,- т. еаз1:госпетш5, икроножная мышца (сгибает голень и стопу); т. зо1еиз, камбаловидная мышца (сгибает стопу); 2) т. р1атапз, подошвенная мышца (сгибает стопу);

3) т. рорШеиз, подколенная мышца (сгибает голень и ротирует ее внутрь); 4) т. пЫаНз роз1епог, задняя большеберцовая мышца (приподнимает внутренний край стопы - супинирует стопу); 5) т. йехог (Н^кошт кт^из, длинный сгибатель пальцев (сгибает ногтевые фаланги II-V пальцев); 6) т. йехог Ьа11ис18 1оп&115, длинный сгибатель большого пальца (сгибает I палец).

Все эти мышцы иннервируются мышечными ветвями большеберцового нерва, которые отходят на голени.

Мышечные ветви внутреннего подошвенного нерва иннер­вируют следующие мышцы: 1) т. йехог (Ц^котт Ьгеу15, короткий сгибатель пальцев (сгибание средних фаланг И-V пальцев); 2) т. йехог Ьа11ис15 Ьге\15, короткий сгибатель большого пальца (сгибает I палец совместно с ветвью наружного подошвенного нерва); 3) т. аМисЮг Ьа11ис15, мышца, отводящая большой палец (отводит I палец, сгибает его в плюснефаланговом суставе). Кожные ветви внутреннего подо­швенного нерва разветвляются в коже медиальной и подо­швенной поверхностей большого пальца (собственно подошвен­ный нерв пальцев) и первых трех межпальцевых промежутков (общие подошвенные нервы пальцев).

Мышечные ветви и глубокая ветвь наружного подошвенного нерва обеспечивают иннервацию следующих мышц: 1) т. ^иа- (1га(из р1ап(ае, квадратная мышца подошвы (сгибает пальцы);

2) т. аМисЮг (Н^Ш ^и^т^, мышца, отводящая V палец (отводит и сгибает V палец); 3) т. а(1(1ис1ог Ьа11ис15, мышца, приводящая большой палец (приводит и сгибает I палец); 4) т. йехог

Ьге\15, короткий сгибатель V пальца (сгибает и отводит V палец); 5) т. орропепз И&И ^ит^^, мышца, противопоставляющая V палец (тянет V палец к середине подошвы и вниз); 6) тт. 1итЬпса1ез, червеобразные мышцы (сгибают основную и разгибают средние и ногтевые фаланги IV-V пальцев; обеспечивает эти функции II-III пальцев внутренний подошвенный нерв); 7) тт. т1егоззе1, межкостные мышцы - подошвенные и тыльные (сгибают основные и разгибают средние и ногтевые фаланги, отводят и приводят пальцы). Поверхностная ветвь наружного подошвенного нерва обеспечивает кожную иннервацию латеральной части стопы,

V и латеральной части IV пальца на подошвенной стороне (пп. сИрЫез р1ап1аге5 ргорги - концевые нервы поверхностной ветви).

Таким образом, моторная функция большеберцового нерва включает сгибание стопы (частично голени) и ее ротацию внутрь, сгибание пальцев, разгибание в межфаланговых суставах, сведение и разведение пальцев. Чувствительные волокна иннервируют кожу задней поверхности голени, наружный край стопы (совместно с малоберцовым нервом), подошву и подошвенную поверхность пальцев, тыльную поверхность концевых фаланг пальцев.

Поражение большеберцового нерва на раз­ных уровнях. Поражение большеберцового нерва на уровне подколенной ямки приводит к нарушению сгибания стопы и пальцев, ротации стопы внутрь, разведения и приведения пальцев, расстройству чувствительности на задней поверхности голени, подошве, подошвенной поверхности пальцев, тыльной поверхно­сти дистальных фаланг. Суставно-мышечное чувство обычно сохранено. Атрофируются мышцы голени (задняя группа) и стопы (углубленный свод стопы, западение межплюсневых промежутков). Стопа находится в положении разгибания, пальцы принимают «когтистое» положение, формируется пяточная стопа (рез сакапеиз).

Походка затруднена, при ходьбе пациенты становятся на пятку, не могут встать на носки. Утрачивается рефлекс с пяточного сухожилия и подошвенный рефлекс.

Повреждение большеберцового нерва часто влечет за собой развитие вазомоторных, секреторных, трофических расстройств. Частичное поражение большеберцового нерва, как и срединного и седалищного, часто сопровождается формированием каузал- гического синдрома.

При поражении большеберцового нерва ниже отхождения ветвей к икроножным мышцам и длинным сгибателям пальцев, внутреннего кожного нерва голени парализованными будут только мелкие мышцы стопы, расстройства чувствительности ограничиваются стопой.

Поражение нерва на уровне голеностопного сустава (син­дром тарзального канала) проявляется прежде всего болями, парестезиями, чувством онемения в подошвенной части стопы и пальцев. Обычно эти явления усиливаются во время ходьбы («перемежающаяся хромота»). Возможны снижение чувстви­тельности по подошвенной поверхности и парез мелких мышц стопы (с формированием «когтистой лапы»). Перкуссия и пальпация между пяточным сухожилием и внутренней лодыж­кой, пронация стопы провоцируют боли и парестезии в подошве. Компрессия нерва в плюсневом канале обычно опосредуется травмой голеностопного сустава, отеком, гемато­мой; встречается идиопатический тарзальный синдром.

