Каква е предната коремна стена. Предна коремна стена
КОРЕМНА СТЕНА- кожно-мускулно-апоневротична формация, ограничаваща коремната кухина отпред, отзад и отстрани.
Ембриология
Мускулната основа на задната и предно-страничната част на B. s. се състои от два симетрични мускулни рудимента (миотоми), които се развиват и растат отпред и, сливайки се по средната линия, образуват коремната кухина. В процеса на ембрионално развитие чревните бримки ще стоят отпред над нивото на миотомите (физиол, евентерация), но в процеса на сливане на миотомите по средната линия те постепенно навлизат в коремната кухина.
Анатомия
Б. с. ограничена отгоре от ребрените дъги, отдолу от срамните кости, ингвиналните връзки (lig. Inguinale) и илиачните гребени, отзад от страничните повърхности на гръбначния стълб.
Ориз. 1. Разделяне на коремната стена на зони. I - епигастриум: 1 и 3-regio hypochondraca dext, et sin., 2 - regio epigastrica propria; II - мезогастриум: 4 и 6 - regio lateralis dext, et sin., 5 - regio umbilicalis; III - хипогастриум: 7 и 9 - regio inguinalis dext, et sin., 8 - regio pubica.
Предна B. s. е разделен на три части: горната е епигастралната област, епигастриума (epigastrium), средната е мезогастралната област, стомаха (mesogastrium) и долната е хипогастралната област, хипогастриума (hypogastrium) (фиг. 1).
В горната част на епигастричния регион мечовидният процес (processus xiphoideus) ще стои индивидуално с различна дължина, под края на който има леко прибиране, наречено епигастрална ямка (fossa epigastrica); отдолу тази област е ограничена от мезогастралната напречна линия, свързваща хрущялите на X ребрата. Мезогастралната област е ограничена от хипогастралната област чрез линия, свързваща горните предни илиачни шипове (spinae iliacae ant. sup.). Хипогастралната област е ограничена отдолу от бедрената дъга, която съответства на посоката на ингвиналния лигамент (lig. inguinale) и горната част на пубисната симфиза (symphysis pubica). Всеки от трите отдела на предната B. s. той е подразделен на три области от две парастернални линии, разширени надолу към външните участъци на пубисната симфиза. Епигастралната област е разделена на десния и левия хипохондриален регион (regiones hypochondriacae), разположени симетрично под крайбрежните арки, и самата епигастрална област, в горната част има епигастрална ямка. Мезогастралната област се подразделя на симетрични странични области на корема (regiones laterales) и централната част - пъпната област (regio umbilicalis), хипогастралната област - на симетрични ингвинални области (regiones inguinales) и срамната област (regio pubica) - в центъра, (фиг. 1) .
В ингвиналната област има ингвинален канал (виж) и ингвинална празнина; последният е ограничен от долните ръбове на вътрешните наклонени и напречни коремни мускули (mm. obliquus internus abdominis et transversus abdominis), отвътре - от външния ръб на правия коремен мускул (m. rectus abdominis), отдолу - ингвинален лигамент (lig. inguinale) - вижте Ингвинална област.
През ингвиналния канал при мъжете преминава семенната връв (funiculus spermaticus), а при жените - кръглата маточна връзка (lig. teres uteri).
Всички предни B. s. инервирани от 6 чифта на последните интеркостални нерви (от VII до XII) и от илиохипогастрични и илиоингвинални нерви (nn. Iliohypogastricus et ilioinguinalis), епигастрална област - от VII, VIII, IX гръдни сегменти, мезогастрална област - от IX , X, XI, хипогастрална област - от XI, XII; освен това тук преминават илиачно-хипогастричният и илиачно-ингвиналният нерв. Предно-латерален отдел B. s. има следните слоеве:
2. Подкожна мастна тъкан заедно с повърхностни кръвоносни и лимфни съдове и повърхностна фасция (fascia superficialis), разположени в нейната дебелина, ръбове в долната част на предната част на B. страница. има два листа - повърхностен, преминаващ към бедрото, и дълбок, прикрепен по линията на ингвиналния лигамент.
3. Собствена фасция, покриваща външните наклонени мускули на корема (mm. obliqui externi abdominis).
4. Външни коси коремни мускули; мускулните влакна имат посока отгоре надолу и медиално; мускулът започва на страничната повърхност на гръдния кош с 8 зъба от долните ребра, задните снопове са прикрепени към външната устна на илиачния гребен (labium externum cristae iliacae), а останалите влакна преминават в широк сухожилен участък.
5. Вътрешни коси мускули на корема (mm. obliqui interni abdominis), покрити със собствена фасция; мускулните влакна имат посока отдолу навън нагоре и медиално, тоест перпендикулярно на мускулните влакна на предишния мускул. Мускулът произхожда зад гръдно-лумбалната фасция (fascia thoracolumbalis), междинната линия на илиачния гребен (linea intermedia cristae iliacae) и от страничните две трети на ингвиналния лигамент. Задните снопове, издигащи се нагоре, са прикрепени към долния ръб на XII, XI и X ребрата. Останалите влакна вървят косо и напречно, а долните частично в посока надолу и са част от мускула, който повдига тестиса (m. cremaster). Границата на прехода на мускулните снопове към апоневрозата върви по леко изпъкнала външна линия, започвайки отгоре в хрущяла на X реброто и слизайки до срамната туберкула (tuberculum pubicum).
6. Напречните коремни мускули (mm. Transversi abdominis), покрити със собствена фасция, започват от вътрешната повърхност на 6-те долни ребра, редуващи се със зъбите на диафрагмата, от дълбокия лист на лумбално-гръдната фасция, от вътрешната устна на илиачния гребен и външните две трети от ингвиналния лигамент. Мускулните влакна преминават напречно, предно и медиално, преминавайки в широка апоневроза. 7. Напречна фасция (fascia transversalis). 8. Париетален перитонеум (peritoneum parietale).
Ориз. 2. Структурата на вагината на ректус абдоминис мускул (напречно сечение): А - горни две трети; B - долна трета; 1 - апоневроза m. obliqui int. корема; 2 - апоневроза в. obliqui ext. корема; 3 - м. напречен корем; 4 - м. obliquus int. корема; 5 - м. obliquus ext. корема; 6 - апоневроза m. transversi abdominis; 7 - фасция transversalis; 8 - подсерозно тяло; 9 - перитонеума; 10 - м. прав коремен мускул.
Ориз. 3. Коремни мускули: 1 - вагина m. recti abd.; 2-м. прав корем; 3-intersectio tendinea; 4 - м. obliquus int. абд.; 5 - м. obliquus ext. абд.; 6 - м. пирамидална кост; 7 - фасция transversalis; 8 - linea arcuata; 9 - linea semilunaris; 10 - м. transversus abd.; 11 - linea alba abd.
