Директен епигастрален ъгъл. Позиция на пациента в леглото
Под телосложение се разбира съотношението на растежа и напречните размери на тялото, симетрията и пропорционалността на отделните му части, както и вида на конституцията.
Височината се измерва в изправено положение с помощта на специален стадиометър. В този случай ръцете трябва да бъдат спуснати, петите трябва да стоят заедно, а задната повърхност на тялото трябва да докосва дъската на стадиометъра с тила, лопатките, задните части и петите.
Като среден се определя ръст от порядъка на 160-180 см за мъжете и 155-170 см за жените. Цифрите под и над крайните стойности показват съответно нисък и висок растеж. При ръст над 200 см при мъжете и над 190 см при жените се говори за гигантизъм, а при ръст под 135 см - за нанизъм.
Както високият, така и ниският ръст най-често е семейно-конституционален, етнически или расов признак. Въпреки това, в някои случаи високият ръст може да бъде причинен от недостатъчна функция на половите жлези (хипогонадизъм) или вродена аномалия в развитието на съединителната тъкан (синдром на Марфан), а ниският ръст може да бъде причинен от хипотиреоидизъм (хипотиреоидизъм), някои хромозомни аномалии (болест на Даун, синдром на Шерешевски-Търнър), туберкулозно увреждане на гръбначния мозък или тежки соматични заболявания в детството. Гигантизмът и пропорционалният нанизъм (нанизъм) като правило се дължат съответно на прекомерно или недостатъчно производство на соматотропен хормон от хипофизната жлеза по време на растежа на организма. Непропорционалният растеж на джуджето поради скъсяване на крайниците с нормални размери на тялото и главата показва вродена аномалия в развитието на хрущялната тъкан (хондродистрофия).
По напречните размери на тялото ви позволява да прецените обиколката на гръдния кош. Измерва се с мека сантиметрова лента, която се поставя така, че да минава зад долните ъгли на лопатките, а отпред - на нивото на IV ребро. Измерването се извършва при спуснати ръце на пациента и равномерно повърхностно дишане.
Определяйки пропорционалността на структурата на отделните части на тялото, обърнете внимание на симетрията на двете му половини, формата и размера на главата, дължината на шията и крайниците спрямо тялото, съотношението на размера на гръдни и коремни секции, величината на епигастралния ъгъл, както и предно-задните и напречните размери на гръдния кош. Масивността на костния скелет се сравнява с цялостното развитие на мускулите и подкожната мастна тъкан. Отбелязва се наличието на телесни повреди, физически дефекти (липса на крайници или техни части) и аномалии в развитието (малформации). В резултат на това се определя правилността на физиката като цяло, типът на конституцията и съответствието на физиката с пола и възрастта.
При правилно телосложение обиколката на гръдния кош е приблизително половината от височината, двете половини на тялото са симетрични, размерите на тялото и отделните му части са пропорционални, няма наранявания, физически дефекти и аномалии в развитието. Според М.В. Черноруцки, разграничават следните основни типове конституция или варианти на съотношенията на основните размери на тялото и отделните му части:
- Нормостеничен (среден) тип - среден ръст, правилното му съотношение с напречните размери на тялото, пропорционални размери на главата, шията, торса и крайниците. Главата е овална. Гръдната и коремната част на тялото са приблизително еднакви. Предно-задният размер на гръдния кош е малко по-малък от напречния. Епигастралният ъгъл се доближава до права линия. Костният скелет, мускулите и подкожната мастна тъкан са умерено развити. Този тип конституция е най-често срещаният. Нормостениците с висок ръст с широк костен скелет и добре дефинирани мускули понякога се наричат атлетичен тип, а нормостениците с нисък ръст с тесни кости на скелета и слабо развити мускули се наричат тънък тип.
- Астеничен тип - висок растеж с относително преобладаване на размерите на тялото по дължина над напречните размери. Главата е удължена във вертикална посока, шията е висока и тънка, крайниците са дълги и тесни. Тялото е сравнително късо, гръдният му отдел е по-голям от коремния. Гърдите са удължени, тесни и сплеснати. Лопатките изостават зад гърдите, епигастралният ъгъл е остър, X реброто не винаги е свързано с ребрената дъга. Коремът е малък и леко прибран. Костният скелет е тесен, подкожният мастен слой е тънък, мускулите са слабо развити. Астениците често имат ниско кръвно налягане и пролапс на вътрешните органи (висцероптоза). Смята се, че астеничният тип конституция предразполага към по-често развитие на пептична язва и белодробна туберкулоза.
- Хиперстеничен тип - нисък ръст с относително преобладаване на напречните размери на тялото. Главата е заоблена, шията е ниска и дебела, крайниците са непропорционално къси и широки. Тялото е сравнително дълго, коремната част преобладава над гърдите. Гръдният кош е къс, широк и дълбок, епигастралният ъгъл е тъп. Коремът е обемен, умерено изпъкнал. Костният скелет е широк, подкожният мастен слой и скелетната мускулатура са добре изразени. Хиперстениците имат високо кръвно налягане. Също така е отбелязано, че хиперстениците са предразположени към по-ранно развитие на атеросклероза и коронарна болест на сърцето, по-често страдат от захарен диабет и различни метаболитни нарушения: подагра, холелитиаза и уролитиаза, затлъстяване, артроза и др.
Мъжете се характеризират с по-масивен костен скелет, широки рамене, тесен таз и добре развита скелетна мускулатура. При жените, напротив, костите на скелета са по-тесни, тазът е значително по-широк от раменете, мускулната маса е незначителна и като правило има натрупвания на подкожна мазнина по бедрата.
Мъжествената физика при жените и женствената физика при мъжете обикновено показват нарушения в производството на полови хормони и се наблюдават при патологията на хипоталамо-хипофизната система, половите жлези или надбъбречните жлези, както и при някои хромозомни аномалии. В същото време при мъжете женственият тип тяло понякога се комбинира с малки размери на главата, висок ръст и относително преобладаване на дължината на тялото над напречните размери - евнух (евнух - кастрат).
Юношеският тип тяло при възрастен (инфантилизъм) показва изоставане в цялостното развитие и може да се наблюдава при тези, които са имали рахит или при пациенти, страдащи от ранни детски сърдечни дефекти, тежки форми на заболявания на храносмилателната система, анемия и др. рахитът се обозначава с квадратна форма на главата с изпъкнали предни туберкули, както и киловата форма на гърдите.
Рязкото удебеляване на костите на скелета, непропорционалното развитие на отделните му части, прекомерното развитие на мускулите е характерно за заболяване на хипофизата с туморен произход, придружено от прекомерно производство на соматотропен хормон (акромегалия). Екстремният вариант на астеничната конституция, съчетан с много висок растеж, е характерен за някои вродени заболявания на съединителната тъкан, например синдром на Марфан и хомоцистинурия. За пациентите със синдрома на Марфан освен това е характерен висок череп "кула" (долихоцефалия). Въпреки това, долихоцефалия може да се наблюдава и при пациенти с вродена хемолитична анемия. Аномалиите в развитието на скелета често се комбинират с вродени дефекти в развитието на вътрешните органи, например със сърдечни заболявания, обратното разположение на сърцето (декстрокардия) или всички вътрешни органи (situs viscerum inversus totalis) и др.
Размерът на гърдите зависи от пола, вида на конституцията, физическата активност на човек. При нормостеници и хиперстеници при физически активни хора гръдният кош е добре развит. При
астеници, физически неактивни хора, при повечето жени е развит задоволително или слабо. Визуалните критерии за степента на развитие на гръдния кош могат да бъдат: ширина на раменете, развитие на раменния пояс, ширина на гръдния кош, височина на гръдния кош, сагитален размер и епигастрален ъгъл. Но е по-добре да използвате индикатори за някои измервания, за да обективизирате тези параметри, като гръдна обиколка в cm, полувисочина (1/2 височина в cm), епигастрален ъгъл в градуси.
Обиколката на гърдите се измерва със сантиметър на нивото на подмишниците. Зад лентата трябва да е под ъглите на лопатките, отпред - в горния ръб на зърната (при жените - по горните ръбове на 5 ребра). При поставяне на лентата ръцете на пациента са повдигнати, по време на измерването те трябва да бъдат спуснати. Измерването се извършва при спокойно дишане, на височината на максимално вдишване и на максимално издишване. Разликата в екстремните показатели трябва да бъде най-малко 7-8 см - това е знак за добра подвижност на гръдния кош.
Тъй като показателите за обиколката на гръдния кош са много индивидуални, обичайно е да се сравняват с пола на растежа на изследвания пациент. Това ви позволява да получите представа за развитието на гръдния кош. При нормално развит гръден кош (среден гръден кош) обиколката на гръдния кош надвишава половината от височината с не повече от 10 см (средно за мъжете - 6 см, за жените - 4 см). Те говорят за широки гърди, ако тази разлика
повече от 10 см, около тесен гръден кош - ако обиколката на гръдния кош е по-малка от половината от височината.
Показателите на епигастричния ъгъл също дават представа за развитието на гръдния кош: при средногръди е 40-60°, при широкогръди - повече от 60°, при тесногръди - по-малко от 40°. Ако епигастралният ъгъл е ясно видим, което се случва при астеници и нормостеници, тогава може да се оцени визуално. Ако не се забелязва, тогава се определя чрез налагане на палците на ръцете на лекаря върху ръбовете на крайбрежните дъги, така че крайните фаланги. 273. Определянето на supragi на палците се оказа в основата на целиакия ъгъл на мечовидния процес (фиг. 273).
Патологичните процеси на белите дробове, плеврата, гръбначния стълб, ребрено-мускулната рамка водят до промяна в размера и формата на гръдния кош - увеличаване или намаляване на обема й. Ако патологичният процес е от двете страни, тогава тези промени са симетрични, ако от една страна, възниква асиметрия.
Симетричното разширяване на гръдния кош обикновено се свързва с белодробно раздуване, което се наблюдава по време на тежък пристъп на бронхиална астма и при хроничен емфизем.Увеличаването на обема на гръдния кош може да бъде с двустранен плеврален излив, което е относително рядко, както и с широко разпространено подкожно емфизем поради травма.
Симетрично намаляване на обема на гръдния кош се наблюдава при двустранен патологичен процес в белите дробове с развитието на съединителната тъкан и тяхното набръчкване, както и при двустранен адхезивен плеврит след прекаран ексудативен и особено гноен плеврит.
Тези патологични процеси допринасят за ограничаване на подвижността на гръдния кош, разликата между максималната гръдна обиколка при вдишване и минималната при издишване става незначителна. Ограничаването на подвижността на гръдния кош възниква при травматично увреждане на гръдния кош, неговата мускулно-скелетна рамка, както и при болест на Бехтерев поради възпалителна лезия (анкилоза) на костовертебралните стави.
Характеризирайки размера и формата на гръдния кош, в допълнение към определянето на неговата обиколка, в клиничната практика се използват такива антропометрични показатели като сагитални (стерно-вертебрални) и фронтални (напречни, ребрени) размери на гръдния кош (фиг. 274). Те се определят с помощта на антропометричен компас. При липсата му можете да използвате обикновена линийка или лента, но резултатите ще бъдат по-малко точни.
Измерването на сагиталния размер се извършва от средата на гръдната кост до спинозния процес на прешлена на една хоризонтална линия, както и на нивото на долната гръдна точка над основата на мечовидния процес. Предният размер на гръдния кош се определя от най-изпъкналите странични повърхности на гръдния кош, по-често това е нивото на долната гръдна точка (основата на мечовидния процес). Получените резултати се сравняват помежду си, като съотношението им се определя от вида на конституцията (виж по-долу - гръден кош и видове конституция), както и от патологичните процеси.
Ориз. 274. Измерване на фронтални и сагитални размери.
А. Насоки за фронтален размер - най-издадените странични повърхности.
Б. Ориентири за две сагитални измерения.
- - отпред - средата на гръдната кост, отзад - спинозният процес на това хоризонтално ниво;
- ~ отпред - точка под основата на мечовидния процес (долна гръдна точка), отзад - спинозният процес на това хоризонтално ниво.
В съответствие с конституционния тип на тялото, формата на човешкия гръден кош може да бъде нормостенична, хиперстенична и астенична.