Общие подошвенные пальцевые нервы проходят под глубокой поперечной плюсневой связкой, что может приводить к их компрессии при функциональной или органической деформации стопы (ношение тесной обуви на высоком каблуке, длительная работа на корточках) - развивается невропатия общих подошвен­ных пальцевых нервов (невралгия Мортона). Клинически заболевание проявляется жгучей приступообразной болью в области подошвенной поверхности плюсневых костей (на первых этапах -при ходьбе, позже боли возникают спонтанно, часто ночью). Возможна гипестезия в дистальных фалангах.

Для дифференциации поражения нерва и его ветвей от радикулярного синдрома анализируют вертеброгенные симп­томы, характер распространения болей, зоны расстройств чувствительности. Следует иметь в виду, что возможна одновременная компрессия корешка и нервного ствола, образуемого этим корешком (синдром двойного аксоплазма- тического сдавления).

Малоберцовый нерв, п. регопеиз. Общий малоберцовый нерв (п. регопеиз соштишз) проходит в латеральной части подко­ленной ямки по направлению к шейке малоберцовой кости. Здесь нерв плотно прилежит к кости, а над ним располагается фиброзная лента длинной малоберцовой мышцы. На этом уровне нерв легко подвергается компрессии. В подколенной ямке от ствола нерва отделяется наружный кожный нерв икроножной мышцы (п. сШапеиз зигае 1а1егаИз), иннервирую­щий кожу наружнозадней поверхности голени. В нижней трети голени он анастомозирует с кожным медиальным нервом голени (ветвь большеберцового нерва), образуя икроножный нерв.

Вблизи шейки малоберцовой кости общий малоберцовый нерв делится на две ветви: поверхностный (п. регопеиз

зирегйааНз) и глубокий (п. регопеиз ргоГипйиз) малоберцовые нервы.

Поверхностный малоберцовый нерв спускается вниз по передней поверхности голени, отдавая мышечные ветви к т. регопеиз кт^из и т. регопеиз ЬгеУ13. В средней трети голени нерв выходит под кожу и делится на конечные ветви - медиальный (п. си*апеиз ёогзаНз тесИаИз) и промежуточный (п. си(апеиз йогзаНз иПегтесИиз) тыльные кожные нервы. Две веточки (медиальная и латеральная) медиального нерва обеспечивают иннервацию кожи медиального края стопы и I пальца, тыльной поверхности обращенных друг к другу половин II-III пальцев. Промежуточный нерв иннервирует кожу голени и тыла стопы, а конечные веточки (медиальная и латеральная) - тыльные поверхности обращенных друг к другу половин III-IV и IV-V пальцев, анастомозируя с икроножным нервом.

Глубокий малоберцовый нерв прободает длинную малобер­цовую мышцу и переднюю межмышечную перегородку, проникая в переднюю область голени, спускается вниз, отдавая ветви к мышцам (т. йЫаНз ап1епог, т. ех1епзог (И^когит 1оп§из, т. ех1епзог Ьа11ис13 1оп§из, т. ех1епзог (Н^когит Ъге\тз, т. ех1епзог Ьа11ис1з Ъге\аз). При переходе на тыл стопы глубокий малоберцовый нерв располагается под связками разгибателей, вследствие чего он может быть сдавлен на этом уровне. На стопе нерв делится на две ветви: наружная иннервирует короткие разгибатели пальцев, а внутренняя - кожу обращен­ных друг к другу поверхностей I-II пальцев.

Мышцы, иннервируемые поверхностным малоберцовым нервом: 1) т. регопеиз 1оп^и$, длинная малоберцовая мышца;

2) т. регопеиз Ьгеу1з, короткая малоберцовая мышца. Обе мышцы поднимают наружный край стопы (ротируют стопу) и разгибают стопу.

Мышцы, иннервируемые глубоким малоберцовым нервом: 1) т. йЫаКз ап1епог, передняя большеберцовая мышца (раз­гибает стопу, частично супинирует ее); 2) т. ех*епзог (И^когит 1опеиз, длинный разгибатель пальцев (разгибает II-V пальцы, стопу, участвует в пронации стопы); 3) т. ех1епзог Ьа11ис1з кт^из, длинный разгибатель большого пальца (разгибает I палец и стопу, участвует в супинации стопы); 4) т. ех1епзог (И^котт Ьге\аз, короткий разгибатель пальцев (разгибает И-IV пальцы); 5) т. ех1епзог ЬаПиаз Ьге\аз, короткий разгибатель большого пальца.

Следовательно, двигательная функция общего малоберцового нерва включает разгибание стопы, разгибание пальцев, отведение стопы и приподнимание ее наружного края (пронация). Зоны чувствительной иннервации нерва - заднебоковая поверхность голени, тыльная поверхность стопы и пальцев (кроме дистальных фаланг), латеральный край стопы (совместно с большеберцовым). Суставно-мышечное чувство обычно не нарушено. Рефлекс с пяточного сухожилия сохраняется. Выраженные боли и значимые вегетативно-трофические расстройства не характерны.