Значителна част от предната Б. с. образуван от правите коремни мускули (mm. recti abdominis), които се движат в надлъжна посока, започвайки от предната повърхност на V, VI и VII реберни хрущяли и мечовидния процес на гръдната кост, от всяка страна мускулите са разположени симетрично , сближаващи се надолу и са прикрепени към срамните кости между симфизата и пубисния туберкул от всяка страна. Сноповете влакна се простират до предната страна на пубисната симфиза, укрепвайки последната и се пресичат със същите снопове от другата страна. Под предната стена на обвивката на правия мускул над симфизата има малка двойка пирамидален мускул с триъгълна форма (m. Pyramidalis). Започва от горната част на симфизата и е прикрепена към бялата линия на корема (linea alba), to-ruyu и се простира по време на нейното свиване. Сухожилните разтягания на вътрешния наклонен мускул на корема в горните две трети близо до външните ръбове на ректус мускулите са разделени от всяка страна на две сухожилни плочи, които образуват предната и задната стена на обвивката на ректуса на корема мускули (фиг. 2) и продължава от двете страни в бялата линия на корема . В долната трета на предната B. s. разтягането на сухожилията на вътрешния наклонен мускул на корема преминава изцяло от всяка страна пред ректус мускулите, участвайки в образуването на долната част на бялата линия на корема. Напречният коремен мускул (m. transversus abdominis) преминава от всяка страна в своите сухожилни разширения по изпъкнала навън полулунна линия - linea semilunaris (Spigelii). Разтягане на сухожилията на тези мускули в горните две трети на предната B. s. изцяло отиват за образуването на задните стени на обвивките на правите мускули и бялата линия на корема, а в долната трета - за образуването на предните стени на обвивките на правите мускули на корема и бялото линия. В долната трета на предната B. s. правите мускули нямат задна стена на сухожилната обвивка. Правите коремни мускули имат три, а понякога и повече сухожилни моста (intersectiones tendineae), които вървят в хоризонтална посока, разделяйки сегментите на правите коремни мускули (фиг. 3). Горният мост е разположен на нивото на VIII ребрен хрущял, средният е между това ребро и пъпа, а долният е на нивото на пъпа. Ако има четвърти, слабо развит джъмпер, тогава той се намира под нивото на пъпа. В рамките на тези сухожилни мостове, предните стени на обвивката на правите мускули прилепват плътно към тях навсякъде. Преплитането на сухожилните влакна на апоневрозите на широките коремни мускули образува бяла линия на корема, простираща се от мечовидния процес на гръдната кост до пубисната симфиза (виж фиг. Бяла линия на корема). От долната част на бялата линия и от повърхностната фасция има лигамент, който окачва пениса или клитора (lig. suspensorium penis s. clitoridis).
Ориз. 4. Задната повърхност на предната коремна стена: 1 -peritoneum parietale; 2 - plica umbilicalis media; 3 - plica umbilicalis mediana; 4-ductus deferens et a. тестикуларис; 5-а. et v. iliaca ext.; 6 - вътрешен отвор на феморалния канал (място на излизане на феморалната херния); 7 - вътрешен отвор на обтураторния канал (мястото, където излиза обтураторната херния); 8-fossa supravesicalis; 9 - vesica urinaria; 10 - fossa inguinalis medialis; 11-а. obturatoria et n. обтураторен; 12-lig. лакунарен; 13 - vasa epigastrica infer.; 14-lig. ингвинална; 15-ямка ингвинална лат.; 16-plica umbilicalis lat.
По-дълбоките слоеве в средната линия над пъпа са напречната фасция на корема, след това преперитонеалната тъкан и перитонеума. Правите коремни мускули са прикрепени към предно-горната повърхност на пубисната симфиза. Мускулно-апоневротичният комплекс, който образува предната коремна стена, е функционално единна формация, наречена коремна преса, която играе важна роля в дишането, регулирането на вътреабдоминалното налягане и поддържането на нормална статика на тялото. Напречната фасция (fascia transversalis) е прикрепена към задната повърхност на пубисната симфиза. Между тези два слоя над симфизата има мастна тъкан, от средната част на разреза между вътрешните ръбове на ректусните мускули се издига лента от влакна. Париетален перитонеум в този отдел от предната B. s. преминава към горно-задната част на пикочния мехур, ограничавайки тук по-дълбокото ретропубисно пространство (spatium retropubicum), изпълнено с мастна тъкан и ограничено отпред от напречната фасция, а отдолу от пикочния мехур. На задната повърхност на долната част на предната B. с. има множество перитонеални гънки (фиг. 4).
Между пикочния мехур и пъпа е средната пъпна гънка (plica umbilicalis mediana). Тук париеталният перитонеум се повдига от разраснал пикочен канал (urachus). Много рядко, както при деца, така и при възрастни, той може да бъде частично (по-близо до пикочния мехур) незатворен (виж Пикочния канал). Извън тази гънка са симетрични медиални пъпни гънки (plicae umbilicales mediales) - перитонеални гънки над заличени симетрично разположени пъпни артерии (aa. umbilicales). Последните две гънки образуват суправезичен триъгълник (trigonum supra vesicale), средната гънка е височината на този триъгълник. Навън от медиалните пъпни гънки, от ингвиналния лигамент до пъпа, перитонеумът от двете страни се повдига под формата на гънки над долните епигастрални артерии и вени (aa. et vv. epigastricae inferiores) - странични пъпни гънки (plicae umbilicales латерални). В основата на суправезикалния триъгълник, близо до медиалните пъпни гънки, той е разположен по протежение на симетрично задълбочаване на перитонеума - надвезикалната ямка (fossa supravesicalis). В основите на всяка странична пъпна гънка има задълбочаване на перитонеума - бедрената ямка (fossa femoralis), а медиално от нея е средната ингвинална ямка (fossa inguinalis medialis). Над средата на ингвиналния лигамент има задълбочаване на перитонеума - страничната ингвинална ямка (fossa inguinalis lateralis), съответстваща на вътрешния отвор на ингвиналния канал (anulus inguinalis abdominalis), който включва компонентите на семенната връв от различни страни.
Предна B. s. Кръвоснабдява се от системите на надлъжно разположени повърхностни и дълбоки артерии, които вървят със съответните вени, и от системата на лумбалните и междуребрените артерии. В подкожната мастна тъкан на предната B. s. преминават отдолу нагоре повърхностни епигастрални артерии (aa. epigastricae superficiales) със съответните вени. Както артериите, така и вените имат обилни анастомози под формата на мрежи. Зад мускулите на правия коремен мускул са долните и горните епигастрални артерии и вени (aa. et vv. epigastricae inferiores et superiores). Назад n странични отдели на B. с. се кръвоснабдяват от лумбалните и междуребрените артерии. Повърхностни и дълбоки лимфни съдове на Б. с. в долната половина отидете до ингвиналните лимфни възли.
Странична Б. с. образуван от външните и вътрешните коси и напречни мускули на корема и е преходна част от предната Б. с. към гърба. От вътрешната страна възходящото дебело черво отдясно и низходящото дебело черво отляво, покрити с перитонеум от три страни, са в непосредствена близост до страничната стена на корема. При проникващи рани на страничните части на корема е най-вероятно увреждането на тези части на дебелото черво.