При нормостеничния тип гръдният кош изглежда пропорционално сгънат, има добре развита мускулатура, раменете са разположени приблизително под прав ъгъл спрямо шията, супраклавикуларните и подклавиалните ямки са леко изразени, лопатките прилягат плътно към гърба, техните гръбначни стълбове и ъглите са слабо очертани, ребрата в страничните части имат умерена наклонена посока (приблизително 45 °), междуребрените пространства са изразени неясно. Фронталните и сагиталните размери на гръдния кош са в съотношение 1:0,65 - 1:0,75. Епигастралният ъгъл се доближава до 90 °.
Астеничният гръден кош е слабо развит, изглежда плосък, тесен, удължен. Мускулите на раменния пояс са слабо развити, раменете са спуснати и имат тъп ъгъл спрямо шията, супраклавикуларните и подклавиалните ямки са изразени, ключиците са ясно видими. Лопатките са отделени от гърдите („птеригоидни лопатки“), ъглите им са ясно видими, ребрата са насочени надолу, междуребрените пространства са широки, лесно видими. Фронталните и сагиталните размери са относително по-малки от тези на нормостеника, съотношението им е 1: gt; 0,65. Епигастралният ъгъл е остър.
Хиперстеничният гръден кош е широк, има мощни мускули, раменете са прави, няма супраклавикуларни ямки, лопатките прилягат плътно към гръдната стена, често не се виждат под слой от мускули и мазнини, ребрата в страничните части имат хоризонтална посока, междуребрените пространства са тесни, ребрата и междуребрените пространства на хранопровода винаги не се забелязват визуално.
Сагиталните и фронталните размери спрямо нормостеника са увеличени и се приближават един към друг в съотношение 1:1. т. е. напречното сечение на гръдния кош се доближава до Kpyiv.Епигастралният ъгъл е тъп, по-голям от 90°.
Подобно на конституционните типове на структурата на цялото човешко тяло, в действителност изброените варианти на формите на гръдния кош в изискана форма са сравнително редки, по-често трябва да се говори само за преобладаването на черти от някакъв тип. Представените признаци на физиологични варианти на формата на гръдния кош трябва да бъдат добре запомнени. Това ще помогне да се разграничи нормалният гръден кош от патологичния. Неговите патологични варианти са разнообразни, те се формират в резултат на наследствена, вродена патология на костната рамка на гръдния кош, както и придобита патология на мускулите на раменния пояс, гръбначния стълб, белите дробове, сърцето и аортата (кифотична, паралитична, рахитичен, фуниевиден, навикуларен, емфизематозен гръден кош и др.).
Емфизематозният (бъчвовиден) гръден кош е най-честият вариант на патологично променен гръден кош. Външно прилича на гърдите в състояние на дълбоко вдъхновение. Размерите му са увеличени, особено сагиталния, доближава се до фронталния, съотношението им е -1:1. Ребрата придобиват хоризонтално положение, междуребрените пространства и супраклавикуларните ямки се изглаждат и дори изпъкват. Дихателните екскурзии на гръдния кош са ограничени. Епигастралният ъгъл е тъп. Emfi
земен гръден кош се образува при пациенти с бронхиална астма, хроничен обструктивен бронхит, с остър оток на белите дробове по време на тежък астматичен пристъп, при пациенти с първичен белодробен емфизем.
Паралитичният (плосък, дъскообразен) гръден кош изглежда като астеничен, но с подобрени характеристики: сагиталният размер може да бъде 2 пъти по-малък от фронталния, мускулите на раменния пояс, междуребрието са субатрофични, ребрата имат наклонена посока с ясни хлътнали междуребрени пространства, супраклавикуларната и подключичната ямка са изразени рязко, ключиците ясно изпъкват напред, лопатките са раздалечени („птеригоидни лопатки“), епигастралният ъгъл е по-малък от 45 °, гръдният кош прилича на състояние на дълбоко издишване
Такъв гръден кош се образува при хора с лошо конституционно развитие, с обща астения, с тежки хронични заболявания, с белодробна туберкулоза, придружена от набръчкване на белите дробове, пневмосклероза, с фиброзиращ процес в плевралните кухини, намаляване на белодробния обем след операция лечение.
Крушовидният гръден кош е вид плосък гръден кош. Външно прилича на обърната круша, тъй като долните части на гърдите са стеснени, а горните са разширени и изпъкнали. При тази форма винаги се наблюдава крайбрежен тип дишане. По-често се среща при хора с понижени коремни органи.
Рахитичен гръден кош (килевиден, пилешки) е деформиран гръден кош в резултат на прекаран в детството рахит или образуван при лица с вродена слабост на съединителната тъкан. Гръдният кош има увеличен предно-заден размер поради издатината напред на гръдната кост под формата на кил (напомнящ гърдите на птица). Антеролатералните повърхности на гръдния кош са сплескани и губят своя радиален контур. Често се определя (по-добре чрез палпация) в местата на преход на ребрените хрущяли в костта "рахитична броеница" - удебеляване. Това е особено вярно при деца и юноши.
Фуниевидният гръден кош е вродена патология, аномалия на развитието. Характеризира се с наличието в долната трета на гръдната кост на вдлъбнатина, наподобяваща фуния.
Навикуларен гръден кош - има вдлъбнатина в гръдната кост, подобна на лодка. Наблюдава се при хора с дисплазия
нишковидна тъкан (както и фуниевидна), както и при заболявания на гръбначния мозък - пружиномиелия.
Кифотичен гръден кош - образува се при изкривяване на гръбначния стълб с образуване на гърбица. Причините за тази купа са туберкулоза на гръбначния стълб, спондилоза, болест на Бехтерев.Вариант на кифотичния гръден кош е кифосколиотичен гръден кош, когато заедно с кифозата има изкривяване на гръбначния стълб встрани - сколиоза. И при двата типа се наблюдават значителни вентилационни и хемодинамични нарушения в белодробната система.
Лордозен гръден кош - образува се със същите видове гръбначна патология като кифотичния. Гръдната област губи физиологичната кифоза, гръбначният стълб става плосък или дори се появява неговата лордоза. Понякога такива промени се комбинират с киловата форма на гърдите.
Сколиотичен гръден кош - асиметричен гръден кош с изкривяване на гръбначния стълб на една страна. Неговото образуване се улеснява от нарушение на гръбначния стълб - травма, туберкулоза, а също и неудобна работна поза в училище и на работа, вродена слабост на съединителната тъкан.
Симетрията на гръдния кош се оценява чрез сравняване на лявата и дясната половина според следните параметри:
- ниво на раменете;
- позицията на лопатките, ключиците;
- тежестта на супраклавикуларните и подклавиалните ямки;
- тежестта и ширината на междуребрените пространства, посоката на ребрата;
- състояние на гръбначния стълб;
- и най-важното: размера на лявата и дясната половина на гърдите.
Най-обективният метод за оценка на симетрията на гръдния кош е измерването на неговите полукръгове на различни нива с помощта на сантиметрова лента. При измерване пациентът вдига ръце или, по-добре, ги поставя зад главата си. Измерването се извършва от всяка страна поотделно от средната линия на гръдната кост до спинозните процеси на гръбначния стълб на същите нива: нивото на основата на мечовидния процес, IV, II ребра. Изследването се провежда в три позиции: на пода на издишване, на височината на вдишване и издишване. По време на измерването на едно и също ниво отляво и отдясно пациентът задържа дъха си. По този начин може да се оцени не само симетрията, но и способността на всяка половина да се разширява и свива.
Ясно изразената асиметрия на гръдния кош е признак на патология. Това може да се дължи на състоянието на гръбначния стълб, опорно-двигателния апарат на гръдния кош, състоянието на плеврата и белите дробове. Едната половина на гръдния кош става по-голяма или по-малка от другата, може би ограничено прибиране или издуване на някаква област от едната страна.
Увеличаването на обема на половината от гръдния кош е по-често при натрупване на течност в плевралната кухина и (ексудативен плеврит) или газ (напрегнат пневмоторакс) Това е възможно при едностранно натрупване на трансудат, с викариозен (заместващ) емфизем , когато други JieiKoe по някаква причина функционират зле и здравият бял дроб е компенсаторно Подут. Долната част на половината на гръдния кош се разширява повече, тук междуребрените пространства са изгладени или леко изпъкнали. Раменете, ключиците, лопатките са разположени асиметрично.
Намаляването на обема на половината от гръдния кош може да се дължи на:
- намаляване на обема на белите дробове в резултат на свиването му след прекарана туберкулоза, абсцес, сифилис, с белодробна карнификация (вариант на резултата от лобарно възпаление), с белодробен инфаркт;
- компресия на белия дроб от цикатрициалния процес на плеврата след прекаран плеврит, особено гноен (плеврофиброза);
- резекция на белия дроб или част от него;
- нарушение на проходимостта на голям бронх с развитието на ателектаза (чуждо тяло, тумор на бронха, компресия на бронха отвън);
- атрофия на мускулите на раменния пояс;
- резекция на ребрата.
Асиметрията на гръдния кош може да бъде ограничена с локализирано западно увисване или изпъкване на част от него. По-често t засяга супраклавикуларните и подключичните региони и задните долни отдели.
При изследване на първата клетка отпред винаги трябва да се обръща специално внимание на състоянието на супраклавикуларната и подключичната ямка.Както е известно, техният размер зависи от пола, типа на конституцията, степента на мазнини, възрастта.Тяхната тежест е същото и за двете suria. За двустранното изпъкване на върховете на лакса, алажипая на субклавиалните ямки, за тяхното симетрично западно разстояние беше обсъдено по-горе.
Показано е едностранно задълбочаване на супраклавикуларните и (или) подключичните ямки! от страна на локализация payulo! Eyu iuh е възможно в резултат на jicikoio набръчкване, особено на горния му лоб като резултат от | туберкулоза, абсцес, kshgrsny и дори с o6i \ уоки-токи на бронхите на горния лоб, локална или еврофиброза, резекция: горен лоб на белия дроб.
Едностранното изпъкване на върха е по-често свързано с въздух в белия дроб поради болката на другия бял дроб (компенсаторен емфизем).Изпъкването на върха възниква с клапен пневмоуракс, масивен плеврален излив от страната на изпъкналостта ¦ лимфни възли
Изследването на гръдния кош отзад ви позволява да оцените степента на закрепване на лопатките към гръдната стена от всяка страна, както и големината и симетрията на задните му долни части. При здрав човек позицията на лопатките се определя от вида на конституцията, степента на развитие на мускулите на раменния пояс, както и от мазнините (виж конституцията на синигерите).
Изразено изоставане на лопатките от гръдната стена (крилати лопатки) при нормостеник и хиперстеник или прекомерно изоставане при астеник се отбелязва с изтощение, неврологични заболявания с нарушение на трофизма на мускулите на раменния пояс. Едностранното изоставане на лопатката се отбелязва със същия vidg. неврологична патология, както и след оперативното меню
на гръдния кош от едната страна, патологични процеси на белите дробове и плеврата, водещи до намаляване на обема на половината от гръдния кош.
Задната долна част на гърдите при здрав човек изпъква умерено, те са еднакви от двете страни, размерът им зависи от пола, вида на конституцията, развитието на белите дробове и мускулите на гърба. Тяхното симетрично издуване и прибиране беше споменато по-рано, емфизем на белите дробове, натрупване на течност в плевралните кухини, двустранна плеврофиброза, набръчкване на долните лобове на jiei kih допринасят за лоста. Асиметрията може да се дължи на същите процеси, но възникващи от една страна, както и едностранна обструктивна ателектаза на долния лоб, резекция на белия дроб или част от него.
При изследване на страничните повърхности на гръдния кош основното внимание се обръща на посоката (ъгъла на наклона) на ребрата и ширината на междуребрените пространства. Здравите хора имат симетрия на параметрите. При изследването е необходимо да се вземат предвид фазите на дишане (вдишване, издишване), както и обемът (размерът) на всяка половина на гръдния кош. Ориентацията на ребрата, ширината на междуребрените пространства има ясна зависимост от обема на рудния клей и всяка негова половина, което от своя страна зависи от патологичните процеси в гръдната стена, в плевралната кухина и в белия дроб. себе си.