Симптомы поражения малоберцового нерва на разных уровнях. При поражении общего малоберцо­вого нерва невозможны разгибание стопы и пальцев, отведение и ротация стопы. Стопа отвисает и повернута внутрь, пальцы согнуты в пястно-фаланговых суставах. Такая стопа называется рез е^и^по уагиз («конская стопа»). При ходьбе пациент высоко поднимает ногу, при опускании ее сначала пола касаются пальцы, затем -вся подошва («петушиная походка»). Опреде­ляется атрофия мышц по передненаружной поверхности голени. Расстройства чувствительности охватывают наружную поверх­ность голени и тыл стопы.

Обычно подобный синдром развивается при поражении на уровне подколенной ямки или у головки малоберцовой кости (верхний туннельный синдром малоберцового нерва). Это происходит, в частности, при травме голеностопного сустава с подворачиванием стопы внутрь (и ее сгибанием), при сдавлении гипсовой повязкой. Широко распространен вариант развития компрессионной невропатии малоберцового нерва при длитель­ном пребывании в определенном положении - на корточках, нога на ногу (посадка и сбор овощей, фруктов, ягод, циклевка паркета, укладка труб и асфальта, работа манекенщиц, швей и др.) - синдром Гийена -де Сеза - Блондена-Вальтера, впервые в отечественной литературе больные с этим синдромом описаны нами [Акимов ГА. и др., 1984].

КРЕСТЦОВОЕ СПЛЕТЕНИЕ

Крестцовое сплетение, plexus sacralis , самое значительное из всех сплетений, слагается из передних ветвей IV (нижней части) и V поясничного нерва и таких же ветвей четырех крестцовых нервов, выходящих из передних отверстий крестца. Близость многочисленных пучков сплетения к крестцовоподвздошному сочленению обусловливает различную локализацию и иррадиацию болей при заболеваниях этого сочленения. Нервы сплетения, соединяясь друг с другом, образуют (рис. 313) толстый ствол седалищного нерва, выходящий через foramen infrapiriforme из тазовой полости.

Ветви, отходящие от крестцового сплетения, можно разделить на короткие и длинные. Первые разветвляются в области тазового пояса, а вторые снабжают всю нижнюю конечность, за исключением той ее части, которая снабжена ветвями поясничного сплетения.

Короткие ветви (рис. 314).

1. Rami musculares для m. piriformis, m. obturatorius internus с mm. gemelli и quadratus femoris, для mm. levator ani et coccygeus.

2. N. gluteus superior выходит через foramen suprapiriforme из таза вместе с одноименной артерией и затем распространяется в m. gluteus medius, m. gluteus minimus et m. tensor fasciae latae.

3. N. gluteus inferior, выйдя через foramen infrapiriforme, снабжает своими ветвями m. gluteus maximus и капсулу тазобедренного сустава.

4. N. pudendus, выйдя через foramen infrapiriforme, уходит обратно в таз через foramen ischiadicum minus. Далее n. pudendus вместе с соименной артерией проходит по боковой стенке fossa ischiorectalis. В пределах последней от него отходят nn. rectales inferiores, которые снабжают наружный сфинктер, m. sphincter ani externus, и кожу в ближайшей окружности заднего прохода. На уровне седалищного бугра у заднего края diaphragma urogenitale n. pudendus делится на nn. perinei et п. dorsalis penis (clitoridis). Первые, идя кпереди, иннервируют m. ischiocavernosus, m. bulbospongiosus et m. transversus perinei superficialis, а также кожу промежности. Конечные ветви снабжают кожу задней стороны мошонки (nn. scrotales posteriores) и больших губ (nn. Iabiales posteriores). N. dorsalis penis (clitoridis) сопровождает в толще diaphragma urogenitale а. dorsalis penis, дает веточки к m. transversus perinei profundus и m. sphincter uretrae, проходит на спинку полового члена (или клитора), где распространяется в коже главным образом glans penis. В составе n. pudendus проходит большое число вегетативных волокон.

Длинные ветви.

1. N. cutaneus femoris posterior выходит из таза вместе с седалищным нервом, а затем спускается вниз под m. gluteus maximus на заднюю поверхность бедра. С медиальной своей стороны он дает веточки, идущие под кожу нижней части ягодицы (пn. сlunium inferiores) и к промежности (rami perineales). На бедре на поверхности задних мышц доходит книзу до подколенной ямки и дает многочисленные ветви, которые распространяются в коже задней стороны бедра и икроножной области.

2. N. ischiadicus, седалищный нерв, самый крупный из нервов всего тела, представляет непосредственное продолжение крестцового сплетения, содержащее волокна всех его корешков. Выйдя из тазовой полости через большое седалищное отверстие ниже m. piriformis, прикрывается m. gluteus maximus. Дальше книзу нерв выходит из-под нижнего края этой мышцы и спускается отвесно на задней стороне бедра под сгибателями голени. В верхней части подколенной ямки он обыкновенно делится на две свои главные ветви: медиальную, более толстую, п. tibialis, и латеральную, потоньше, п. peroneus (fibularis) communis. Довольно часто нерв бывает разделен на два отдельных ствола уже на всем протяжении заднего отдела бедра.