Обратно Б. с. съответства на лумбалната област. Отгоре той е ограничен от XII ребро, отвътре от гръбнака, отдолу от илиачния гребен. Зад дъгите и напречните израстъци на лумбалните прешлени лежи мощен мускул, който изправя тялото, разширява и върти гръбначния стълб (m. erector spinae). Отвън са разположени мускулите на лумбалната област. По-дълбоко от кожата, подкожната тъкан и повърхностната фасция е частта от latissimus dorsi, съответстваща на тази област (m. latissimus dorsi), започвайки от спинозните израстъци на всички лумбални прешлени, шест долни ребра, задната половина на илиачния гребен и от задния лист на лумбално-гръдната фасция (fascia thoracolumbalis), покриващ мускула, който изправя тялото. Latissimus dorsi е покрит от собствена фасция. По-дълбоко лежат вътрешният наклонен мускул на корема и задният долен зъбчат мускул. Последният започва от повърхностния лист на лумбално-гръдната фасция в областта на XI и XII гръдни, I и II лумбални прешлени, прикрепени към четирите долни ребра, началният участък на напречния коремен мускул лежи още по-дълбоко, покрит с лист на напречната фасция и накрая квадратния мускул на долната част на гърба ( m. quadratus lumborum ). Започва отчасти от XII ребро, отчасти от напречните процеси на III, IV и V лумбални прешлени. Мускулните влакна са прикрепени към илиолумбалния лигамент (lig. iliolumbale) и илиачния гребен. По-дълбоко от този мускул, покрит със собствена фасция, се намира мастната капсула на бъбрека (capsula adiposa renis). В задната част на B. s. има индивидуално различно изразен лумбален триъгълник (Pti), който е ограничен от долно-външния ръб на мускула latissimus dorsi, ръба на външния кос мускул на корема и илиачния гребен. Дъното на този триъгълник е вътрешният наклонен мускул на корема и лумбално-гръдната фасция. По-горе е лумбалният четириъгълник, описан от P. F. Lesgaft и J. C. Grynfelt. Отдолу се формира от ръба на вътрешния наклонен мускул на корема, отвътре от мускула, който изправя тялото, и квадратния мускул на долната част на гърба (t. quadratus lumborum), отгоре - от задната долния назъбен мускул и XII ребро.
Заболявания и наранявания на коремната стена
Б. с. участва в акта на дишане; неговият обхват на движение е рязко намален или дори изчезва при остри възпалителни процеси на коремните органи, с перитонит (виж). При палпация в такива случаи се определят симптоми на перитонеално дразнене. Асиметрия на предната Б. с. има значение при диагностиката на различни заболявания на коремните органи; в комбинация с видима за окото перисталтика е симптом на чревна непроходимост (вижте симптома на Валя). В условията на патология с блокада на долната празна вена или порталната вена, венозната кръгова циркулация, в допълнение към лумбалните вени и вените на кардиалната част на стомаха, преминава и през повърхностната и дълбока венозна мрежа на B. с. Разширени вени на предната B. s. видими през кожата в пъпа (caput Medusae).
Малформации
При непълно сливане на миотоми, към момента на раждането на плода, коремните органи са покрити в значителна степен само от перитонеума, напречната фасция и кожата. Чрез тези слоеве в страничните отдели на B. на страницата. уплътнени вдлъбнати вътрешни ръбове на недоразвити мускули се палпират (ембрионална чревна евентрация). Развитието на миотомите може да продължи след раждането, като в този случай с растежа на детето вродената евентрация може значително да намалее. При по-малка степен на недоразвитие на миотомите се образува вродена диастаза на мускулите на ректуса на корема, а при локализиране на недоразвитие в пъпа вродената пъпна херния е сравнително често срещана патология. Недоразвитие на бялата линия на корема и мускулите в долната част на предната Б. с. може да се комбинира с ектопия на пикочния мехур (виж). Често се среща малка вродена диастаза на правите мускули, която обикновено намалява с растежа на детето.
Според механизма на развитие ембрионалните хернии на пъпната връв са близки до вродена евентрация.
При тази малформация в пъпната област има недоразвитие на всички слоеве на коремната стена, в резултат на което коремните органи са покрити само с тънка полупрозрачна амниотична мембрана. Тази патология изисква спешно хирургично лечение в първия ден от постнаталния период, тъй като изсушаването или разкъсването на амниотичната мембрана често води до евентрация и развитие на перитонит. Непълната облитерация на жълтъчно-чревния канал е причина за вродени чревни фистули, локализирани в пъпа, и по-рядко кисти на Б.
Предна B. s. е най-честата област за развитие на коремни хернии (виж Хернии), анатомичната предпоставка за развитието на които често са определени дефекти в развитието или варианти на анатомичната структура на B. s. В редки случаи херния може да се развие и в анатомично слаби места в задната част на B.s., съответно в триъгълника на Petit и четириъгълника на Lesgaft-Grinfelt.
В областта на пъпа също могат да се появят фистули или кисти, свързани с нарушение на процеса на обратно развитие на пикочния канал. Те обикновено се намират в долния полукръг на кожата на пъпа и пъпния пръстен. При пълно незакриване на този канал се появява уринарна фистула в пъпа. Фистулите и кистите на урахуса могат да бъдат разположени във всяка област по протежение на бялата линия в цялата хипогастрална област.
Травмите на коремната стена се разделят на затворени (без нарушаване на целостта на кожата) и отворени (с нарушаването им). Приключените щети на Б.с. обикновено се появяват в резултат на тъпа травма на корема и често се комбинират с * увреждане на коремните органи (вж. Корем, наранявания). Приключените щети на Б.с. може да бъде придружено от натъртвания, разкъсвания и други по-тежки наранявания на мускулните апоневротични образувания и съдовете на Б. При подкожно разкъсване на мускулите на Б. с. има пълно или частично разминаване на краищата на увредения мускул на мястото на разкъсването. Затворените увреждания на Б. с. обикновено са придружени от образуване на хематом. За открити щети на Б. на с. включват прободни рани, огнестрелни рани, изгаряния, чужди тела B. s.
Възпалителни и други заболявания на коремната стена
Възпалителни заболявания B. s. може да бъде остър или хроничен. И двете могат да възникнат предимно като независима възпалителна лезия на тъканите на B. или вторично, в резултат на прехода на възпалителни промени към B. s. от един от органите на коремната кухина или метастатично със сепсис.
В района на Б. с. относително чести остри неспецифични възпалителни заболявания: циреи, карбункули, абсцеси, рядко флегмон, еризипел. Диагнозата и лечението им, но имат характеристики в сравнение със съответното заболяване на друга локализация (виж Абсцес, Фурункул, Карбункул, Еризипел, Флегмон). Флегмоните и абсцесите на предната B. s., локализирани в областта на мускулите на ректуса на корема, обикновено се ограничават от сухожилни мостове, външния ръб на обвивката на тези мускули и бялата линия. Въпреки това, с разпространението на гной към задната повърхност на ректусните мускули, които нямат допълнителна фиксация към задната стена на вагината си, гнойни ивици (виж) могат да се разпространят широко под мускулите на предната Б. с. Дълбок флегмон B. s. може да се усложни от пробив на гной в коремната кухина и развитие на перитонит. Флегмон B. s. изискват ранно широко отваряне.
Сред другите остри първични възпалителни заболявания на Б. с. относително често възпаление на пъпа (виж Омфалит). Те възникват при новородени поради инфекция на пъпната връв, при деца и възрастни поради одраскване, замърсяване или обрив от пелена, при наличие на пъпна херния, с екзема на пъпната област. Омфалитът на новородените е опасно заболяване поради възможността от усложнения с перитонит, пилефлебит и пъпен сепсис. При възрастни омфалитът трябва да се диференцира от първични и вторични злокачествени тумори.
Най-честите остри възпалителни заболявания на B. с. са гнойни усложнения на хирургични рани (виж Рани, рани, Гнойна инфекция). Острият възпалителен процес може вторично да се разпространи в B. s. при някои заболявания на коремните органи, гл. обр. с късното им разпознаване и липсата на своевременно лечение (остър апендицит, удушена херния, тумори на дебелото черво).