Възможно е ограничено подуване на предната странична и задна повърхност на гръдния кош поради подуване на кожата и подкожната тъкан, мускулите, развитието на възпаление и нагнояване в тях, появата на хематом, както и поради фрактура на ребрата, ограничена подкожен емфизем.
Степента на участие в акта на дишане на лявата и дясната половина на гръдния кош се определя чрез наблюдение на пациента отпред и след това отзад. Ориентири са наклоните на раменете, ключиците, ъглите на лопатките и междуребрените пространства или ребрата. Тяхната амплитуда на движение отляво и отдясно се сравнява по време на спокоен дъх, а след това със спокоен дълбок дъх (дълбоко, рязко дишане е неприемливо). За обективност това може да се определи чрез полагане на ръцете на лекаря върху симетрични части на гръдния кош: зад раменете, под ъглите на лопатките или върху долните странични части на гръдния кош.
Най-голяма информация се получава при полагане на ръце под ъглите на лопатките (фиг. 275). Палците на двете ръце на лекаря са максимално прибрани встрани, а останалите са леко раздалечени. Четките на гърдите са поставени така, че ъглите на лопатките
Ориз. 275. Долната част на приема за определяне на степента на участие на лявата и дясната половина; вина на първата рудна клетка в акта на дишане.
бяха закопчани отвътре и отвън между 1-ва и 2-ра хил., а останалите бебета лежаха на руда стената по протежение на ребрата.Хоризонталното ниво на палците трябва да е същото.Очите и ръцете на лекаря лесно улавят движения на гръдния дроб от всяка страна по време на вдишване. При здрав човек тези движения са синхронни и еднакви по амплитуда отляво и отдясно. Визуално и палпаторно изоставането на една от половините на гръдния кош се забелязва лесно, особено при наблюдение на нивата на палците и разширяването на пространствата между пръстите по време на вдишване.
Изоставането на една от половините на гръдния кош възниква по много причини:
- рефлекторно ограничаване на екскурзията на гръдния кош при едностранна травма, интеркостална невралгия, възпаление на кожата на подкожната тъкан, мускулите, фрактура на ребрата, суха плевра
- нарушение на проходимостта на голям бронх (чуждо тяло, s.! и кисто-гнойна запушалка, тумор, притискане на бронха отвън) v чрез развитие на обструктивна ателектаза;
- ограничаване на белодробната екскурзия с едностранен плеврален излив, пневмоторакс, с плеврофиброза;
- изключване на част от белия дроб от дихателния акт по време на възпаление (пневмония, абсцес, гангрена, туберкулоза, сифилис), свиване на белия дроб, след хирургично отстраняване на част от белия дроб).
- едностранна дисфункция на дихателните мускули (парна * диафрагма, дисфункция на междуребрените мускули).
Тип дишане. Дишането се осъществява чрез три основни компонента: разширяване и свиване на гръдния кош, свиване и отпускане на диафрагмата, разтягане и свиване на алвеолите. В зависимост от преобладаването на първия или втория компонент,
- тип дишане - гръдно (ребрено) и коремно (диафрагмално), възможен е смесен тип.
При коремния тип дишане вдишването се извършва поради свиването и спускането на диафрагмата, което е придружено от известна изпъкналост на корема.Отпускане на диафрагмата, нейното издигане и връщане на коремната стена в първоначалното й положение реализирайте издишване.
Смесеният тип дишане е характерен за деца, юноши и възрастни хора.
Всеки случай на тип дишане, нетипичен за даден пол и появата на смесен тип при мъж или жена, изисква обяснение, тъй като това може да е навик или нужда да дишате така поради обстоятелства или може би това е признак на патология.
И така, коремният или смесен тип дишане при жена показва патология на гръдната стена - интеркостална невралгия, интеркостален миозит, фрактура на ребрата или възпаление на плеврата. Болката рефлексивно ограничава движенията на гръдния кош, възможно е и ограничаване на движенията поради увреждане на костовертебралните стави.
Гръден тип дишане при мъжете се среща при заболявания на диафрагмата (диафрагматит, диафрагмен плеврит, пареза на диафрагмата), но особено при заболявания на коремната кухина с дразнене на перитонеума (перитонит, холецистит, панкреатит, пептична язва), както и както при заболявания на коремната стена, с високо интраабдоминално налягане (метеоризъм, асцит). Гръдният тип дишане се формира при мъже с бронхиална астма, емфизем.
Скорост на дишане. При възрастен здрав човек това е много индивидуално и зависи от пола, възрастта, психо-емоционалното и физическо състояние. Средно честотата на дишане варира
от 16 до 20 в минута, в покой и по време на сън, дишането става по-рядко - 12-14 в минута. При емоционално и физическо натоварване, след хранене, дишането се ускорява. Винаги е по-често при жените, отколкото при мъжете.
Броенето на дишането трябва да се извършва без заместване на пациента, за да се избегне произволно влияние от негова страна върху честотата на дихателните движения. По-добре е да направите това след преброяване на пулса, като все още държите ръката на субекта и наблюдавате движенията на гръдния кош или коремната стена или поставите другата ръка върху епигастралната област. Броят на вдишванията се отчита за минута.
Патологичното учестяване на дишането се наблюдава по-често от забавянето. Учестяване на дишането се наблюдава при всички случаи на повишаване на телесната температура, натрупване на метаболитни продукти в кръвта, промени в рН на кръвта.Всичко това увеличава дразненето на дихателния център, което се проявява чрез повишаване, обикновено комбинирано с увеличаване на дишането.
При белодробни заболявания се появява учестено дишане (гахипнея):
- при остри и обострени хронични процеси на бронхопулмоналната система, придружени от повишаване на телесната температура (бронхит, пневмония, туберкулоза, най-миюлни заболявания, плеврит и аранеопластична реакция при рак на лактою),
- в нарушение на суспензията на белите дробове поради стесняване на лумена на малките бронхи при бронхиолит или техния спазъм (бронхиална астма);
- с намаляване на дихателната повърхност на белите дробове (пневмония, обструктивна и компресионна ателектаза);
- със загуба на еластичност на белодробната тъкан (емфизем);
- когато дишането е ограничено поради болка, причинена от нараняване на гръдния кош, възпаление на кожата (херпес) и подкожната тъкан (фурункул, флегмон), поради възпаление или пареза на мускулите на гръдната стена и диафрагмата, фрактура на ребрата и също поради възпаление на плеврата.
Намаленото дишане (брадипнея) може да бъде свързано с нарушена проходимост на началните участъци на дихателните пътища: със свиване на орофаринкса от рязко подути сливици, със стесняване на глотиса поради оток или подуване с компресия на трахеята; тумор или аневризма на аортата. В същото време най
вдишването ще бъде от полза. Въпреки това, най-честата причина за рядко дишане е токсичен ефект върху дихателния център с инхибиране на неговата функция:
- тежки инфекции;
- чернодробна и бъбречна недостатъчност;
- тежко отравяне, включително морфин;
- щат аюпия.
Интензивното въздействие върху дихателния център на токсините, метаболитните продукти, промените в рН на кръвта водят до нарушаване на ритъма на дишане. Има три варианта на аритмично (периодично) дишане (фиг. 276).
- Дишане на Чейн-Стокс. Това е накъсано дишане. след 10-
Ориз. 276. Схема на видовете респираторни нарушения.
апнея, възможно е неговото замъгляване под формата на ступор. Дишането на Cheyne-Stokes се среща при пациенти с тежки нарушения на мозъчното кръвообращение (атеросклероза, мозъчен тумор, мозъчен кръвоизлив), включително в областта на дихателния център. Това се случва при пациенти с дълбоки нарушения на общото кръвообращение, с тежко отравяне, включително морфин. Понякога може да се наблюдава при възрастни хора, особено по време на сън.
- Дъхът на Биот. Това е периодично дишане, подобно на дишането на Чейн-Стокс, но се различава от него по равномерността на дихателните движения, които се прекъсват на равни или неравни интервали от периоди на апнея от няколко секунди до минута.Причините за появата на такова дишане са същите като тези, които причиняват дишане на Чейн-Стокс. Дишането на Биот се среща при пациенти с менингит и други мозъчни лезии, пациенти в безсъзнание и по време на периода на аюния. Прогностично е неблагоприятно.
- Дишането на Grokk е вид периодично дишане, нарича се вълнообразно.Наподобява дишането на Cheyne Stokes, но не се появяват периоди на пълна апнея. Ngo се счита за ранен стадий на дишането на Чейн-Стокс.
Дълбочината на дишането може да се определи условно от продължителността на дихателните звуци по време на вдишване и издишване. Това обаче не винаги е надеждно. По-обективно е визуалното наблюдение на големината на движенията на гръдния кош по време на вдишване и издишване, както и продължителността на тези фази. Най-обективният метод може да бъде само спирографията.
Патологично причинено дълбоко дишане се среща при много заболявания, придружени от токсичен ефект върху централната нервна система и по-специално дразнещ ефект върху дихателния център, който се наблюдава при тежки инфекции, фебрилни състояния, чернодробна и бъбречна кома, метаболитни заболявания ( диабетна кома), както и при заболявания на мозъка и мембраните, с анемия.
Има специален тип дълбоко шумно дишане - дишане на Kussmaul (фиг. 276), което се среща при пациенти с дълбока кома. Пример за такъв "голям дъх" може да бъде дишането при диабетна кома, поради силно дразнене на дихателния център от киселинни метаболитни продукти. Това се случва и при уремична и чернодробна кома във фазата на изразена ацидоза.
Плиткото дишане възниква по много причини. В повечето случаи протича бързо. Много повърхностно и рядко дишане може да се наблюдава дори при здрав човек по време на дълбок сън.
Over!us гноен дъх може да бъде с:
- отслабване на функцията на дихателния център (тежка интоксикация, агонално състояние);
- нарушение на инервацията на дихателните мускули;
- отслабване на дихателните мускули;
- ограничаване на екскурзията на гръдния кош поради увреждане на гръдната стена (болка при травма, възпаление), поради болка при възпаление на плеврата;
- ограничаване на екскурзията на гръдния кош с натрупване на течност или въздух в плевралните кухини;
- изключване на част от белия дроб от процеса на газообмен (пневмония, обструктивна ателектаза, тумор и др.);
- загуба на еластичност на алвеолите (емфизем).
При пациенти с дифузен перитонит се наблюдава повърхностно, често дишане. Ограничаването на дълбочината на дишането възниква поради болката, която възниква при триене на възпалените листове на перитонеума.
Оценявайки естеството на дишането, е необходимо да се обърне внимание на съотношението на фазата на вдишване и издишване, което има значителна диагностична стойност.
По време на един дихателен цикъл на здрав човек в покой инспираторната фаза е с 10–20% по-кратка от експираторната, тъй като вдишването е активно поради свиването на диафрагмата, външните междуребрени и междухрущялни мускули. Издишването е предимно пасивно, "мускулите на вдишване" се отпускат, въздухът се отстранява от белите дробове поради високата еластична тяга на алвеолите и участието на "експираторните мускули" - мускулите на коремната стена, междукостната част на вътрешния междуребрените мускули.
При условия на патология, включително много белодробни заболявания, скоростта на дишане се променя, по-често се наблюдава увеличение (гахипнея), което неизбежно засяга продължителността на вдишването и издишването. Вдишването става по-кратко и по-лесно, издишването се доближава до продължителността на вдишването и става по-активно с връзката на спомагателната дихателна мускулатура.
От особена диагностична стойност е значителното удължаване на една от фазите на дишането. По този начин удължаването на инспираторната фаза възниква, когато възникне пречка в горните дихателни пътища - оток на ларинкса, подуване на ларинкса, чужд гел, ларингоспазъм, компресия на трахеята. Вдишването става шумно, продължително (стридор), лесно се чува от разстояние.
Значително удължаване на издишването на фона на рядко дишане, придружено от хрипове при издишване, е характерно за стесняване на лумена на малките бронхи (възпалителен оток при бронхиолит, алергичен оток, спазъм при бронхиална егма).