Ветви седалищного нерва .

1. Rami musculares к задним мышцам бедра: m. semitendinosus, m. semimembranosus и к длинной головке m. biceps femoris, а также к задней части m. adductor magnus. Короткая головка m. biceps получает веточку от малоберцового нерва. Отсюда же отходит веточка к коленному суставу.

2. N. tibialis, большеберцовый нерв, идет прямо вниз посередине подколенной ямки по тракту подколенных сосудов, затем входит в canalis cruropopliteus и, сопровождая в нем а. и vv. tibiales posteriores, доходит до медиальной лодыжки. Позади последней n. tibialis разделяется на свои конечные ветви, tin. plantares lateralis et medialis, проходящие в одноименных бороздках подошвы. В подколенной ямке от n. tibialis отходят rami musculares к m. gastrocnemius, m. plantaris, m. soleus et m. popliteus, а также несколько веточек к коленному суставу. Кроме того, в подколенной ямке большеберцовый нерв отдает длинную кожную ветвь, п. cutaneus surae medialis, которая идет вниз вместе с v. saphena parva и иннервирует кожу заднемедиальной поверхности голени. На голени n. tibialis дает п. interosseus cruris, который иннервирует все три глубокие мышцы: m. tibialis posterior, m. flexor hallucis longus u m. flexor digitorum longus, заднюю сторону голеностопного сустава и дает позади медиальной лодыжки кожные ветви к коже пятки и медиального края стопы (рис. 315).

N. plantaris medialis вместе с одноименной артерией проходит в sulcus plantaris medialis вдоль медиального края m. flexor digitorum brev is и снабжает эту мышц и мышцы медиальной группы, за исключением m. adductor hallucis и латеральной головки m. flexor hallucis brevis. Затем нерв в конце концов распадается на семь nn. digitales plantares proprii, из которых один идет к медиальному краю большого пальца и попутно снабжает также первую и вторую mm. lumbricales, а остальные шесть иннервируют кожу обращенных друг к другу сторон пальцев, начиная с латеральной стороны большого и кончая медиальным краем IV (рис. 316).

N. plantaris lateralis идет по ходу одноименной артерии в sulcus plantaris lateralis. Он снабжает посредством rami musculares все три мышцы латеральной группы подошвы и m. quadratus plantae и делится на две ветви - глубокую и поверхностную. Первая, ramus profundus, идет вместе с подошвенной артериальной дугой и снабжает третью и четвертую mm. lumbricales и все mm. interossei, а также m. adductor hallucis и латеральную головку m. flexor hallucis brevis. Поверхностная ветвь, ramus superficialis, дает ветви к коже подошвы и разделяется на три nn. digitales plantares proprii, идущие к обеим сторонам V пальца и к обращенной к последнему стороне IV пальца. В общем распределение nn. plantares medialis et lateralis соответствует ходу n. ulnaris et n. mediarius на кисти.

3. N. peroneus (fibularis) communis, общий малоберцовый нерв, идет латерально от n. tibialis к головке малоберцовой кости, где он прободает начало m. peroneus longus и делится на поверхностную и глубокую ветви. На своем пути п. peroneus communis дает n. cutaneus surae lateralis, иннервирующий кожу латеральной стороны голени. Ниже середины последней n. cutaneus surae lateralis соединяется с n. cutaneus surae medialis, образуя n. suralis, который огибает сзади латеральную лодыжку, давая ветви к коже пятки (rami calcanei laterales), а затем идет под названием n. cutaneus (pedis) dorsalis lateralis по латеральному краю тыла стопы, снабжая кожу этого края и боковую сторону мизинца.

Поверхностная ветвь малоберцового нерва, п. peroneus (fibularis) superficialis, спускается между mm. peronei в canalis musculoperoneus superior, отдавая к ним мышечные ветви. На границе средней и нижней трети голени он в качестве уже только кожного нерва прободает фасцию и спускается на середину тыла стопы, разделяясь на две ветви. Одна из них, n. cutaneus (pedis) dorsalis medialis, снабжает медиальную сторону большого пальца и обращенные друг к другу края II и III пальцев (nervi digitals dorsales). Другая ветвь, n. cutaneus (pedis) dorsalis intermedins, делится на nn. digitals dorsales pedis, снабжающие обращенные друг к другу стороны тыльной поверхности II-V пальцев (см. рис. 315).

Глубокая ветвь малоберцового нерва, n. peroneus (fibularis) profdndus, проходит в сопровождении a. tibialis anterior, отпуская ветви к m. tibialis anterior, m. extensor digitorum longus и m. extensor hallucis longus, а также ramus articularis, к голеностопному суставу. N. peroneus profundus вместе с сопровождающей его артерией выходит на тыл стопы, иннервирует короткий разгибатель пальцев и затем, разделившись на два nn. digitа1еs dorsales, снабжает кожу обращенных друг к другу поверхностей I и II пальцев.