Hron, B. възпалителни заболявания на страницата. може да бъде неспецифичен или специфичен. Неспецифични хрон, Б. възпалителни заболявания на с. най-често се появяват под формата на дълготрайни възпалителни инфилтрати. По-често те се образуват в областта на белези след различни хирургични интервенции, по-рядко в непокътнати B. s., например след коремен тиф. Инфекцията на шевния материал с образуването на малки абсцеси в дълбоките слоеве на Б. често е в основата на следоперативния хрон, инфилтрати. В тези случаи антибактериалното и физиотерапевтичното лечение обикновено не дава положителен резултат. По-бързо и пълно възстановяване може да се постигне чрез широко отваряне на инфилтрата с отстраняване на лигатурата и изрязване на променените тъкани. В зависимост от степента на възпалителни тъканни изменения, раната може да се зашие плътно, да се затвори след известно време чрез вторични конци или да се тампонира.
Hron, специфични възпалителни заболявания на Б. страница. представени в гл. обр. туберкулоза и актиномикоза и обикновено са вторични след първично абдоминално заболяване.
Туберкулоза B. s. е рядко, главно под формата на вторични туберкулозни абсцеси (подуване). Те могат да бъдат локализирани в областта на ингвиналния канал, като се разпространяват тук от I и II лумбални прешлени в случай на туберкулозен спондилит по протежение на илио-хипогастралния и илио-ингвиналния нерв. Подуването на абсцеси може да се разпространи по междуребрените нерви от телата на гръдните прешлени до други части на предната Б. с. Подуването на туберкулозни абсцеси също може да бъде локализирано в дебелината на задната B. s., в областта на триъгълника Petit и четириъгълника Lesgaft-Grinfelt. Актиномикоза B. s. обикновено възниква вторично поради разпространението на патологичния процес от червата. Заболяването протича с образуването на абсцесиран инфилтрат и развитието на фистули, които имат всички признаци, характерни за това заболяване (виж Актиномикоза).
Доброкачествени тумори на кожата B. s. са чести: плоски възрастови петна, ангиоми, лимфангиоми и ангиофиброми. Злокачествени тумори на кожата B. s. са относително редки. Най-често това са злокачествени пигментни петна. Доброкачествени тумори на дълбоки тъкани B. s. могат да имат различни структури. Най-често в подкожната тъкан се откриват липоми и фибролипоми и често неврофиброми, понякога дезмоиди, произтичащи от сухожилни мостове или апоневрози и локализирани в дебелината на мускулите на B. Пъпът е често срещано място за развитие на тумори. Тук се откриват както описаните по-горе тумори, така и доброкачествени тумори с различна структура, като ендометриоми. В групата на злокачествените тумори на зоната на пъпа най-често се срещат метастази на рак на коремните органи (например стомаха), но могат да се появят и първични злокачествени тумори (рак, саркома).
Принадлежността на тумора към Б. с. определя се от палпацията му с интензивен B. s. В същото време туморите, локализирани в коремната кухина, се палпират по-зле, а повечето от туморите на Б. с. определени по-ясно.
Лечение на тумори на Б. с. извършва се в съответствие с общите принципи на лечение на тумори.
Операции на коремната стена
Разрезът на коремната стена за лапаротомия може да бъде различен по местоположение, форма и размер (виж Лапаротомия). Раздел Б. с. трябва да бъде ниско травматично, да осигурява добър достъп до органа, да позволява зашиване на краищата на раната без напрежение или създаване на достатъчна празнина. Местоположението на разреза трябва да бъде планирано така, че да не предизвиква образуване на следоперативна херния. Пункциите на Б. с. за евакуация на асцитна течност или лапароскопия се извършват на типични места, най-често в средната линия между пъпа и пубиса или по средата между пъпа и предно-горния илиачен бодил (виж Лапароцентеза).
Затварянето на дефекти на коремната стена (тяхната пластика) се извършва по различни начини. Ако няма напрежение на тъканите, тогава дефектът може да бъде затворен чрез просто послойно зашиване на ръбовете или след зашиване на перитонеума чрез припокриване на областта
дефект чрез дублиране на апоневротични клапи, хвърлени върху него от двете страни. При разтягане на тъканите, след зашиване на перитонеума, е необходимо да се прибегне до пластично затваряне на дефекта със свободен фасционен капак, кутис-субкутис, кожен капак, освободен от епидермиса чрез коагулация, или кожен капак на дръжка без премахване на епидермиса. Последното изречение е спорно. Съществуват и методи за пластично затваряне на дефекта на коремната стена с алопластичен материал.
Библиография: Dvuzhilnaya E. D. Заболявания на предната коремна стена след нараняване и лапаротомия, Киев, 1956, библиогр.; Zolotareva TV Хирургична анатомия на предно-страничната стена на корема, в книгата: Khir. анат. корем, изд. А. Н. Максименкова, с. 23, Л., 1972, библиогр.; Knorre A. G. Кратко описание на човешката ембриология с елементи на сравнителна, експериментална и патологична ембриология, p. 184, Л., 1967; Кованов В. В. и Аникина Т. И. Хирургична анатомия на човешката фасция и клетъчните пространства, стр. 326, М., 1967, библиография; Мордвинкина Т. Н. За десмоидите на коремната стена, Клин, хир., № 3, стр. 40, 1966; M ysh V. M. Есета по хирургическа диагностика, p. 11, Новосибирск, 1948; Напалков П. Н. Анатомия на предната и страничната част на коремната стена, Многотомн, ръководство за хир., Изд. Б. В. Петровски, т. 7, стр. 9, Л., 1960; Patten B. M. Човешка ембриология, прев. от английски, стр. 448, М., 1959; Раков А. И. и Чехарин Е. А. Злокачествени тумори на меките тъкани на крайниците и тялото. Л., 1968, библиография; Кристофър Ф. Учебник по хирургия, стр. 471, Philadelphia-L., 1960; Goldhahn R. u. Jorns G. Lehrbuch der speziellen Chirurgie, S. 324, Lpz., 1962; Kuntzen H. Bauchwand, Bauchfell und Zwerchfell, Lehrbuch d. Чир., ч.с. v. E. Gohrbandt u. E. Redwitz, Bd 1, S. 908, Йена, 1956 г.
П. Н. Напалков, Б. В. Огнев.
Стените на коремната кухина - така в медицинската литература се нарича набор от мускули, аневрози и фасции, които служат на човек за задържане на коремните органи и защитата им от външни фактори.
Стените на коремната кухина са разделени на горна (състои се от диафрагмата - мускул, който разделя коремната и гръдната кухина и служи за разширяване на белите дробове) предна и задна стена, както и задна и странична стена. Те се състоят от кожата, както и от коремните мускули.
Страничните стени на корема образуват три големи мускула:
- външен наклонен мускул;
- вътрешен наклонен мускул;
- напречен мускул;
Предната стена се състои от ректус абдоминис мускул, както и пирамидален мускул. Задната стена се състои от квадратния мускул на долната част на гърба.
Перитонеумът е полупрозрачна обвивка от серозна тъкан, която покрива равнината на вътрешните органи, както и вътрешните стени на коремната кухина. Освен това перитонеумът е най-дълбокият слой от всички стени на корема.
предна стена
Предната стена се състои от няколко слоя, включително: кожа, подкожна мастна тъкан, фасция (съединителните мембрани, които покриват органите, образуват кутии за мускулите), предкоремна тъкан, както и мускулите и самия перитонеум.
Кожата тук е доста еластична и много тънка, лесно се поддава на различни движения, гънки. Подкожната тъкан съдържа голямо количество мастни натрупвания. Особено много мастна тъкан има в долната част на корема.
Предната стена е снабдена с голям брой нервни окончания и кръвоносни съдове, има и лимфни възли (органи, които действат като филтър; увеличаването на възлите означава, че тялото е податливо на заболяване; възлите са бариера за инфекции, както и рак).