Участие на спомагателните мускули в акта на дишане. В покой вентилацията на белите дробове се осигурява главно поради свиването на междуребрените мускули и диафрагмата. При силно волево учестяване на дишането, при вълнение, физическо натоварване, както и при патологични състояния на белите дробове, сърцето, метаболизма, спомагателните мускули се включват в осъществяването на акта на дишане: стълба, стерноклеидомастоиден, трапец, ромбоид, предни назъбени, гръдни, мускули на коремната стена.
Ако се изключи волева хипервентилация, психоемоционален и физически стрес, тогава повишеното дишане е признак на патология - признак на задух и участието на спомагателни мускули
нейният индикатор. Основната роля на спомагателните мускули е да улеснят повдигането на ребрата по време на вдишване и да увеличат издишването.
Участието на спомагателните мускули в акта на дишане може да се предположи от движенията на крилата на носа, но по-надеждно - от напрежението по време на вдишване и издишване на стерноклеидомастоидния, трапецовидния, гръдния, предния зъбчат мускул, както и от напрежението на предната коремна стена.
Човешкото тяло изненадва с разнообразието си. Сложността на структурата на човешкото тяло е пряка заслуга на еволюцията, която позволи на живо същество да премине от едноклетъчен организъм към многофункционално интелигентно същество - Хомо сапиенс.
Твърдението, че има само една норма, се счита за погрешно. В края на краищата, повечето от характеристиките на нашето тяло са променливи по форма, обем и т.н. Един човек може да се различава от друг по височина, походка и това не означава, че някой от тях има нещо нередно. Ето защо, когато изучаваме човешкото тяло, си струва да обърнем внимание на формата на гръдния кош в нормални и патологични състояния.
Изследването на видовете гръдни кошове се използва широко в медицинската практика. Опитните лекари, след като са прегледали само външния вид и са проучили характеристиките на гърдата, могат да направят предварителна диагноза, което значително ускорява лечението или корекцията. Патологичните варианти са симптом, а не причина за заболяването. Често патологията може да бъде коригирана, но някои видове корекция не се поддават.
Класификация на нормалните форми
Нормостенични (конични) гърди
Има формата на конус. Напречният диаметър на нормостеничната форма е по-голям от предно-задния. Междуребрените пространства, лопатките, супраклавикуларните и подключичните ямки са почти невидими. Раменният пояс и неговият мускулен състав е добре укрепен и сравнително по-силен, отколкото при други форми. Ъгълът между ребрените дъги е около 90 градуса. Можете да измерите епигастралния ъгъл, като поставите палците си върху мечовидния израстък и дланите си по крайбрежните дъги. Най-често се среща при хора със среден ръст.
Хиперстеничен вариант
Типично за набити хора. На външен вид той прилича на цилиндър, чиито размери са почти еднакви в напречния и предно-задния диаметър. Почти хоризонталното разположение на ребрата характеризира размитите междуребрени пространства, супраклавикуларни и субклавиални ямки. Тъп епигастриален ъгъл, добре развита мускулатура. Този тип най-често се среща при хора с малък ръст.
Астеничен тип
Тип фуния (обущарски сандък)
Характеризира се с депресия на мечовидния процес и гръдната кост навътре. Това създава видим дефект. В повечето случаи то е вродено. Проучванията показват, че плуването помага за постепенно намаляване на деформацията. В противен случай дефектът може да бъде елиминиран чрез операция.
ладиевидна форма
Среща се при хора с Характеризира се с вдлъбнатини в тялото на гръдната кост, които се виждат визуално.
Кифосколиотичен гръден кош
Това е резултат от възпаление в костната част на гръбначния стълб.
1. Субективен метод за изследване на пациента
а) аускултация
в) проверка
г) палпация
2. Основният обективен метод за изследване на пациент
а) аускултация
б) бронхография
в) спирометрия
г) томография
3. Броят на дихателните движения при възрастен е нормален (за 1 мин.)
4. При мъжете преобладава типът дишане
а) коремна
б) гърди
в) смесени
5. Директен епигастриален ъгъл (90 градуса) съответства на формата на гръдния кош
а) астеничен
б) хиперстенични
в) нормостенични
а) аускултация
б) проверка
в) палпация
г) перкусия
7. Горната граница на белите дробове отпред се определя от
а) 1-2 см под ключицата
б) 1-2 см над ключицата
в) 3-4 см под ключицата
г) 3-4 см над ключицата
8. Долната граница на белите дробове по предната аксиларна линия съответства на реброто
9. Нормалната екскурзия на белия дроб по средната аксиларна линия е (cm)
10. Когато се определя везикуларно дишане
а) вдишване и издишване
б) вдишване равно на издишване
в) просто вдишайте
г) просто издишайте
11. Дишането нормално се аускултира над белите дробове
а) амфоричен
б) бронхиална
в) везикуларен
г) жилав
12. Дишането се чува нормално над трахеята и големите бронхи
а) амфоричен
б) бронхиална
в) везикуларен
г) стенотичен
13. Патологична форма на гръдния кош
а) астеничен
б) бъчвовидна
в) хиперстеничен
г) нормостенични
14. Дълбоко шумно рядко дишане е дишане
б) Грока
в) Кусмаул
г) Чейн-Стокс
15. Постепенно увеличаване на дълбочината на дихателните движения с последващо намаляване до пълно спиране на дишането - това е дишане
б) Грока
в) Кусмаул
г) Чейн-Стокс
16. Сухите хрипове се образуват при
а) разпадане на алвеолите
б) адхезия на алвеолите
в) свиване на бронхите
г) триене на плеврата
17. Крепитус показва лезия
а) алвеоли
б) бронхи
в) плеврата
г) трахея
18. Аускултира се плеврално триене
а) вдишване и издишване
б) само вдишване
в) само издишване
19. Послойно рентгеново изследване на бял дроб
а) бронхография
б) спирография
в) томография
г) флуорография
20. При синдрома на фокално уплътняване на белодробната тъкан, гласът трепери в тази област
а) засилен
б) отслабена
в) не се променя
21. Със синдрома на фокално уплътняване на белодробната тъкан, перкуторен звук над него
а) в кутия
б) тъп
в) тимпаничен
22. Със синдрома на образуване на кухина в белия дроб, перкуторен звук над него
а) в кутия
б) тимпаничен
23. Дишането се определя над голяма кухина в белия дроб, комуникираща с бронха.
а) амфоричен
б) бронхиална
в) везикуларен
г) жилав
24. Със синдрома на натрупване на течност в плевралната кухина, перкусионен звук
а) в кутия
б) тимпаничен
25. При синдрома на натрупване на течност в плевралната кухина, медиастиналните органи
а) не мърдайте
б) преместване към здравата страна
в) преместете се на засегнатата страна
26. Със синдрома на натрупване на въздух в плевралната кухина, перкусионен звук
а) в кутия
б) тимпаничен
27. Повишена въздушност на белите дробове е
а) ателектаза
б) пневмония
в) пневмосклероза
г) емфизем
28. Пролиферацията на съединителната тъкан в белите дробове е
а) ателектаза
б) пневмония
в) пневмосклероза
г) емфизем
29. Натрупването на течност в плевралната кухина е
а) ателектаза
б) хидроторакс
в) пневмоторакс
г) емфизем
30. Натрупването на въздух в плевралната кухина е
а) хемоторакс
б) хидроторакс
в) пневмоторакс
г) емфизем
31. Броят на сърдечните удари при възрастен е нормален (за 1 мин.)
32. При 30-годишен мъж кръвното налягане е нормално (в mm Hg. Art.)
33. Изследването на сърдечната област може да разкрие
а) пулсация на апексния удар
б) размера на сърцето
в) размери на съдовия сноп
г) симптом на "котешко мъркане"
34. Върховият ритъм нормално се намира в 5-то междуребрие
а) по лявата средноключична линия
б) 1-1,5 cm медиално от лявата средноключична линия
в) 1-1,5 cm навън от лявата средноключична линия
г) 2 - 3 cm навън от лявата средноключична линия
35. Перкусия на сърцето се извършва за определяне
а) върхов удар
б) граници на сърцето
в) Симптом на Мюсе
г) сърдечни тонове и шумове
36. Ширината на съдовия сноп във 2-ро междуребрие е (в cm)
37. По метода се определят границите на относителната сърдечна тъпота
а) аускултация
б) проверка
в) палпация
г) перкусия
38. Оформена е лявата граница на сърцето
а) върха на дясната камера
б) върха на лявата камера
в) ляво предсърдие
г) ляво предсърдие и камера
39. Нормална зона на относителна сърдечна тъпота
а) равна на площта на абсолютната сърдечна тъпота
б) по-малка площ на абсолютна сърдечна тъпота
в) повече площ на абсолютна сърдечна тъпота
40. Дясната граница на относителната сърдечна тъпота е
а) от дясната страна на гръдната кост
б) 1-1,5 cm медиално от десния ръб на гръдната кост
в) 1-1,5 cm навън от десния ръб на гръдната кост
г) от лявата страна на гръдната кост
41. Горната граница на абсолютната сърдечна тъпота е на нивото на реброто
42. Първият сърдечен тон се образува от пляскане
б) белодробна клапа
в) аортни и белодробни клапи
г) бикуспидални и трикуспидални клапи
43. В областта на апикалния импулс се чуват звукови явления от клапата
а) аортен
б) митрален
в) белодробна
г) трикуспидален
44. Във 2-ро междуребрие на гръдната кост вдясно се чуват звукови явления от клапата
а) аортен
б) митрален
в) белодробна
г) трикуспидален
45. Качеството на пулса, характеризиращо състоянието на съдовата стена
а) пълнене
б) напрежение
г) честота
46. Звукови явления, възникващи по време на работата на сърцето, регистри
а) велоергометрия
б) фонокардиография
в) електрокардиография
г) ехокардиография
47. По-добре се отразява състоянието на клапния апарат на сърцето
б) рентгеново изследване
в) ултразвуково изследване
г) електрокардиография
48. Появата на шум на върха на сърцето показва увреждане на клапата.
а) аортен
б) митрален
в) белодробна
г) трикуспидален
49. При запис на ЕКГ се прилага електрод към дясната ръка (цв.)
а) жълто
б) зелено
в) червено
г) черно
50. При синдром на артериална хипертония хипертрофии
а) дясна камера
б) лява камера
в) ляво и дясно предсърдие
г) междукамерна преграда
51. С повишаване на налягането в белодробното кръвообращение възниква
а) акцент на втория тон върху аортата
б) акцент на втория тон върху белодробната артерия
в) отслабване на втория тон на белодробната артерия
г) отслабване на първи тон на върха
52. Изследването на корема разкрива
а) размерът на вътрешните органи
б) позицията на вътрешните органи
в) наличие на асиметрия
г) наличие на болка
53. Палпацията на корема се извършва в легнало положение.
а) меко легло без възглавница
б) меко легло с възглавница
в) твърдо легло без възглавница
г) твърдо легло с възглавница
54. Извършва се повърхностна палпация на корема, за да се определи
а) напрежение на мускулите на предната коремна стена
б) позиции на вътрешните органи
в) размера на вътрешните органи
г) симптомът на "главата на Медуза"
55. Извършва се дълбока палпация на корема за определяне
а) наличие на асиметрия на корема
б) мускулно напрежение на предната коремна стена
в) позиции на вътрешните органи
г) разминаване на мускулите на предната коремна стена
56. Изследва се киселинообразуващата функция на стомаха при
а) дуоденално сондиране
б) фракционно стомашно сондиране
в) ендоскопия
г) рентгеново изследване
57. Цекумът се напипва в областта
а) лява илиачна
б) дясна илиачна
в) епигастрална
г) мезогастрален
58. Сигмовидното черво се палпира в областта
а) лява илиачна
б) дясна илиачна
в) епигастрална
г) мезогастрален
59. Нормален долен ръб на черния дроб при палпация
а) твърд, гладък
б) твърд, неравен
в) мека, гладка
г) мек, неравен
60. Перкуторният звук обикновено се определя над стомашната област.