В составе крестцового сплетения, относящегося к анимальной нервной системе, проходят преганглионарные, парасимпатические волокна, начинающиеся в боковых рогах II-IV крестцовых сегментов спинного мозга. Эти волокна в виде nervi splanchnici pelvini направляются к нервным сплетениям таза, иннервирующим тазовые внутренности: мочевой пузырь, сигмовидную и прямую кишку и внутренние половые органы.

Крестцовое сплетение (plexus sacralis) образовано частью передней ветви четвертого и пятого поясничных (LIV-LV) и первого-третьего крестцовых (SI-SIII) спинномозговых нервов. Сплетение находится в полости малого таза, непосредственно на фасции, покрывающей переднюю поверхность грушевидной мышцы. Основание сплетения соответствует линии, соединяющей тазовые крестцовые отверстия. Ветви крестцового сплетения направляются к большому седалищному отверстию. Различают короткие и длинные ветви крестцового сплетения. Короткие ветви заканчиваются в области тазового пояса. Длинные ветви идут к мышцам, суставам, костям и коже свободной части нижней конечности.

Короткие ветви. К коротким ветвям крестцового сплетения относят внутренний запирательный нерв (из LIV-SII), грушевидный нерв (из SI-SII), нерв квадратной мышцы бедра (из LIV- SII, идущие к одноименным мышцам, а также верхний и нижний ягодичные и половой нервы.

Верхний ягодичный нерв (n. gluteus superior) образован волокнами передних ветвей четвертого и пятого поясничных (LIV-LV) и первого крестцового (SI) спинномозговых нервов. Вместе с одноименной артерией нерв покидает полость таза через надгрушевидное отверстие. Верхняя ветвь этого нерва идет вперед к малой ягодичной мышце и иннервирует ее. Нижняя ветвь верхнего ягодичного нерва проходит между малой и средней ягодичными мышцами, иннервирует их, а также отдает ветвь к мышце, напрягающей широкую фасцию бедра.

Нижний ягодичный нерв (n. gluteus inferior) состоит из волокон передних ветвей пятого поясничного (LV) и первого-второго крестцовых (SI-SII) спинномозговых нервов. Из полости малого таза нерв выходит через подгрушевидное отверстие вместе с одноименной артерией. Веерообразно расходящимися короткими ветвями нерв входит в большую ягодичную мышцу, иннервирует ее, а также отдает ветви к капсуле тазобедренного сустава.

Половой нерв (n. pudendus) формируется передними ветвями SIII-SIV, частично SII спинномозговых корешков. Он располагается ниже крестцового сплетения на передней поверхности крестца у нижнего края грушевидной мышцы. От этого нерва отходят двигательные волокна к мышце, поднимающей задний проход, и к копчиковой мышце. Наиболее крупной ветвью срамного сплетения является одноименный нерв - n. pudendus. Этот нерв выходит из полости таза под грушевидной мышцей, огибает седалищный бугор и через малое седалищное отверстие проходит на латеральную стенку седалищно-прямокишечной ямки. Здесь он разделяется на ветви:

1. нижние прямокишечные нервы (проходят к мышце, сжимающей заднепроходное отверстие, и к коже передней части заднего прохода);
2. нерв промежности проходит к поверхностной поперечной мышце промежности, луковично-пещеристой мышце, а также к коже задней стороны мошонки или больших половых губ.

От полового нерва отходит и тыльный нерв полового члена/клитора - n. dorsalis penis (clitoridis). Его ветви снабжают глубокую поперечную мышцу промежности и сжимающую первоначальную часть мочеиспускательного канала, а также кожу полового члена/клитора и мочеиспускательный канал.

В седалищно-прямокишечной ямке половой нерв отдает нижние прямокишечные и промежностные нервы. Нижние прямокишечные нервы (nn. rectales inferiores) проникают в седалищно-прямокишечную ямку, иннервируют наружный сфинктер заднего прохода и кожу анальной области. Промежностные нервы (nn. perineales) иннервируют мышцы и кожу промежности мошонки у мужчин и большой половой губы у женщин. Конечной ветвью полового нерва является дорсальный нерв полового члена или клитора (n. dorsalis penis, s. clitoridis). Этот нерв проходит через мочеполовую диафрагму рядом с одноименной артерией на тыльной поверхности полового члена (клитора), отдает ветви к пещеристым телам, головке полового члена (клитора), коже полового члена у мужчин, большой и малой половых губ у женщин, а также ветви к глубокой поперечной мышце промежности и сфинктеру уретры.

Длинные ветви крестцового сплетения. К длинным ветвям крестцового сплетения относятся задний кожный нерв бедра и седалищный нерв.