Предната коремна стена е условно разделена на три области: хипогастрална, целиакия и епигастрална.
Задна стена
Задната стена се състои от долната част на гръдния кош и лумбалната част на гръбначния стълб, както и мускулите, съседни на тях: квадратен мускул, илиопсоас мускул, широк мускул на гърба, както и мускул, който разширява гръбначния стълб.
Зад коремните стени са следните органи: стомаха, жлъчния мехур, черния дроб, далака и червата (слабо, илеално, сигмоидно, сляпо, апендикс). В ретроперитонеалното пространство също се намират: бъбреците, панкреаса, надбъбречните жлези, както и уретерите и дванадесетопръстника.
Мускулите на предната коремна стена, особено при четириногите примати, са подложени на силни натоварвания, които изискват определена мускулна сила, а това може да се развие чрез извършване на различни упражнения.
Ако мускулите на предната стена на корема не са подложени на никакво натоварване, това може да доведе до неговата деформация. Най-честата деформация е затлъстяването. Може да бъде причинено и от недохранване и нарушения на ендокринната система на тялото.
Деформации могат да възникнат и поради натрупване на голямо количество течност директно в коремната кухина, това заболяване се нарича асцит. Така може да се натрупат повече от 20 литра течност. Това причинява много проблеми: в храносмилането, в работата на сърцето и белите дробове, както и силно подуване на краката и кашлица. Причината за асцит може да бъде цироза (75%) на черния дроб или рак.
При бременни жени и други примати предната стена често е подложена на чести и тежки натоварвания, тя се разтяга доста. Постоянното обучение ще предпази предната стена от различни видове деформации. Спортни упражнения като флексия и екстензия на коремните мускули са чудесни за поддържане на мускулите в отлична форма.
Въпреки това е невъзможно да се претоварят значително мускулите на предната коремна кухина, тъй като може да се появи коремна херния (изход на перитонеалните органи от кухината в анатомичните образувания под кожата).
Аневрозите са сухожилни пластини, които се състоят от плътни, издръжливи колагенови и еластични влакна. При аневрозите кръвоносните съдове и нервните окончания почти напълно отсъстват. Аневрозите на предната стена се считат за най-значими. Аневрозите имат бяло-сребрист цвят, който е леко блестящ, поради голямото количество колаген.
По своята структура аневрозите са доста подобни на сухожилията.
Аневрозите растат една с друга и по този начин образуват така наречената бяла линия на корема. Бялата линия на корема е влакнеста структура, която е разположена директно върху средната линия на гръбначните животни. Той разделя десния и левия коремен мускул. Подобно на други аневрози, бялата линия на корема е практически лишена от кръвоносни съдове и нервни окончания. В тази област мазнините напълно отсъстват.
Тъй като е практически лишен от кръвоносни съдове и нервни окончания, той много често се поддава на хирургични разрези по време на операции в коремната кухина.
Всички достъпи до коремните органи през предната коремна стена могат да бъдат разделени на две групи:
- общи достъпи, позволяващи да се експонират почти всички органи на корема;
- специални достъпи за операции на един орган или на група близко разположени органи.
Според посоката на разреза достъпите се разделят на:
1) надлъжен;
2) напречен;
4) ъглови.
Достъпът, придружен от отваряне на париеталния лист на перитонеума, се нарича лапаротомия (транссекция).
При извършване на лапаротомия трябва да се спазват следните правила:
1. Не правете разрез по хода на влакната на широките коремни мускули, а ги раздалечете по хода на влакната, за да намалите травмата.
2. При извършване на разрези е необходимо да се избягва увреждане на невроваскуларните снопове на коремната стена, тъй като в противен случай поради нарушено кръвоснабдяване и инервация настъпва мускулна атрофия и в бъдеще може да се развие постоперативна херния.
Типичен представител на общите надлъжни достъпи е средната лапаротомия. В зависимост от дължината и местоположението на разреза се разграничават следните видове средна лапаротомия:
- горна медиана (над пъпа);
- долна медиана (под пъпа);
- обща медиана (от мечовидния процес до пубисната симфиза).
Най-пълен преглед на органите се постига при средна тотална лапаротомия. По време на изпълнението му пъпът обикновено се заобикаля отляво, така че кръглата връзка на черния дроб, която върви косо от пъпа отдолу нагоре и надясно (към черния дроб), не пречи на манипулациите в корема. кухина. Постоянна пъпна вена понякога преминава през този лигамент. С горната и долната лапаротомия се осигурява по-ограничен достъп, съответно до органите на горния и долния етаж на коремната кухина.
Средната лапаротомия има следните предимства:
1) позволява добър преглед на повечето коремни органи;
2) при дисекция на тъкани не уврежда мускулите;
3) при извършване на средна лапаротомия запазва големите съдове и нервите непокътнати;
4) достъпът е технически прост - почти три слоя са разчленени:
а) кожа с подкожна тъкан;
б) бялата линия на корема с прилежащата повърхностна фасция и f. endoabdominalis (f. transversa);
в) париетален перитонеум;
5) средната лапаротомия може да се извърши възможно най-скоро;
6) ако е необходимо, горната средна лапаротомия може да бъде разширена надолу, долната средна лапаротомия може да бъде разширена нагоре.
Недостатъците на средната лапаротомия включват сравнително бавно сливане на ръбовете на раната поради лошо кръвоснабдяване на апоневрозите на широките коремни мускули по бялата линия. В следоперативния период линията на шева изпитва силно натоварване поради сцеплението на ръбовете на раната в напречна посока. В някои случаи това може да доведе до образуване на долен белег и постоперативна херния.
При напречните разрези се извършва дисекция (дисекция) на широките коси коремни мускули и се пресичат единият или двата прави коремни мускули (подход на Черни). При някои методи на напречна лапаротомия, правите мускули могат да се раздалечат (супрапубисният подход на Pfannenstiel).
Предимства на напречните достъпи:
1) запазване на целостта на междуребрените невроваскуларни снопове, тъй като разрезите се правят успоредно на техния ход;
2) достъпите могат лесно да бъдат разширени до страничната страна почти до средната аксиларна линия:
3) краищата на раната растат добре заедно, тъй като издърпването на мускулите, перпендикулярно на дължината на раната, е сравнително малко.
Недостатъци на напречните достъпи:
1) относително ограничена видимост - достъпът ви позволява добре да изследвате органите само на един етаж (горен или долен);
2) сложността на дисекцията и последващото възстановяване на мускулите на ректуса на корема.
В заключение трябва да се отбележи, че хирургията на херния на предната странична стена на корема изисква от лекаря да има познания по топография и творчески, патогенетично обоснован подход при избора на метод за пластика.
коремна кухина(cavum abdominalis) се ограничава до интраперитонеалната фасция (f. endoabdominalis) и включва коремната кухина и ретроперитонеалното пространство.
- Диафрагмата образува горната стена на коремната кухина
- антеролатерални - коремни мускули,
- гръб - гръбначния стълб и мускулите на лумбалната област.
На дъното коремната кухина директно преминава в кухината на малкия таз, която всъщност се разпределя условно. Между тези кухини има широка комуникация, а коремните органи (черва и оментум) свободно се спускат в таза.
Стени на коремната кухинане само изпълняват поддържаща функция по отношение на съседните органи, но и играят важна роля в живота на тялото. Диафрагмата и коремните мускули са водещата връзка в осъществяването на външното дишане, допринасят за регулирането на кръвообращението, интраторакалното и интраабдоминалното налягане, двигателната активност на стомашно-чревния тракт. Участвайки в дишането, движенията на тялото, раменния пояс и таза, коремните стени издържат на големи физически натоварвания.