а) в кутия
б) тимпаничен
61. Болезнеността при потупване по дясната ребрена дъга е положителен симптом
б) Ортнер
в) френикус
г) Шчеткин-Блумберг
62. Горната граница на абсолютната чернодробна тъпота по дясната средноключична линия съответства на реброто
63. Определя се долната граница на черния дроб по дясната средноключична линия
а) на ръба на ребрената дъга
б) 2 см над ребрената дъга
в) 2 cm под ребрената дъга
г) 4 см под ребрената дъга
64. Част "B" от жлъчката има цвят
б) маслина
в) светложълт
г) тъмно жълто
65. Жълтеницата се развива, когато
а) хипобилирубинемия
б) хипербилирубинемия
в) хипопротеинемия
г) хиперпротеинемия
66. Признак на портална хипертония
б) главоболие
в) жълтеница
г) сърбеж по кожата
67. Симптомът на Пастернацки се открива чрез метода
а) аускултация
б) проверка
в) палпация
г) потупване
68. Отокът от бъбречен произход се появява първо на
б) долната част на гърба
69. Нормално съотношение на дневната и нощната диуреза
70. Относителната плътност на урината в общия анализ е
71. Броят на еритроцитите в анализа на урината според Nechiporenko (в 1 ml) до
72. Броят на еритроцитите в общия анализ на урината (в зрителното поле)
73. Функционалната способност на бъбреците отразява
а) изследване на урината
б) Тест на Нечипоренко
в) тест на Зимницки
г) Тест на Адис-Каковски
74. Основната проява на бъбречна еклампсия
а) слабост
б) главоболие
в) конвулсии
75. При синдром на бъбречна недостатъчност кръвта показва
а) повишаване на креатинина и уреята
б) повишаване на креатинина
в) повишаване на уреята
г) намаляване на креатинина и уреята
76. Чести позиви за уриниране с отделяне на малко количество урина е
а) анурия
б) дизурия
в) олигурия
г) полакиурия
а) анурия
б) дизурия
в) олигурия
г) полиурия
78. Дневната диуреза е 3 литра. То -
а) анурия
б) никтурия
в) олигурия
г) полиурия
79. Дневната диуреза е 300 мл. То -
а) анурия
б) никтурия
в) олигурия
г) полиурия
80. Дневната диуреза е 40 мл. То -
а) анурия
б) никтурия
в) олигурия
г) полиурия
81. Лимфните възли са нормални
а) видими по време на обща проверка
б) невидими или осезаеми
в) невидим, но осезаем субклавиален
г) невидими, но осезаеми задколенни
82. Нормален далак
а) палпира се в левия хипохондриум
б) палпира се в десния хипохондриум
в) палпира се в лявата илиачна област
г) не се опипва
83. Уголемяването на черния дроб се нарича
а) хиперспленизъм
б) хепатомегалия
в) гинекомастия
г) спленомегалия
84. Уголемяването на далака се нарича
а) хиперспленизъм
б) хепатомегалия
в) спленомегалия
г) гинекомастия
85. Броят на еритроцитите е нормален при мъжете (в 1 литър)
а) 4,5-5,0x1012
б) 4,5-5,0x109
86. Нормалното количество хемоглобин при жените е (g/l)
87. Цветен индикатор отразява
а) количество хемоглобин
б) броя на червените кръвни клетки
в) степента на насищане на еритроцитите с хемоглобин
г) степента на насищане на левкоцитите с хемоглобин
88. Нормална стойност на ESR при мъже (mm/h)
89. Броят на левкоцитите е нормален (в 1 литър)
90. Броят на тромбоцитите е нормален (в 1 литър)
в) 180-320x109
г) 180-320x1012
92. Степента на увеличение на щитовидната жлеза, при която по време на прегледа се определя симптомът на "дебел врат"
93. Екзофталм, наблюдаван в патологията
а) хипофизна жлеза
б) надбъбречни жлези
в) панкреас
г) щитовидна жлеза
94. При патология се наблюдава бронзово оцветяване на кожата
а) хипофизна жлеза
б) надбъбречни жлези
в) панкреас
г) щитовидна жлеза
95. За да се потвърди патологията на хипофизната жлеза, трябва
а) антропометрия
б) пълна кръвна картина
в) изследване на урината
г) Рентгенография на костите на черепа
96. При тиреотоксикозния синдром има
а) сънливост, летаргия
б) втрисане, понижаване на телесната температура
в) брадикардия, запек
г) екзофталм, тахикардия
97. При синдрома на хипотиреоидизъм има
б) усещане за топлина, повишаване на телесната температура
в) тахикардия, тремор
г) сънливост, брадикардия
98. Появата на глюкоза в урината се нарича
а) хиперглюкозурия
б) глюкозурия
в) хипергликемия
г) хиперпротеинемия
100. Повишената кръвна захар е
а) хипергликемия
б) глюкозурия
в) хипогликемия
г) хиперпротеинемия
СТАНДАРТИ НА ОТГОВОРИ
1б, 2а, 3б, 4а, 5в, 6в, 7г, 8в, 9в, 10а, 11в, 12б, 13б, 14в, 15г, 16в, 17а, 18 а, 19 в, 20 а, 21 б, 22 б, 23 a, 24 c, 25 b, 26 b, 27 d, 28 c, 29 b, 30 c, 31 b, 32 b, 33 a, 34 b, 35 b, 36 b, 37 g, 38 g, 39 c, 40 c, 41 c, 42 g, 43 b, 44 a, 45 b, 46 b, 47 c, 48 b, 49 c, 50 b, 51 b, 52 c, 53 c, 54 a, 55 c, 56 b, 57 b, 58 a, 59 c, 60 b, 61 b, 62 b, 63 a, 64 b, 65 b, 66 a, 67 g , 68 d, 69 a, 70 a, 71 a, 72 a , 73 c, 74 c, 75 a, 76 d, 77 b, 78 d, 79 c, 80 a, 81 b, 82 d, 83 b, 84 c, 85 a, 86 c, 87 c, 88 b, 89 a, 90 c, 91 b, 92 c, 93 d, 94 b, 95 d, 96 d, 97 d, 98 b, 99 b, 100 a.
Твърдението, че има само една норма, се счита за погрешно. В края на краищата повечето от характеристиките на нашето тяло са променливи по форма, обем и т.н. Един човек може да се различава от друг по височина, обем на гръдната кухина, походка и това не означава, че някой от тях има нещо нередно. Ето защо, когато изучаваме човешкото тяло, си струва да обърнем внимание на формата на гръдния кош в нормални и патологични състояния.
Изследването на видовете гръдни кошове се използва широко в медицинската практика. Опитните лекари, след като са прегледали само външния вид и са проучили характеристиките на гърдата, могат да направят предварителна диагноза, което значително ускорява лечението или корекцията. Патологичните варианти са симптом, а не причина за заболяването. Често патологичната деформация може да бъде коригирана, но някои видове корекция не са податливи.
Класификация на нормалните форми
Обикновено човешкият гръден кош има няколко форми, които се различават една от друга по някои анатомични характеристики.
Нормостеничният (коничен) гръден кош има формата на конус. Напречният диаметър на нормостеничната форма е по-голям от предно-задния. Междуребрените пространства, лопатките, супраклавикуларните и подключичните ямки са почти невидими. Раменният пояс и неговият мускулен състав е добре укрепен и сравнително по-силен, отколкото при други форми. Ъгълът между ребрените дъги е около 90 градуса. Можете да измерите епигастралния ъгъл, като поставите палците си върху мечовидния израстък и дланите си по крайбрежните дъги. Най-често се среща при хора със среден ръст.
Хиперстеничният вариант е характерен за набитите хора. На външен вид гръдният кош прилича на цилиндър, чиито размери са почти еднакви в напречния и предно-задния диаметър. Почти хоризонталното разположение на ребрата характеризира размитите междуребрени пространства, супраклавикуларни и субклавиални ямки. Тъп епигастриален ъгъл, добре развита мускулатура. Този тип най-често се среща при хора с малък ръст.
Астеничният тип е много по-дълъг от другите варианти на нормата. Ъгълът между ребрата е остър, като ребрата са по-вертикални. При хора с астеничен тип могат ясно да се разграничат междуребрените пространства, супраклавикуларните и подключичните ямки и лопатките. Мускулната маса при такива хора, като правило, е слабо развита. Раменният пояс е уязвим към натъртвания, изкълчвания и фрактури. Астеничният тип най-често може да се види при хора с висок ръст.
Патологични аномалии
При заболявания на белите дробове и плеврата, наличието на вредни фактори на труда, дълго принудително положение и много други причини, формата на гръдния кош може да се промени.
Паралитичният вариант се среща при пациенти с хронични заболявания на белите дробове и плеврата. Патогенезата на такава промяна се основава на намаляване на обема на белодробната тъкан или промяна в нейните анатомични и физиологични характеристики (фиброза, калцификация). Появата на пациенти с паралитичен тип е донякъде подобна на астениците. Най-често формата на торса е асиметрична, със силно изразени контури и празнини.
Емфизематозната форма се среща, както подсказва името, при хора с емфизем. Повишената въздушност на белите дробове променя формата на човешката гръдна стена с течение на времето. В повечето случаи прилича на хиперстеник, но с по-ясно изразена обиколка. Симптом на кашлица при емфизем само изостря процеса, което прави горната част на клетката по-обемна.
Рахитичният тип (пилешки гърди) се характеризира с по-остър ъгъл между ребрата и гръдната кост. Гръдната кост от своя страна се издува напред, наподобявайки кила на птица. Среща се при хора, които са имали рахит в детството.
Фуниевидният тип (гърди на обущар) се характеризира с депресия на мечовидния процес и гръдната кост навътре. Това създава видим дефект. В повечето случаи тази форма е вродена. Проучванията показват, че плуването помага за постепенно намаляване на деформацията. В противен случай дефектът може да бъде елиминиран чрез операция.
Скафоидната форма се среща при хора със сирингомиелия. Характеризира се с вдлъбнатини в тялото на гръдната кост, които се виждат визуално.
Кифосколиотичните гърди са резултат от възпаление в костната част на гръбначния стълб.
форма на гърдите
В зависимост от конституционния тип при здрави хора се разграничават нормостенични, астенични и хиперстенични форми на гръдния кош (фиг. 20).
Ориз. 20. Нормални форми на гръдния кош:
Ориз. 21. Определяне на размера на епигастралния ъгъл.
Нормостеничният (коничен) гръден кош прилича на пресечен конус с основа, обърната нагоре (областта на раменния пояс). Предно-задният му диаметър е по-малък от страничния, супраклавикуларната и подключичната ямка са слабо изразени, ребрата по страничните повърхности са насочени умерено наклонено, междуребрените пространства не са изразени, раменете са разположени под прав ъгъл спрямо шията. Мускулите на раменния пояс са добре развити. Епигастричният ъгъл (между ребрените дъги) е 90°, лопатките не са остри. За да се определи размерът на епигастралния ъгъл, палмарните повърхности на палците се притискат плътно към крайбрежните дъги, а краищата им се опират в мечовидния процес (фиг. 21).
Астеничният гръден кош е плосък, тесен, удължен (предно-задните и страничните размери са намалени). Ясно се виждат супраклавикуларните и подклавиалните ямки, ключиците са добре разграничени, междуребрените пространства са широки, ребрата по страничните повърхности имат по-вертикална посока. Епигастралният ъгъл е по-малък от 90 °. Раменете са спуснати, мускулите на раменния пояс са слабо развити, лопатките изостават зад гърба.
Хиперстеничният гръден кош е широк, прилича на цилиндър. Неговият предно-заден размер е приблизително равен на страничния, а абсолютните стойности на диаметрите са по-големи от диаметрите на нормостеничния гръден кош. Супраклавикуларните и подключичните ямки са слабо изразени или невидими, раменете са прави и широки. Междуребрените пространства са тесни, слабо изразени. Ребрата са почти хоризонтални. Епигастралният ъгъл е тъп, лопатките прилягат плътно към гърдите, мускулите са добре развити.
При патологични промени в белите дробове и плеврата или при първични промени в самия гръден кош нормалната му форма може да бъде нарушена по различни начини.
Ориз. 22. Патологични форми на гръдния кош:
б - паралитичен (според А. А. Шелагуров, 1975);
Емфизематозният гръден кош (фиг. 22, а) има същите характеристики като хиперстеничния, но по-изразен. Тя има още по-увеличен предно-заден диаметър, супраклавикуларните ямки изпъкват, ребрата вървят хоризонтално. Тази форма на гръдния кош се развива при хора, страдащи от хроничен емфизем. В същото време белите дробове леко се свиват по време на издишване и размерът на дихателната екскурзия на гръдния кош намалява. Ако хроничният процес в белите дробове е придружен от честа силна кашлица, при която въздухът се изтласква в горните им отдели, горната половина на гръдния кош особено се разширява и става вареловидна.