Задний кожный нерв бедра (n. cutaneus femoris posterior) образован волокнами передних ветвей первого-третьего крестцовых спинномозговых нервов (SI-SIII). Выходит нерв из полости малого таза через подгрушевидное отверстие и спускается вниз рядом с седалищным нервом. Далее задний кожный нерв бедра идет вниз в борозде между полусухожильной и двуглавой мышцами бедра. Его ветви проходят сквозь широкую фасцию бедра, разветвляются в коже заднемедиальной поверхности бедра вплоть до подколенной ямки и верхней части голени. Возле нижнего края большой ягодичной мышцы от заднего кожного нерва бедра отходят нижние нервы ягодиц (nn. clunium inferiores) и промежностные ветви (rr. perineales) к коже промежности. Нижние нервы ягодиц иннервируют кожу нижней части ягодичной области.

Седалищный нерв (n. ischiadicus) является самым крупным нервом тела человека. Он образован волокнами передних ветвей четвертого и пятого поясничных (LIV-LV), первого и второго крестцовых (SI-II) спинномозговых нервов. Выходит нерв из полости таза через подгрушевидное отверстие вместе с нижним ягодичным и половым нервами, одноименными артериями и задним кожным нервом бедра. Седалищный нерв далее идет примерно посередине между седалищным бугром и большим вертелом бедренной кости по задней поверхности близнецовых мышц, внутренней запирательной и квадратной мышц бедра. Под нижним краем большой ягодичной мышцы седалищный нерв проходит по задней поверхности большой приводящей мышцы и кпереди от длинной головки двуглавой мышцы бедра. На уровне верхнего угла подколенной ямки, а иногда выше он разделяется на большеберцовый и общий малоберцовый нервы.

В области таза и на бедре от седалищного нерва отходят мышечные ветви к внутренней запирательной, близнецовым мышцам, к квадратной мышце бедра, полусухожильной и полуперепончатой мышцам, к длинной головке двуглавой мышцы бедра и задней части большой приводящей мышцы.

Большеберцовый нерв (n. tibialis) значительно толще общего малоберцового нерва. Он спускается вертикально в подколенной ямке, проходит между головками икроножной мышцы, кзади и чуть латеральнее подколенных артерии и вены. Вместе с задней большеберцовой артерией нерв направляется под камбаловидную мышцу в голено-подколенный канал. На голени большеберцовый нерв располагается между длинной мышцей, сгибающей большой палец стопы, латерально и длинной мышцей, сгибающей пальцы, медиально. В нижних отделах голено-подколенного канала большеберцовый нерв проходит более поверхностно. В борозде на заднем крае медиальной лодыжки большеберцовый нерв делится на свои конечные ветви - медиальный и латеральный подошвенные нервы.

Большеберцовый нерв на своем протяжении дает многочисленные мышечные ветви к трехглавой мышце голени, длинным сгибателям пальцев и большого пальца стопы, к подошвенной и подколенной мышцам. Чувствительные ветви большеберцового нерва иннервируют капсулу коленного сустава, межкостную мембрану голени, капсулу голеностопного сустава, кости голени. Наиболее крупной чувствительной ветвью большеберцового нерва является медиальный кожный нерв икры (n. cutaneus surae medialis). Он отходит от большеберцового нерва на уровне подколенной ямки, затем в виде длинной и тонкой ветви проходит вначале под фасцией голени, между головками икроножной мышцы. На уровне начала дистального сухожилия икроножной мышцы этот нерв прободает фасцию и выходит под кожу и соединяется с латеральным кожным нервом икры (из общего малоберцового нерва). При слиянии этих двух нервов образуется икроножный нерв (n. suralis), который проходит вначале позади латеральной лодыжки, затем по латеральному краю стопы под названием латеральный тыльный кожный нерв (n. cutaneus dorsalis lateralis). Этот нерв иннервирует кожу соседних с нервом областей, а возле пяточной кости отдает кожные латеральные пяточные ветви (rr. calcanei laterales).

Медиальный подошвенный нерв (n. plantaris medialis), являющийся одной из конечных ветвей большеберцового нерва, на стопе идет вдоль медиального края сухожилия короткого сгибателя пальцев в медиальной подошвенной борозде, рядом с медиальной подошвенной артерией. На стопе нерв отдает мышечные ветви к коротким сгибателям пальцев и большого пальца стопы, к мышце, отводящей большой палец, а также к двум медиальным червеобразным мышцам. На уровне основания плюсневых костей медиальный подошвенный нерв отдает первый собственный подошвенный пальцевой нерв (n. digitalis plantaris proprius) к коже медиального края стопы и большого пальца, а также три общих подошвенных пальцевых нерва (nn. digitales plantares communes). Эти пальцевые нервы проходят под подошвенным апоневрозом вместе с подошвенными плюсневыми артериями. Каждый общий подошвенный пальцевой нерв на уровне плюснефаланговых суставов делится на два собственных подошвенных пальцевых нерва (nn. digitales plantares proprii), которые иннервируют кожу обращенных друг к другу I-IV пальцев.