Тази глава отразява само основните характеристики на анатомичната структура на коремните стени, чието познаване ще помогне на практическия хирург по-лесно да се ориентира в патогенезата, клиниката и лечението на вентралната херния.
Предно-латерална коремна стенаотгоре тя е ограничена от мечовидния процес и ребрените дъги, отдясно и отляво от задната аксиларна линия (1. axillaris posterior), отдолу от симфизата на срамните кости, ингвиналната гънка и илиачния гребен до задната част аксиларна линия. Мечовидният израстък, ребрените дъги, крайната част на 12-то ребро, илиачните гребени, горните предни илиачни шипове, пубисните туберкули, симфизата, пъпът и релефът на ректуса на корема служат като мускулно-скелетни ориентири.
Предно-страничната стена на корема обикновено се разделя на няколко отдела и области (фиг. 1). По отношение на хернията това улеснява локалната диагностика и в някои случаи (с пъпна и следоперативна херния) ви позволява да изясните размера на херниалната издатина. Обикновено се изчертават две хоризонтални линии: отгоре, между най-ниските точки на крайбрежните дъги (linea bicostalis), и отдолу, между горните предни илиачни шипове (linea bispinalis). Така предно-страничната стена на корема е разделена на три части: горната е епигастриума, средната е мезогастриума и долната е хипогастриума. Две вертикални линии, начертани по ръбовете на правите коремни мускули, разделят всяка от тези секции на три области. В горната част се разграничават епигастралната област (regio epigastrica propria), както и десния и левия хипохондриак (regio hypochondriaca dextra et sinistra). Средната част се състои от пъпна (regio umbilicalis), дясна и лява странична (regio lateralis abdominalis dextra et sinistra) области. В долната част също има три области: срамна (regio pubica), дясна и лява илио-ингвинална (regio inguinalis dextra et sinistra).
Ориз. 1. Области на корема. 1 - десен хипохондриум; 2 - собствено епитастрален; 3 - ляв хипохондриум; 4 - дясна страна; 5 - параумбиликален; 6 - лявата страна; 7 - десен илио-ингвинален; 8 - ингвинален триъгълник; 9 - супрапубис; 10 - лява илио-ингвинална; 11 - ляв лумбален.
Кожата на коремната стена е тънка и подвижна, с изключение на пъпа (пъпа), където образува ретракция и е здраво споена с подлежащия слой.
Подкожна мастна тъкан , отпуснат, той достига най-голямото си развитие в долната част на корема, особено при жените. В областта на пъпа и по средната линия на корема в самата епигастрална област подкожният мастен слой винаги е по-слабо изразен. Преминава във влакното повърхностна фасция , който в долната част на корема се състои от два листа: повърхностен и дълбок. Повърхностният лист продължава надолу към предната част на бедрото, дълбокият е прикрепен към ингвиналния лигамент. Между листовете на повърхностната фасция са: а. epigastrica superficialis, пресичаща се пред пупартния лигамент на границата на вътрешната и средната трета и насочена към пъпа, a. circumflexa ilium superficialis, отиващ нагоре и навън към предния горен илиачен шип и a. pudenda externa, чиито отделни клонове се разклоняват близо до външния отвор на ингвиналния канал. Всички тези артерии тръгват от a. femoralis и са придружени от вени със същото име, които се вливат във v. saphena или във v. femoralis.
мускулен слой предно-страничната стена на корема е представена от външната наклонена (m. obliquus abdominis externus), вътрешната наклонена (m. obliquus abdominis internus), напречна (m. transversus abdominis) и права (m. rectus abdominis) мускули. Коремните мускули са сдвоени, имат собствени фасциални обвивки, различават се по дължина, посока на мускулните влакна и изпълнявани функции.
Външният наклонен мускул започва в отделни снопчета от външната повърхност на осемте долни ребра и заема най-повърхностното положение. Сноповете мускулни влакна са насочени отгоре надолу и отзад напред. Линията на прехода им към апоневрозата в средните части на корема е успоредна на външния ръб на правия коремен мускул и е на 1,5-2 cm навън от него. Широката апоневроза на външния наклонен мускул на корема лежи на предната повърхност на правия мускул и участва в създаването на предната стена на вагината му, а също така, растяща заедно с апоневрозата със същото име от противоположната страна , бялата линия на корема. Отдолу, между предния горен илиачен гръбнак и пубисния туберкул, свободният ръб на апоневрозата, прикрепен към тези костни издатини, се извива навътре, образувайки плътно опънат жлеб - ингвиналния лигамент (Lig. inguinale s. Pouparti).
Вътрешният коремен мускул се намира под външния наклонен мускул. Започва от дълбокото платно на fascia thoracolumbalis, linea intermedia cristae iliacae и страничната половина на ингвиналния лигамент. Мускулните влакна на вътрешния наклонен мускул имат посока, обратна на посоката на влакната на външния наклонен мускул и се отклоняват ветрилообразно отдолу нагоре и отвън навътре. Горната част на мускулните влакна е прикрепена към долния ръб на X-XII ребрата, средната част, която не достига до ректусния мускул, преминава в апоневрозата, която веднага се разделя на два листа, участвайки в образуването на предния мускул. и задните стени на обвивката на ректуса. Долните ръбове на вътрешния наклонен мускул участват в образуването на горната и предната стена на ингвиналния канал. Част от влакната на вътрешния наклонен мускул на корема образува m. кремастер, който е една от мембраните на семенната връв.
M. transversus abdominis - най-дълбокият мускулен слой на коремната преса, започва с шест снопа от вътрешната повърхност на шестте долни крайбрежни хрущяла, дълбокия лист на fascia thoracolumbalis, labium internum cristae iliacae и страничната трета на ингвиналния лигамент. Разпространявайки се в напречна посока, мускулните снопове се приближават до правия коремен мускул и преминават в апоневрозата, образувайки извита навън линия (Linea semilunaris) - Spigelian линия. В горната част на корема апоневрозата на напречния мускул преминава зад мускула на ректуса на корема и се слива с дълбоката плоча на апоневрозата на вътрешния наклонен мускул, участвайки в образуването на задната стена на обвивката на ректуса. В долната част на корема апоневрозата на напречния мускул преминава към предната повърхност на правия коремен мускул, където, сливайки се с апоневрозата на вътрешния наклонен мускул, участва в образуването на предната стена на обвивката на правия мускул. В областта на прехода на апоневрозата на напречния мускул към предната повърхност на правия коремен мускул се образува дъговидна линия (Linea arcuata) или линия на Дъглас. Изследванията на В. И. Ларин показаха липсата на изразени фисури и дупки в апоневрозата на напречния мускул по линията на Spigelian и тяхното присъствие на външния ръб на линията на Дъглас. Това позволи на автора да прецени, че би било по-правилно хернията в тази област да се нарича херния на линията на Дъглас, а не на Spigelian.