Паралитичният гръден кош (фиг. 22, б) се характеризира със същите характеристики като астеничния гръден кош, само по-изразен. Обикновено се образува при хора, страдащи от заболявания на белите дробове и плеврата за дълго време с развитието на фиброзна тъкан в тях, което води до тяхното набръчкване и намаляване на общата маса на белите дробове. За разлика от астеничния гръден кош, паралитичният гръден кош често е асиметричен, тъй като прибирането на междуребрените пространства, супраклавикуларните или субклавиалните ямки обикновено е неравномерно от двете страни. По време на дишането лопатките се движат асинхронно.
Рахитични гърди ("пилешки гърди"; фиг. 22, c) се срещат при хора, които са имали рахит в детството. Предно-задният му отдел е удължен, а гръдната кост е киловидна напред. Предно-страничните повърхности са, така да се каже, вдлъбнати навътре и свързани с гръдната кост под остър ъгъл. Освен това има прибиране на долната част на гръдния кош, съответстващо на мястото на закрепване на диафрагмата. Напречното сечение на такава клетка прилича на триъгълник с връх в гръдната кост.
Фуниевидният гръден кош (фиг. 22, d) се характеризира с фуниевиден отпечатък в областта на мечовидния процес и долната част на гръдната кост. Тъй като тази деформация на гръдния кош е била наблюдавана преди това при обущарите, тя се нарича още "обущарски гръден кош". В повечето случаи е невъзможно да се установи причината за тази деформация.
Скафоидният гръден кош (фиг. 22, д) се отличава с факта, че в горната и средната част на гръдната кост има вдлъбнатина, наподобяваща вдлъбнатина на лодка по форма. В някои случаи такъв гръден кош възниква при заболяване на гръбначния мозък - сирингомиелия.
Кифосколиотичен гръден кош (фиг. 22, е) възниква, когато гръбначният стълб е изкривен в резултат на патологичен процес в него (с гръбначна туберкулоза, ревматоиден артрит и др.).
епигастралния ъгъл
1. Съблечете се до кръста, отидете до огледалото, поемете дълбоко въздух и задръжте дъха си за известно време. Чифт долни ребра образува епигастралния ъгъл (маркиран в сиво на фигурата), чиято стойност трябва да знаем. Вие определяте значението му на око.
Вие сте астеник, ако имате епигастриален ъгъл< 90°
нормостеничен ъгъл = 90°
хиперстеничен > 90°
съжалявам за ужасната снимка, има и други в тирнета, но тази е визуална.
това е, за което се занимавам.
по всички признаци и по всички описания - аз съм нормостеник.
Опитах се да погледна ребрата си, около 90 изглежда като ъгъл.
и аз наскоро бях на рентген на лумбален прешлен - ясно, ясно остър ъгъл!
не, не е много остър, близо е до 90, но очевидно по-малко от 90))
това какво?? мога ли да бъда слаб? Кльощава ли съм??
Хирургия на pectus excavatum
Нормални форми на гръдния кош
Гръдният кош е естествен щит, който покрива разположените под него жизненоважни структури - сърцето, белите дробове и големите съдови стволове, които трябва да бъдат защитени от различни видове наранявания и повреди. В това отношение ребрата, гръбначният стълб, гръдната кост, ставите, синхондрозата, лигаментният апарат, мускулната рамка и диафрагмата работят като едно цяло.
Обикновено гръдният кош е донякъде сплескан в предно-задния размер и изглежда като неправилен конус. Той има четири стени: предната, образувана от гръдната кост и ребрените хрущяли, задната, образувана от дванадесетте гръдни прешлена със закрепените към тях задни краища на ребрата, както и медиалната и страничната (т.е. страничната), които се създават от ребрата. Последните са разделени един от друг чрез междуребрие.
Горният отвор или отворът на гръдния кош е ограничен от първия гръден прешлен, горния ръб на манубриума на гръдната кост и вътрешните ръбове на първите ребра. В предно-задната посока горният отвор има дължина около 5-6 cm, cm в диаметър. Долният отвор на гръдния кош отпред е ограничен от мечовидния процес на гръдната кост, отзад - от тялото на дванадесетия гръден прешлен, а отстрани - от долните ребра.
Обикновено, в зависимост от конституцията на човек, всички гръдни клетки са разделени на нормо-, хипер- и астенични. Освен това на фона на определени заболявания, наранявания и т.н. могат да се развият патологични варианти. Например: емфизематозен, рахитичен, фуниевиден и др.
Нормостенични или конични по форма, приличат на пресечен конус с обърната нагоре основа (област на раменния пояс). Предно-задният диаметър на такъв гръден кош е по-малък от страничния. Над- и субклавиалните ямки, като правило, са слабо изразени. Има умерено наклонен ход на ребрата по страничните повърхности, междуребрията не са рязко изразени, лопатките са контурирани, но леко, раменете са под прав ъгъл спрямо шията. Мускулната група на раменния пояс в този случай е добре развита. Епигастричният (епигастралният) ъгъл, измерен между крайбрежните дъги (за това изследващият притиска палмарните повърхности на палците си плътно към крайбрежните дъги, така че краищата им да опират до мечовидния процес), е 90 °.
Хиперстеничните гърди са широки и приличат на цилиндър по форма. Предно-задното измерение тук е приблизително равно на страничното и всички абсолютни стойности на диаметрите са по-големи от тези при нормостенични индивиди. Супраклавикуларните и подключичните ямки практически не са изразени или изобщо не се виждат, раменете са прави и широки. Ребрата са разположени почти хоризонтално, пролуките между тях са тесни и едва забележими. Епигастралният ъгъл е повече от 90 °, мускулите на гръдния кош са добре развити, лопатките прилягат плътно към него.
Астеничният гръден кош е външно плосък и тесен - поради намалените предно-задни и странични размери изглежда малко удължен. На него много ясно се виждат надключичните и инфраклавикуларните ямки, ключиците се открояват добре, пролуките между ребрата са широки, по страничните повърхности ребрата имат по-вертикална посока. Епигастралният ъгъл е остър (под 90°). Раменете са спуснати, лопатките забележимо изостават зад гърба, мускулите на раменния пояс обикновено са слабо развити.
Запишете се за консултация (операция) с гръден хирург д-р. Королев П.А. мога:
Разновидности на аномалии на ребрата. Патология на гръдния кош. Повече ▼.
Лечение на VDHK при синдром на Марфан. Опериран от проф. Рудаков С. С. и д-р Королев П. А. Повече ▼.
Снимка на резултатите от операцията за килова деформация. Опериран от проф. Рудаков С. С. и д-р Королев П. А. Повече ▼.
СНИМКА на пациента преди и след корекцията на синдрома на Полша. Опериран от проф. Рудаков С. С. и д-р Королев П. А. Повече ▼.
Методът за лечение на VDHK, разработен от д-р Рудаков S.S. и д-р Королев П.А. операция от козметични разрези с фиксиране на стернокосталния комплекс с метална пластина с ефект на паметта на формата. Повече ▼.
Лечение на киловата деформация на гръдния кош. Торакопластика по M. Ravitch. Снимки преди и след операцията. | Повече ▼
Гръдният кош е естествен щит, който покрива разположените под него жизненоважни структури - сърцето, белите дробове и големите съдови стволове, които трябва да бъдат защитени от различни видове наранявания и повреди. Повече ▼.
/ Изследване на дихателни органи - 1
КЛИНИЧНА ОЦЕНКА НА АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧНИ СИСТЕМИ
2.1. ДИХАТЕЛНА СИСТЕМА. ОСНОВНИ МЕТОДИ НА ИЗСЛЕДВАНЕ
2.1.1. Субективни усещания
2.1.2. Обща проверка
Определяне на формата на гръдния кош
1) диаметри на гърдите; 2) супраклавикуларни и подключични ямки; 3) ъгълът на свързване на тялото и дръжката на гръдната кост; 4) епигастрален (епигастрален) ъгъл; 5) посоката на ребрата в страничните части на гръдния кош; 6) междуребрие; 7) прилягане на лопатките към гърдите.
Изследване на диаметрите на гърдите. Има два диаметъра; 1) стерно-вертебрални (предно-задни) и 2) реберни (напречни или странични). Те се определят с помощта на специален компас, чиито крака са монтирани на определени места на гърдите. Така че, за да се определи първият диаметър, единият крак на компаса се поставя върху гръдната кост, а другият върху гръбначния стълб на същото ниво. За измерване на втория диаметър краката на компаса се поставят върху симетрични точки по протежение на средните аксиларни линии. В практиката най-често за определяне на диаметрите на гръдния кош се използва сантиметрова лента, с която лекарят измерва двата диаметъра, проектирайки ги върху гръдния кош на пациента. Обикновено при възрастни стерно-вертебралния диаметър е по-малък от ребрения диаметър.
Изследване на надключични и подключични ямки. Супраклавикуларните и подключичните ямки могат да бъдат с различна тежест или да липсват ("изгладени"), например при хора със затлъстяване или при хора с хиперстенична физика. Наред с визуалната оценка на състоянието на супраклавикуларната и субклавиалната ямки, те трябва да бъдат палпирани.
Изследване на ъгъла на свързване на тялото и дръжката на гръдната кост.
Изследването на епигастричния (епигастралния) слаб. Този ъгъл се образува от крайбрежни дъги. За определяне на стойността
епигастралния ъгъл, палмарните повърхности на палците са плътно притиснати към ребрените дъги, а краищата им се опират в мечовидния процес. Епигастралният ъгъл може да бъде остър, прав или тъп.
Изследване на посоката на ребрата в страничните отдели на гръдния кош. Посоката на ребрата в страничните части на гръдния кош при слаби хора може да се определи визуално, при пълни - чрез палпация. Ребрата в страничните части са наклонени, вертикални или хоризонтални. .
Изследване на междуребрените пространства. Интеркосталните пространства се определят както визуално, така и чрез палпация. Палпацията се извършва едновременно от двете страни на гръдния кош или последователно от всяка страна. Пръстите на изследващия се поставят само в едно междуребрие, след това в следващото и т.н. Междуребрените пространства могат да бъдат увеличени или намалени, прибрани навътре, изгладени или изпъкнали.
Прикрепване на лопатките към гърдите. Определя се както визуално, така и чрез палпация. Лопатките могат да прилягат плътно към гърдите и да бъдат разположени на едно и също ниво, птеригоидално изостават зад гърдите и да са на различни нива.
Форми на гръдния кош при здрав човек. Нормалните форми на гръдния кош, в зависимост от конституционния тип, включват нормостенични (конични), хиперстенични и астенични.
Нормостеничен (коничен) гръден кош при лица с нормостенично телосложение. Предно-задният (стерно-вертебрален) размер е по-малък от страничния (напречен). Съотношението на предно-задния размер към напречния размер е в рамките на 0,65 - 0,75. Супраклавикуларните и субклавиалните ямки са слабо изразени. Ясно се вижда ъгълът, образуван от тялото на гръдната кост и нейната дръжка; епигастралният ъгъл се доближава до 90 °. Ребрата в страничните части са умерено наклонени; лопатките прилягат плътно към гърдите и са разположени на едно ниво; Гръдната област на тялото е приблизително равна на височина с коремната област.
Хиперстеничен гръден кош при хора с хиперстенично телосложение. Неговият предно-заден размер се доближава до страничния; съотношението на предно-задния размер към напречния размер е по-голямо от 0,75. Хиперстеничният гръден кош се характеризира с преобладаване на напречния размер над надлъжния, той е широк, но къс. Над- и субклавиалните ямки не се виждат, "изгладени". Ъгълът на свързване на тялото и дръжката на гръдната кост е изразен значително; епигастралният ъгъл е тъп (по-голям от 90 °). Ребрата имат почти хоризонтална посока, междуребрените пространства са тесни. Лопатките прилягат плътно към задната част на гърдите.