Латеральный подошвенный нерв (n. plantaris lateralis) более тонкий, чем медиальный. Располагается в латеральной подошвенной борозде между квадратной мышцей подошвы и коротким сгибателем пальцев. В проксимальной части четвертого межплюсневого промежутка латеральный подошвенный нерв делится на глубокую и поверхностную ветви. Глубокая ветвь (r. profundus) отдает ветви к квадратной мышце подошвы, мышце, отводящей мизинец, к короткому сгибателю мизинца, к 3-й и 4-й червеобразным мышцам, к межкостным мышцам; к мышце, приводящей большой палец стопы, и к латеральной части короткого сгибателя большого пальца стопы. Поверхностная ветвь (r. superficialis) латерального подошвенного нерва отдает кожные ветви к латеральной стороне мизинца и обращенным друг к другу сторонам IV и V пальцев (общий подошвенный пальцевой нерв, n. digitalis plantaris communis), разделяющийся на два собственных подошвенных пальцевых нерва (nn. digitales plantares proprii).

Общий малоберцовый нерв (n. fibularis communis) является второй крупной ветвью седалищного нерва, направляется косо вниз и латерально. Нерв занимает латеральную часть подколенной ямки, отдавая ветви к коленному и межберцовому суставам, к короткой головке двуглавой мышцы бедра. На уровне подколенной ямки от общего малоберцового нерва отходит латеральный кожный нерв икры (n. cutaneus siirae lateralis), который отдает кожные ветви к латеральной стороне голени, а на уровне середины задней стороны голени прободает фасцию, выходит под кожу и соединяется с медиальным кожным нервом икры (образует икроножный нерв).

Общий малоберцовый нерв возле латерального угла подколенной ямки огибает с латеральной стороны шейку малоберцовой кости. Затем нерв прободает начальную часть длинной малоберцовой мышцы и делится на поверхностный и глубокий малоберцовые нервы.

Поверхностный малоберцовый нерв (n. fibularis superficialis, s. peroneus superficialis) идет вниз и латерально в верхнем мышечно-малоберцовом канале, иннервирует короткую и длинную малоберцовые мышцы. На границе средней и нижней третей голени нерв выходит из верхнего мышечно-малоберцового канала, прободает фасцию голени, идет вниз и медиально в сторону тыла стопы. В верхнелатеральной области стопы (или чуть выше) делится на медиальный и промежуточный тыльные кожные нервы. Медиальный тыльный кожный нерв (n. cutaneus dorsalis medialis) иннервирует кожу тыла стопы возле ее медиального края и кожу тыла обращенных друг к другу II и III пальцев. Промежуточный тыльный кожный нерв (n. cutdneus dorsalis intermedius) иннервирует кожу верхнелатеральной поверхности тыла, а также обращенных друг к другу сторон III, IV и V пальцев (тыльные пальцевые нервы стопы, nn. digitales dorsales pedis).

Глубокий малоберцовый нерв (n. fibularis profundus, s. peroneus profundus) от места начала идет в медиальном направлении, проходит через отверстие в передней межмышечной перегородке голени. Далее нерв идет в толще длинной мышцы, разгибающей пальцы. Вместе с передними большеберцовыми артерией и венами нерв спускается по передней поверхности межкостной мембраны голени. На некотором протяжении сосудисто-нервный пучок проходит между передней большеберцовой мышцей медиально и длинной мышцей, разгибающей пальцы, латерально. Далее глубокий малоберцовый нерв идет вниз рядом с сухожилием длинного разгибателя большого пальца (стопы). На тыле стопы нерв проходит под коротким разгибателем большого пальца стопы, затем в первой межплюсневой борозде. На уровне дистальной части первого межплюсневого промежутка глубокий малоберцовый нерв делится на две конечные ветви - тыльные пальцевые нервы (nn. digitales dorsales), иннервирующие кожу обращенных друг к другу сторон I и II пальцев стопы.

На голени глубокий малоберцовый нерв отдает ветви к передней большеберцовой мышце, длинному разгибателю пальцев (стопы), а также к длинному разгибателю большого пальца стопы. На тыле стопы глубокий малоберцовый нерв иннервирует короткий разгибатель пальцев и короткий разгибатель большого пальца стопы. Отдает чувствительные ветви к голеностопному суставу, к суставам и костям стопы.

Крестцовое сплетение, plexus sacralis , образовано передними ветвями V поясничного (Lv), верхних четырех крестцовых (Si-Siv) и части передней ветви IV поясничного (Lfv ) спинно­мозговых нервов. Передняя ветвь V поясничного спинномозго­вого нерва, а также присоединяющаяся к нему часть передней ветви IV поясничного нерва образует пояснйчно-крестцовый ствол, truncus lumbosacralis . Он спускается в полость малого таза и на передней поверхности грушевидной мышцы соединя­ется с передними ветвями I, II, III и IV крестцовых спинномоз­говых нервов. В целом крестцовое сплетение по форме напоми­нает треугольник, основание которого находится у тазовых крест­цовых отверстий, а вершина - у нижнего края большого седа­лищного отверстия, через которое из полости таза выходят наи­более крупные ветви этого сплетения. Крестцовое сплетение на­ходится между двумя соединительнотканными пластинками. Сза­ди от сплетения лежит фасция грушевидной мышцы, а впереди - верхняя тазовая фасция.

Ветви крестцового сплетения делятся на короткие и длин­ные. Короткие ветви заканчиваются в области тазового пояса, длинные ветви направляются к мышцам, суставам, коже свобод­ной части конечности (рис. 190).