M. rectus abdominis започва от хрущялите на III-IV ребра и мечовидния израстък на гръдната кост, спуска се надолу под формата на две широки връзки, разположени от двете страни на средната линия на корема, и се прикрепва към горния ръб на срамната кост. По целия мускул има три до четири напречни сухожилни моста, два от които са разположени над пъпа, един е на нивото на пъпа, а последният е нестабилен, под него. Както вече посочихме, правите коремни мускули лежат във влагалището, образувани от сухожилни разширения на страничните широки коремни мускули. В горната част, над linea arcuata, апоневрозата на външния наклонен мускул и повърхностният лист на разцепената апоневроза на вътрешния наклонен мускул участват в образуването на предната стена на влагалището. Задната стена на влагалището над пъпа се образува от втората част на разцепената апоневроза на вътрешния наклонен мускул и апоневрозата на напречния мускул. На 2-5 cm под пъпа (под linea arcuata) апоневрозите на всички широки мускули преминават към предната повърхност на правите коремни мускули и участват в образуването на предната стена на вагината им. Задната стена тук се формира от напречната фасция.
Зад всеки прав мускул отгоре надолу е a. епигастрална горна. Към него отдолу е насочен по-голям а. епигастрална долна. Тези артерии широко анастомозират една с друга и са придружени от вени със същото име.
Следващият слой на антеролатералната коремна стена е напречната фасция (напречна фасция). Той е част от fascia endoabdominalis и има напречно направление на влакната. Силата на напречната фасция в различните отдели не е еднаква. В горните части на коремната стена е нежна и тънка. Приближавайки се до ингвиналния лигамент, успоредно на дълбоката му част, напречната фасция става по-дебела и по-плътна, образувайки лигамент с ширина до 0,08–1 cm.
Париетален перитонеум (peritoneum parietale) е отделена от напречната фасция с тънък слой преперитонеална тъкан. Тя покрива стените на корема отвътре, образувайки няколко гънки и вдлъбнатини под пъпа (фиг. 2). От върха на пикочния мехур до пъпа по средната линия преминава връв - обрасъл урахус. Покриващият го перитонеум образува гънка - plica umbilicalis mediana. Странично от страничните части на пикочния мехур до пъпа се изпращат още две нишки - заличени a. а. umbilicales, а покриващият ги перитонеум образува медиални пъпни гънки - plicae umbilicales mediales. Още по-навън, също от двете страни, перитонеумът образува странични пъпни гънки, plicae umbilicales laterales, над разположените под него долни епигастрални артерии. Между гънките на перитонеума има вдлъбнатини или ями, от които излиза fovea supravesicalis (изходно място за надвезикални хернии), разположена над пикочния мехур навън от plica umbilicalis mediana, се нарича fovea supravesicalis (изходна точка за надвезикални хернии), разположена навън от plica umbilicalis medialis - fovea inguinalis medialis (изходната точка за директните ингвинални хернии) и накрая, разположена навън от plica epigastrica - fovea inguinalis lateralis (изходната точка на косите ингвинални хернии). Ако подготвим перитонеума в областта на страничната пъпна ямка, както е показано на фиг. 2, тогава вътрешният (дълбок) отвор на ингвиналния канал се отваря с артерията, която влиза в него (a. testicularis) и изходящите вени със същото име и ductus deferens.
Ориз. 2. Задна повърхност на долната част на предната коремна стена.
1 - plica umbilicalis lateralis; 2 - fovea inguinalis lateralis 3 - plica umbilicalis medialis; 4 - fovea inguinalis medialis; 5 - plica umbilicalis mediana; 6 - fovea supravesicalis; 7-а. et v. епигастрална долна; 8 - ductus deferens; 9 - пикочен мехур.
Кръвоснабдяване на антеролатералната коремна стена извършва се от горната и долната епигастрална артерия, шест долни двойки междуребрени артерии, както и повърхностните клонове на бедрената артерия (a. epigastrica superficialis, a. circumflexa ilium superficialis, a. pudenda externa). Изтичането на венозна кръв по едноименните вени във v. cava superior v. cava inferior v. femoralis.
Инервация на антеролатералната стена извършва се от шест долни двойки междуребрени нерви (n. p. intercostales), както и p. ilioinguinalis и p. iliohypogastricus от лумбалния сплит.
изтичане на лимфа от горните отдели на предно-латералната стена на корема се среща в епигастралните лимфни възли (nodi lymphatici epigastrici) и възлите на предния медиастинум (nodi lymphatici mediastinales anteriores), а от средните и долните отдели - в лумбалните възли (nodi lymphatici lumbales), илиачни (nodi lymphatici iliaci) и дълбоки ингвинални (nodi lymphatici inguinales profundi) лимфни възли.
Бяла линия на корема (linea alba abdominis) е кръстовището на изкълчванията на сухожилията на широките коремни мускули. Това е тясна сухожилна плоча, разположена по средната линия на тялото от мечовидния процес до утробата. Ширината на бялата линия по цялата й дължина е различна и при мъжете варира от 1,5 до 2,5 см. При жените бялата линия достига най-голяма ширина на нивото на пъпния пръстен, при мъжете - в средата на разстоянието между пъпа и мечовидния израстък. Надолу от пъпа бялата линия бързо се стеснява и на разстояние 1,5-2 см под пъпа се превръща в тясна нишка с ширина не повече от 0,2-0,3 см, но много по-дебела. Бялата линия в горната част на корема е „слабо място“. Между неговите пресичащи се сухожилни влакна се образуват ромбовидни празнини, пълни с мастна тъкан, директно свързана с преперитонеалната тъкан. Тези пукнатини служат като място за излизане на кръвоносни съдове и нерви, а често и херниални издатини.
пъпен пръстен (anulus umbilicus) - отвор в коремната стена, ограничен от всички страни от сухожилни влакна на бялата линия. Размерът на отвора варира: може да има почти пълна липса на лумена и добре дефиниран отворен пръстен, в който е вграден перитонеалният дивертикул. На повърхността пъпният пръстен съответства на подобна на кратер ретракция на кожата, която тук е слята с белег, пъпната фасция и перитонеума. Отгоре пъпната вена се приближава до пъпния пръстен, отдолу - две пъпни артерии и пикочния канал (urachus).
ингвинален канал (canalis inguinalis) се намира в рамките на ингвиналния триъгълник (виж фиг. 1), чиито граници са хоризонтална линия, прекарана от точка между външната и средната трета на ингвиналната гънка до външния ръб на правия коремен мускул, от отдолу - ингвиналната гънка, отвътре - външният ръб на правите коремни мускули. Каналът се проектира над вътрешната половина на ингвиналния лигамент и е насочен отгоре надолу, отвън навътре и отзад напред. Дължината на ингвиналния канал е 4-4,5 см. При жените той е малко по-дълъг, но по-тесен, при децата е по-къс, широк и прав [Krymov A.P., Lavrova G.F., 1979].
Ингвиналният канал има четири стени и два отвора. Предната стена е апоневрозата на външния наклонен, а в страничната част - влакната на вътрешния наклонен мускул [Kukudzhanov N.I., 1979]". Горната стена на ингвиналния канал се образува от долния ръб на напречния коремен мускул , фасция.
В ингвиналния канал преминава семенната връв (funiculus spermaticus) при мъжете и кръглата връзка на матката (lig. teres uteri) при жените. Отвън, по дължината на семенната връв (или кръглия лигамент на матката) преминават нервите: отгоре, стр. ilioinguinalis, отдолу - стр. spermaticus externus.
Пространството между горната и долната стена на ингвиналния канал се нарича ингвинална междина, чиято форма и размер варират в доста широк диапазон. Н. И. Кукуджанов (1969) разграничава две крайни форми на ингвиналната празнина: цепнато-овална и триъгълна. С цепнато овална форма височината на ингвиналната междина е 1-2 см, с триъгълна - 2-3 см. При жените ингвиналната междина е по-ниска, отколкото при мъжете [Лаврова Т. Ф., 1979].