Астеничен гръден кош при хора с астенично телосложение. Тя е удължена, тясна и плоска; има формата на цилиндър, сплескан в предно-задна посока. Надлъжният размер на астеничния гръден кош значително преобладава над напречния, в резултат на което изглежда дълъг. Абсолютните стойности на предно-задните и страничните размери са намалени, страничното измерение преобладава над предно-задното и следователно гърдите на астеника са плоски. Съотношението на предно-задния размер към страничния размер е по-малко от 0,65. Рязко се открояват надключичните и подключичните ямки. Ребрата имат наклонена посока и се приближават към вертикалата. Няма ъгъл на свързване на гръдната кост с дръжката й - гръдната кост и дръжката й образуват права "плоча". Епигастралният ъгъл под 90°. Десетите ребра не са прикрепени към ребрената дъга, междуребрените пространства са разширени, лопатките криловидно изостават зад гърдите.
Определяне на симетрията на дясната и лявата половина на гръдния кош и тяхното участие в акта на дишане
Статичното изследване на гръдния кош не винаги ви позволява да решите коя от двете половини е с различен обем
кое е нормално и кое патологично. Ето защо статичното изследване на гръдния кош винаги трябва да се допълва от динамично, при което се определя степента на участие на всяка негова половина в акта на дишане. Обикновено при здрави хора двете половини на гръдния кош са еднакво включени в акта на дишане. За да се прецени синхронността на движението на дясната и лявата половина на гръдния кош, пациентът е помолен да диша дълбоко и да наблюдава ъглите на лопатките. Ако по време на дълбоко дишане те се издигнат на едно и също ниво, тогава и двете половини участват еднакво в акта на дишане; ако една от лопатките остане по-ниско, това показва изоставане на съответната половина на гръдния кош. Патологична е половината изоставаща в акта на дишане. За да се получат по-точни данни, прегледът се комбинира с палпация. За да направите това, ръцете се поставят на гърдите по такъв начин, че крайните фаланги на палците да са в ъглите на лопатките, а останалите пръсти, леко раздалечени, се поставят върху страничните повърхности на гърдите. При нормална подвижност на двете половини на гръдния кош палците се издигат на едно и също ниво отдясно и отляво, а останалите пръсти, поради разширяването на гръдния кош в страничните посоки, се раздалечават донякъде. Ако една от половините изостане, палецът от съответната страна ще стои по-ниско.
Определяне на вида, честотата, дълбочината и ритъма на дишането
Различават се следните видове дишане: гръдно, коремно и смесено. Ако разширяването на гръдния кош по време на дишане се дължи главно на свиването на междуребрените мускули, тогава този тип дишане се нарича гръдно или ребрено. В този случай гръдният кош по време на вдишване забележимо се разширява и леко се повдига, а по време на издишване се стеснява и леко се спуска. За по-добро разбиране на гръдния тип дишане можем да кажем, че това е "гръдно" дишане. Гръдният тип дишане е характерен предимно за жените. Когато диафрагмата играе основна роля в разширяването на гръдния кош, този тип дишане се нарича диафрагмено или коремно, тъй като по време на вдишване се забелязва изпъкналост на горната част на корема. Коремното дишане или коремното дишане е по-често при мъжете.
При изследване трябва да се обърне внимание на
връзката между дихателната честота и пулса. Обикновено то е равно на 1:4.
2.1.3. Палпация на гръдния кош
Рецепции и правила за палпиране
Палпацията (палпация) на гръдния кош като изследователски метод се състои от независими методологични техники, които ви позволяват да: 1) изясните данните от изследването по отношение на формата на гръдния кош и естеството на дишането (вижте раздела "Изследване на гръдния кош"); 2) при наличие на болезненост в гръдния кош, определете нейното местоположение и тежест; 3) определя съпротивлението (еластичността) на гръдния кош; 4) определяне на феномена на гласовото треперене; 5) в случай на увреждане на плеврата, открийте шума от триене на плеврата и шума от пръскане на течност.
Определяне на устойчивост (еластичност) на гръдния кош
Дланите на ръцете се поставят върху симетрични части на гръдния кош и след това пациентът е помолен да каже на глас няколко думи, които съдържат буквата "P" (например "тридесет и три", "ариста тридесет и три" , "четиридесет и три", "четиридесет и четири"). глас
треперенето се изследва в симетрични зони на гръдния кош, започвайки отгоре отпред. В този случай се оценява степента на вибрация на гръдния кош отдясно и отляво. Обикновено гласовото треперене се усеща по-добре в горните части на гръдния кош, в долните части е по-слабо. Повишеното вокално треперене в горната част на гръдния кош се обяснява с по-късото разстояние от глотиса до тази област. Освен това вдясно в горната част треперенето на гласа при здрави хора е малко по-силно, отколкото вляво, което се дължи на по-късия и прав десен бронх. Гласовото треперене е по-добре изразено при мъже с нисък глас и при хора с тънък гръден кош, по-слабо при жени и деца с висок тембър на гласа, както и при хора със затлъстяване.
2.1 Перкусия на белите дробове
Сравнителна перкусионна техника на белия дроб
Сравнителната перкусия на белите дробове започва отпред в супраклавикуларните ямки (над върховете на белите дробове). Пръстовият плесиметър първо се поставя успоредно на ключицата, след това директно по дължината на ключицата. С пръст-чук се нанасят равномерни удари първо върху ключиците (директна перкусия според Яновски F.G.), след това - под ключиците (в първото и второто междуребрие). Пръстът на плезиметъра се поставя в междуребрените пространства, успоредни на ребрата, в строго симетрични области на дясната и лявата половина на гръдния кош.
Сравнителна перкусия не се извършва в 3-то и долно междуребрие отпред, тъй като тъпотата на перкуторния звук от съседното сърце започва от 3-то междуребрие вляво. Можете да перкусирате само отдолу, по перистерналната линия, като сравнявате звуците, получени по време на перкусия в 3-то, 4-то и 5-то междуребрие.
Видове перкуторен звук и условията за появата му по време на сравнителна перкусия на белите дробове
Над белите дробове на здрав човек по време на перкусия се чува ясен белодробен звук, който се дължи главно на вибрациите на плътните елементи на алвеолите и съдържащата се в тях вода.
въздух. Ясен белодробен звук е ясен (силен), пълен (продължителен), доста нисък и нетимпаничен перкусионен звук.
При сравнителна перкусия на белите дробове на здрав човек, перкуторният звук в симетрични области може да не е абсолютно същият. Зависи от масата или дебелината на белодробния слой, развитието на мускулите, от ефекта върху перкуторния звук на съседни органи. Установява се по-тих и кратък перкуторен звук: 1) над десния връх - поради по-късия десен горен бронх, което намалява неговата проветривост и по-голямо развитие на мускулите на десния раменен пояс; 2) във 2-ро и 3-то междуребрие вляво поради по-близкото разположение на сърцето; 3) над горните лобове на белите дробове в сравнение с долните лобове в резултат на различната дебелина на белодробната тъкан, съдържаща въздух; 4) в дясната аксиларна област в сравнение с лявата поради близостта на черния дроб. Разликата в перкуторния звук в последния случай се дължи и на факта, че стомахът граничи с диафрагмата и белия дроб отляво, чието дъно е изпълнено с въздух и издава силен тимпаничен звук по време на перкусия (лунното пространство на Tra-ube ). Следователно перкуторният звук в лявата аксиларна област, поради резонанс с "въздушния мехур" на стомаха, става по-силен и по-висок, с тимпаничен нюанс. Пространството на Траубе е ограничено отдясно от ръба на левия лоб на черния дроб, отляво от далака, отгоре от долната граница на сърцето и долния ръб на левия бял дроб, отдолу от лявата ребрена дъга . С натрупването на течност в лявата плеврална кухина пространството на Траубе изчезва, тъй като плевралният синус е пълен с ексудат и перкусията не достига газовия мехур на стомаха.
Определяне на границите на белите дробове и подвижността на долния ръб на белите дробове
Определянето на границите на белите дробове и подвижността на долния им ръб се извършва чрез метода на топографска перкусия, който се основава на определяне на линията на преход на един звук към друг. Топографската перкусия ви позволява да зададете: 1) горните граници на белите дробове или височината на върховете и тяхната ширина (ширината на полетата на Крениг); 2) долните граници на белите дробове; 3) подвижност на долния ръб на белите дробове.
Определяне на горните граници на белите дробове или височината на върховете. Височината на върховете се определя отпред и отзад. На този ден в супраклавикуларната ямка отпред се поставя пръстов плесиметър. Перкусията се извършва в наклонена посока от средата на ключицата до тъп звук. От страната на пръста на плесиметъра, която е обърната към чистия белодробен звук, се прави знак към ключицата. Обикновено височината на върховете в изправено положение варира от 3 до 4 см. Десният връх е с 1 см по-нисък от левия.
Определяне на ширината на полетата на Крениг. Полето на Крениг е лента от ясен белодробен звук, който се простира отпред от ключицата назад до лопатката. Ширината на полето на Крениг се определя по следния начин: песиметърът на пръста се поставя в средата на горния ръб на трапецовидния мускул. След това се извършва перкусия от средата на този мускул по горния му ръб до рамото до тъп звук. От страната на ясен белодробен звук се прави белег. Освен това перкусията се извършва отново от средата на трапецовидния мускул по горния му ръб до шията до тъп звук. Маркировката се поставя от страната на ясен белодробен звук. Разстоянието в сантиметри между двата знака е ширината на полето Крениг. Обикновено варира от 5 до 8 см.
Определяне на долната граница на белите дробове. Първо се определя долната граница на десния бял дроб, т.е. установяване на хепато-белодробна граница. За тази цел те потупват отгоре, спускайки се надолу по междуребрието (започвайки от II междуребрие) по парастерналната, средно-ключичната, аксиларната и скапуларната линии. Отляво е обичайно да започнете да определяте долната граница от предната аксиларна линия. При определяне на долната граница на белите дробове се използва тиха перкусия. Пръстовият плесиметър се монтира на съответната линия, успоредна на желаната граница, и постепенно се придвижва към нея. Изместването на пръста на песиметъра надолу към планираната граница не трябва да надвишава неговата ширина. Перкусията се извършва както по ребрата, така и по междуребрените пространства до тъп звук. Знакът се поставя от страната на пръста на плесиметъра, която е обърната към чистия белодробен звук. Границите по всички линии, с изключение на паравертебралните, се приписват на съответните ребра. Границата по гръбнака
Дясната линия се приписва на спинозния процес на съответния прешлен, тъй като е невъзможно да се усетят ребрата близо до гръбначния стълб поради мощните мускули на гърба. Местоположението на долната граница на белите дробове при хора с различно телосложение не е абсолютно същото. При типичните хиперстеници е с едно ребро по-високо, а при астениците е с едно ребро по-ниско.
Таблица 1.1 Долна граница на белите дробове при нормостеници
Изследване на гръдния кош
Изследването на GC играе важна роля в диагностичния процес.
Много въпроси, които лекарят има при изследване на гърдите на пациента, се решават почти с първия поглед върху него. Обърнете внимание на следните параметри:
- формата на гърдите на пациента;
- позицията на пациента в леглото (има ли промени, свързани с белодробна патология);
- ритъм и тип дишане (правилно или променено);
- честота на дишане;
- наличието на цианоза.
Преди да се изследва формата на НА, трябва да се оцени конституцията на пациента. Според класификацията на М. В. Черноруцки има нормостеничен, хиперстеничен и астеничен тип гръдния кош.
Нормостенигесът на гръдния кош се характеризира със съотношение между предно-задните и страничните размери приблизително 0,65-0,7. По този начин външно нормостеничният HA създава впечатление за пропорционален. Основната отличителна черта на този тип HA е прав, 90 °, епигастрален ъгъл. Раменете са под прав ъгъл спрямо врата, лопатките са близо до гърба. Ходът на ребрата отпред е хоризонтален. При затлъстяване конфигурацията на някои признаци се променя.
За хиперстеничния гръден кош съотношението между предно-задните и страничните размери варира от 0,75-0,8. Следователно GC изглежда широк. Епигастралният ъгъл надвишава 90 °, т.е. тъп. Раменете са широки, излизащи направо от шията, лопатките са в непосредствена близост до гърба. Ходът на ребрата е хоризонтален.