Короткие ветви крестцового сплетения. К коротким ветвям крестцового сплетения относятся внутренний запирательный и грушевидный нервы, нерв квадратной мышцы бедра, верхний и нижний ягодичные нервы, а также половой нерв.

Первые три нерва:

1. N. {musculi obturatdrii interni] obtura-torius internus (Liv-Si);

2. N. piriformis (Si-Sn);

3. N . musculi quadrdti femoris (Li-Siv), направляются к од­ноименным мышцам через подгрушевидное отверстие.

4Верхний ягодичный нерв, п. gluteus superior (Liv-Lv, Si), выходит из полости таза через надгрушевидное отверстие вместе с верхней ягодичной артерией и рядом с одно­именной веной в ягодичную область, где проходит между малой и средней ягодичными мышцами (рис. 191). Иннервирует сред­нюю и малую ягодичные мышцы, а также мышцу, напрягающую широкую фасцию бедра.

5Нижний ягодичный нерв, п. gluteus inferior (Lv, Si-Sn), является наиболее длинным нервом среди коротких ветвей крестцового сплетения. Из полости таза этот нерв выходит через подгрушевидное отверстие вместе с одноименной артерией и рядом с веной, седалищным нервом, задним кожным нервом бедра, половым нервом. Ветви нижнего ягодичного нерва на­правляются к большой ягодичной мышце.

6. Половой нерв, п. pudendus (Si-Siv), покидает по­лость таза через подгрушевидное отверстие, огибает сзади седа­лищную ость и через малое седалищное отверстие входит в се-далищно-прямокишечную ямку. В седалищно-прямокишечной ямке этот нерв ложится на латеральную ее стенку, идет вперед в толще фасции, покрывающей внутреннюю запирательную мыш­цу, и делится на конечные ветви.

В седалищно-прямокишечной ямке от полового нерва отходят: нижние прямокишечные нервы, пп. reddles inferiores , направ­ляющиеся к наружному сфинктеру заднего прохода и к коже в области заднего прохода; промежностные нервы, nn . perineales , которые иннервируют mm. ischiocavernosus, bulbospongiosus, transversi perinei (superficialis et profundus), кожу промежно­сти, а также кожу задней поверхности мошонки у мужчин - задние мошоночные нервы, nn . scrotdles posteriores , или больших половых губ - задние губные нервы, nn . labiates posteriores , у женщин. Конечная ветвь полового нерва - дорсальный нерв полового члена (клитора), п. dorsalis penis (clitoridis ) , вместе с дорсальной артерией полового члена (клитора) проходит через мочеполовую диафрагму и следует к половому члену (клитору). Этот нерв отдает ветви к пещеристым телам, головке полового члена (клитора), коже полового члена у мужчин, большим и малым половым губам у женщин, а также ветви к глубокой попе­речной мышце промежности и сфинктеру уретры.

Длинные ветви крестцового сплетения. К длинным ветвям крестцового сплетения относятся задний кожный нерв бедра и седалищный нерв.

1 Задний кожный нерв бедра, п. cutaneus femoris posterior (Si-Sin), является чувствительной ветвью крестцового сплетения. Выйдя из полости таза через подгрушевидное отвер­стие, нерв направляется вниз и выходит из-под нижнего края большой ягодичной мышцы примерно на середине расстояния между большим вертелом и седалищным бугром. На бедре нерв располагается под широкой фасцией, в борозде между полусухо­жильной и двуглавой мышцами бедра. Его ветви прободают фас­цию и разветвляются в коже заднемедиальной поверхности бед­ра вплоть до подколенной ямки.

У нижнего края большой ягодичной мышцы от заднего кож­ного нерва бедра отходят нижние нервы ягодиц, пп. [гг.] clunium inferiores , которые огибают край этой мышцы и иннервируют кожу ягодичной области. Промежностные ветви, rr . perineales , направляются к коже промежности.

2 Седалищный нерв, п. ischiadicus (Liv - Lv), (Si-Sin), является самым крупным нервом тела человека. В его формировании принимают участие передние ветви крестцовых и двух нижних поясничных нервов, которые как бы продолжаются в седалищный нерв. В ягодичную область из полости таза седа­лищный нерв выходит через подгрушевидное отверстие. Далее он направляется вниз вначале под большую ягодичную мышцу, за­тем между большой приводящей мышцей и длинной головкой двуглавой мышцы бедра. В нижней части бедра седалищный нерв делится на две ветви: лежащую медиально более крупную ветвь - большеберцовый нерв, п. tibialis , и более тонкую лате­ральную ветвь - общий малоберцовый нерв, п. peroneus [ fibu - Idris ] communis (рис. 192). Нередко деление седалищного нерва на две конечные ветви происходит в верхней трети бедра или даже непосредственно у крестцового сплетения, а иногда в под­коленной ямке.

В области таза и на бедре от седалищного нерва отходят мышечные ветви к внутренней запирательной и близнецовым мышцам, к квадратной мышце бедра, полусухожильной и полу­перепончатой мышцам, длинной головке двуглавой мышцы бедра и задней части большой приводящей мышцы.