В долната средна част на предната стена на ингвиналния канал има повърхностен ингвинален пръстен (anulus inguinalis superficialis), през който семенната връв излиза от канала при мъжете или кръглата връзка на матката при жените. Повърхностният ингвинален пръстен е ограничен от два крака на апоневрозата на външния наклонен мускул, първият от които (eras mediale) е прикрепен към предната повърхност на симфизата, а вторият - (eras laterale) - към пубисния туберкул. Образуваната празнина е закръглена в пръстен отгоре и отвън от апоневротични влакна, минаващи от средата на пупартния лигамент нагоре и медиално към бялата линия на корема (fibrae intercrurales), а отдолу и отвътре - lig. рефлексум (фиг. 3). Размерите на повърхностния ингвинален пръстен на здрав човек позволяват върхът на показалеца да се вкара в него по време на палпация чрез инвагинация на скротума.
Дълбокият ингвинален пръстен (anulus inguinalis profundus) е страничната част на задната стена на ингвиналния канал. Намира се на 1-1,5 cm над средата на пупартния лигамент и представлява отвор в напречната фасция, през който преминава семенната връв. Дупката възниква в процеса на спускане на тестиса в скротума чрез изпъкване на листа на напречната фасция, която впоследствие образува вътрешната обвивка на семенната връв (fascia spermatica interna). По този начин вътрешният отвор на ингвиналния канал е фуниевидна издатина на напречната фасция. При мъжете височината на дълбокия отвор на ингвиналния канал е 1 см, ширината е 1,5 см, преминава през върха на показалеца [Кукуджанов Н. И., 1969]. Отвън дълбокият ингвинален пръстен ограничава ингвиналния лигамент, отвътре - интерфовеалният лигамент (lig interfoveale s. Hasselbachii) (виж фиг. 3). Областта на париеталния перитонеум в областта на fovea inguinalis lateralis е в съседство с дълбокия ингвинален пръстен, докато повърхностният пръстен се проектира върху областта на fovea inguinalis medialis.
Ориз. 3. Лигаментен апарат на ингвиналната област.
a - отпред: 1 - fibrae intercrurales, 2 - крак. ингвинална (Pouparti); 3-lig. lacunare, 4-lig. илиопектинеум; b - отзад: I - мускулната част на напречния мускул, 2 - семенна връв, 3 - lig. Hesselbachii, 4 - апоневроза на напречния мускул, 5 - Hg. inguinale (Pouparti), 6 - феморални съдове, 7 - lig lacunare, 8 - lig. Cooperi, 9 - прикрепване на ректус абдоминис мускул.
Тоскин К.Д., Жебровски В.В. Коремни хернии, 1983г
Магнитотерапия. Използвайте индуктор с U-образна сърцевина. В съответствие с преобладаващата локализация на патологичния процес, индукторът се поставя в контакт (без въздушна междина) на предната коремна стена в надпубисната, лява или дясна ингвинална област. Токът е под формата на полувълна. Режимът на генериране на магнитно поле е прекъсващ, изпращане и пауза за 2 s. Големината на магнитната индукция е около 35 mT (копчето „Интензитет“ е в позиция „4“). Продължителността на процедурата е 20 минути. Лечението се провежда ежедневно. Курсът е 15-20 процедури.
индуктотермия. В съответствие с преобладаващата локализация на патологичния процес се засяга надпубисната, лявата или дясна ингвинална област. При лечението на AMF HF се използват EPG-1 и индуктор с диаметър 9 или 16 cm; при липса на EPG-1 се използва индуктор - диск с диаметър 20 cm или индуктивен кабел под формата на плоска спирала от 2,5 оборота; сила на тока - докато пациентът има слабо усещане за топлина (аноден ток - 150-200 mA); продължителност на процедурата - 20 минути; лечението се извършва ежедневно; курс - до 20 процедури. При лечението на AMF UHF се използва резонансен индуктор с диаметър 6 или 13 cm; интензивността на експозиция - с усещане за слаба топлина на пациента; продължителност на процедурата - 15-20 минути; лечението се извършва ежедневно; курс - до 15 процедури.
CMV терапия(Метод на Логинова). Ако е необходимо, действайте едновременно върху надпубисната и двете ингвинални области с помощта на апарат Луч-58 и правоъгълен излъчвател; въздушна междина - 5 см; интензивността на експозиция - с усещане за слаба топлина на пациента (мощност - 30-40 W); продължителност на процедурата - 20 минути; лечението се извършва ежедневно; курс - до 20 процедури. За да повлияете на по-ограничена повърхност на предната коремна стена (супрапубисна, лява или дясна ингвинална област), в допълнение към апарата Луч-58 и цилиндричен излъчвател с диаметър 9, 11 или 14 см, използвайте Луч- 2 апарата и цилиндричен емитер с диаметър 11,5 cm, които са разположени в контакт; при работа с апарата "Luch-2" интензивността на експозиция - с усещане на пациента за слаба топлина (мощност 10-12 W); продължителност на процедурата - 20 минути; лечението се извършва ежедневно; курс - до 15 процедури.
UHF терапия. За едновременно въздействие върху цялата долна половина на коремната стена използвайте апарат Wave-2 и продълговат излъчвател (инсталира се на разстояние 5 cm от кожата) или апарат Chamomile и правоъгълен излъчвател, който се монтира на разстояние 4 см от тялото на пациента; и в двата случая интензивността на експозиция - с усещане на пациента за слаба топлина (мощност - съответно 20-30 W или 8-12 W); продължителност на процедурата - 15 минути; лечението се извършва ежедневно; курс - до 15 процедури. Ако е необходимо да се локализира въздействието в надпубисната, лявата и дясна ингвинална област, в допълнение към апарата "Волна-2" и цилиндричен емитер, използвайте апарата "Ромашка" и цилиндричен емитер с диаметър 10 cm, който се прилага директно върху тялото на пациента (контактна техника); интензивността на експозиция - с усещане за слаба топлина на пациента (мощност - 8-10 W); продължителността на процедурата е 15-20 минути; лечението се извършва ежедневно; курс - до 10 процедури.
ултразвукова терапия(Метод на Старцева). Експозицията се извършва в хипогастралната, надпубисната и двете ингвинални области; зоната на удара има формата на трапец, чиято горна основа е приблизително 2 cm под пъпа, а долната основа е на нивото на горния ръб на пубисната симфиза. Директен контакт, контактна среда - вазелиново масло. Техниката е мобилна. Препоръчваме сестрата да извършва кръгови масажиращи движения с главата на излъчвателя - първо отляво надясно по дебелото черво, след това в обратна посока - по срамните кости. Необходимо е да се създаде добър контакт на емитерната глава с кожата, като се избягва натиск върху подлежащите тъкани. Режимът на ултразвуково излъчване е импулсен, продължителността на импулса е 10 ms. Интензитетът на ултразвуковото излъчване и продължителността на процедурите са представени в таблица 6.
Таблица 6. Интензивност на ултразвуковото излъчване и продължителността на процедурите по време на ултразвукова терапия (по метода на L. N. Startseva)
Л. Н. Старцева препоръчва провеждането на процедурата веднъж на всеки 3 дни. Ние оказваме влияние всеки ден. Курс - 15 процедури. Преди да започнем прилагането на ултразвук в импулсен режим, провеждаме една „въвеждаща” ехографска процедура в непрекъснат режим; интензитет на ултразвуковото излъчване - 0,8-1,0 W/cm 2 , продължителност на експозиция - 5-6 min.