Астениговият гръден кош външно изглежда плосък и тесен поради значителния излишък на напречния размер спрямо предно-задния. Съотношението между предно-задните и напречните размери е по-малко от 0,65. Епигастралният ъгъл е остър, под 90°. Раменете са сравнително тесни, излизат от шията под тъп ъгъл, лопатките се простират отзад, ъглите им са ясно видими. Надключичните и подключичните ямки са изразени, ключиците са подчертани на фона на предната повърхност на HA. Ходът на ребрата е насочен косо надолу. Развитието на подкожната мастна тъкан може значително да изглади тежестта на супраклавикуларните и подклавиалните ямки, предната издатина на ключиците. Външно при такива хора HA изглежда по-малко плоска и тясна. Въпреки това, основните характеристики на разглежданата форма на HA - остър епигастриален ъгъл и наклонени надолу ребра - не се променят.
Въпросът за преобладаващото развитие на мускулатурата на раменния пояс и HA при хора с различни конституционни типове е доста спорен, тъй като физическата активност при всеки пациент е изключително индивидуална. Препоръчително е още веднъж да подчертаем, че всички изброени видове ХК са нормални.
Има следните основни форми на CC:
- правилен, съответстващ на конституционния тип;
- бъчвовидна, емфизематозна;
- рахичен.
Емфизематозният ХК е най-честата патологична форма на ХК. Както подсказва името, образуването на тази форма се влияе от развитието на белодробен емфизем, т.е. подуване на алвеолите с намаляване на еластичността на белодробната тъкан, което в крайна сметка води до значително увеличаване на остатъчния обем на белите дробове. Външно формата на HA при белодробен емфизем е подобна на хиперстеничната, тъй като поради подуването на белите дробове ходът на ребрата става хоризонтален, предно-задният размер се доближава до напречния, супраклавикуларната и субклавиалната ямка първоначално се изглаждат, и след това, с напредването на емфизема, те се подуват. Емфиземът може да се развие при пациент с всяка начална конституционална форма на GC. По-често се среща при пациенти, страдащи от хроничен бронхит, бронхиална астма.
Rachitic GC. Скелетът на тази форма на ХК се формира в ранна детска възраст на фона на тежък рахит. Поради това често при пациентите се открива допълнително така наречената "рахична броеница" - удебеляване на кръстовището на ребрените хрущяли с гръдната кост, което е несъмнен признак на рахит, прекаран в детството. Външно рахитичната HA се характеризира с наличието на ръбеста издатина на предната повърхност, което доведе до другото й име - „пилешки гърди“. Напречното сечение на такава НА прилича на триъгълник с върха на гръдната кост.
Отделно се изолира фуниевидна гръдна лява, “пилешка” НА. Лекарите наблюдават при деца, занимаващи се с обущарство, вдлъбнатина на гръдната кост - на мястото, където обущарят опира гърдите си в обувката последно. От тук идва и понятието "обущарски сандък". Това твърдение обаче беше погрешно. В съвременните условия, когато е малко вероятно децата да се занимават с прекомерно производство на обувки, фуниевидната HA не е необичайно. Има мнение, че такава ХА е вариант на аномалия в развитието на скелетната система.
Промените в конфигурацията на гръбначния стълб могат да повлияят на формата на гръдния кош и функционирането на дихателния апарат. Тези моменти доста често се подценяват в клиничната практика по отношение не само на формирането на синдрома на миофасциална болка, но и на въздействието върху сърдечно-съдовата и дихателната система.
Деформацията на гръбначния стълб с изпъкналост навън се нарича "кифоза". При тежка кифоза или гърбав гръден кош се нарича кифотичен. Неговата форма и други характеристики значително зависят от размера на гърбицата, местоположението й в гръбначния стълб и други деформации на костния скелет на HA.
Изкривяването на гръбначния стълб във фронталната равнина се нарича сколиоза. Това заболяване често се свързва с лоша поза в детството по време на периода на растеж на костите при учениците.
Промяната във формата на HA засяга топографията на нейните органи, включително границите на сърцето и белите дробове. При тежки деформации на HA, особено от кифосколиотичен характер, оценката на данните от перкусия и аускултация е рязко трудна и индивидуална.
Диагностична стойност има идентифициране на асиметрия на гръдния кош.
Увеличаване на размера на една от половините на HA може да се наблюдава при физиологични условия при изразени десничари или, обратно, при левичари. При патологията този симптом е характерен за наличието на значителен обем течност (трансудат или ексудат) или газ (пневмоторакс) в плевралната кухина от разширената страна. Значително по-рядко и по-слабо изразено увеличение на GC от страна на локализацията на крупозна пневмония.
След пулмонектомия се наблюдава намаляване на половината от ХК, в този случай има съответен следоперативен белег.
Дихателната система. Основните методи за изследване на субективните усещания
ДИХАТЕЛНАТА СИСТЕМА. ОСНОВНИ МЕТОДИ НА ИЗСЛЕДВАНЕ
1. Субективни чувства
Здравите хора понякога забелязват физиологичен задух, суха рефлексна кашлица и мускулна болка в гърдите. При нетренирани индивиди, при често и дълбоко дишане, може да се появи световъртеж.
Физиологичният задух, като правило, се появява при значителни физически и нервно-психически натоварвания, престой в задушно и задимено помещение, в условия на голяма надморска височина.
Сухата рефлексна кашлица е защитна реакция при натрупване на слуз в ларинкса, при попадане на чуждо тяло, прах, частици дим и др. в горните дихателни пътища. Рефлекторната кашлица може да се дължи на дразнене на рецепторите в ушния канал или хранопровода.
Болката в гърдите често се появява при слабо обучени лица, когато извършват значителна физическа активност (например продължително бягане) и се обяснява с пренапрежение на междуребрените мускули и диафрагмата.
При практически здрави хора кожата има равномерен бледорозов цвят по цялата повърхност на тялото. Откритите участъци от кожата могат да получат тен. В някои случаи се наблюдава блед цвят на кожата, поради намалената прозрачност на горните й слоеве и обедняването на кожата с кръвоносни съдове. Видимите лигавици са розови, умерено влажни.
При преглед на гръдния кош лекарят определя неговата форма, симетрия, участието на двете половини в акта на дишане, вида на дишането, неговата честота, дълбочина и ритъм. Пациентът трябва да седи или стои идеално изправен с гол торс до кръста, равномерно осветен от всички страни.
2.1. Определяне на формата на гръдния кош
За да се определи формата на гръдния кош, е необходимо да се изследват:
диаметри на гърдите;
супра- и субклавиални ямки;
ъгълът на свързване на тялото и дръжката на гръдната кост;
епигастричен (епигастричен) ъгъл;
посоката на ребрата в страничните части на гръдния кош;
прикрепване на лопатките към гърдите.
2.1.1. Изследване на диаметрите на гърдите
Има два диаметъра:
крайбрежен (напречен или страничен).
Те се определят с помощта на специален компас, чиито крака са монтирани на определени места на гърдите. Така че, за да се определи първият диаметър, единият крак на компаса се поставя върху гръдната кост, а другият върху гръбначния стълб на същото ниво. За измерване на втория диаметър краката на компаса се поставят върху симетрични точки по протежение на средните аксиларни линии. В практиката най-често за определяне на диаметрите на гръдния кош се използва сантиметрова лента, с която лекарят измерва двата диаметъра, проектирайки ги върху гръдния кош на пациента. Обикновено при възрастни стерно-вертебралния диаметър е по-малък от ребрения диаметър.
2.1.2. Изследване на надключични и подключични ямки
Супраклавикуларните и подключичните ямки могат да бъдат с различна тежест или да липсват ("изгладени"), например при хора със затлъстяване или при хора с хиперстенична физика. Наред с визуалната оценка на състоянието на супраклавикуларната и субклавиалната ямки, те трябва да бъдат палпирани.
2.1.3. Изследване на ъгъла на свързване на тялото и дръжката на гръдната кост
Този ъгъл се определя визуално и се нарича ъгъл на Луис. Той служи като идентификационна точка за P реброто, от което обикновено се броят ребрата. Степента на неговата тежест може да бъде различна - от значителна до пълна гладкост.
2.1.4. Изследване на епигастралния (епигастралния) ъгъл
2.1.5. Изследване на посоката на ребрата в страничните части на гръдния кош
Посоката на ребрата в страничните части на гръдния кош при слаби хора може да се определи визуално, при пълни - чрез палпация. Ребрата в страничните части са наклонени, вертикални или хоризонтални.
2.1.6. Изследване на междуребрените пространства
Интеркосталните пространства се определят както визуално, така и чрез палпация. Палпацията се извършва едновременно от двете страни на гръдния кош или последователно от всяка страна. Пръстите на изследващия се поставят само в едно междуребрие, след това в следващото и т.н. Междуребрените пространства могат да бъдат увеличени или намалени, изтеглени навътре, изгладени или изпъкнали.
2.1.7. Прикрепване на лопатките към гърдите
Определя се както визуално, така и чрез палпация. Лопатките могат да прилягат плътно към гърдите и да бъдат разположени на едно и също ниво, птеригоидално изостават зад гърдите и да са на различни нива.
Форма на гръдния кош при здрав човек
Нормалните форми на гръдния кош, в зависимост от конституционния тип, включват нормостенични (конични), хиперстенични и астенични.
1. Нормостеничен (коничен) гръден кош при лица с нормостенична физика. Предно-задният (стерно-вертебрален) размер е по-малък от страничния (напречен). Съотношението на предно-задния размер към напречния размер е в рамките на 0,65 - 0,75. Супраклавикуларните и субклавиалните ямки са слабо изразени. Ясно се вижда ъгълът, образуван от тялото на гръдната кост и нейната дръжка; епигастралният ъгъл се доближава до 90 °. Ребрата в страничните части са умерено наклонени; лопатките прилягат плътно към гърдите и са разположени на едно ниво; Гръдната област на тялото е приблизително равна на височина с коремната област.
2. Хиперстеничен гръден кош при лица с хиперстенично телосложение. Неговият предно-заден размер се доближава до страничния; съотношението на предно-задния размер към напречния размер е по-голямо от 0,75. Хиперстеничният гръден кош се характеризира с преобладаване на напречния размер над надлъжния, той е широк, но къс. Над- и субклавиалните ямки не се виждат, "изгладени". Ъгълът на свързване на тялото и дръжката на гръдната кост е изразен значително; епигастралният ъгъл е тъп (по-голям от 90 °). Ребрата имат почти хоризонтална посока, междуребрените пространства са тесни. Лопатките прилягат плътно към задната част на гърдите.
3. Астеничен гръден кош при хора с астенично телосложение. Тя е удължена, тясна и плоска; има формата на цилиндър, сплескан в предно-задна посока. Надлъжният размер на астеничния гръден кош значително преобладава над напречния, в резултат на което изглежда дълъг. Абсолютните стойности на предно-задните и страничните размери са намалени, страничното измерение преобладава над предно-задното и следователно гръдният кош на астеника е плосък. Съотношението на предно-задния размер към страничния размер е по-малко от 0,65. Рязко се открояват надключичните и подключичните ямки. Ребрата имат наклонена посока и се приближават към вертикалата. Няма ъгъл на свързване на гръдната кост с дръжката й - гръдната кост и дръжката й образуват права "плоча". Епигастралният ъгъл под 90°. Десетите ребра не са прикрепени към ребрената дъга, междуребрените пространства са разширени, лопатките криловидно изостават зад гърдите.
2.2. Определяне на симетрията на дясната и лявата половина на гръдния кош и тяхното участие в акта на дишане
След общ преглед на гръдния кош трябва да се установи дали двете половини са симетрични. Обикновено двете половини на гърдите са почти еднакви по размер. Леко преобладаване на дясната половина над лявата е нормално и се свързва с голямо развитие на мускулите на десния раменен пояс. При левичарите двете половини на гърдите са еднакви или лявата половина може леко да преобладава.
Възможно е да се обективизира симетрията или асиметрията на половините на гръдния кош чрез сравнително измерване. За да направите това, с повдигнати ръце на субекта, сантиметрова лента се нанася върху гръдния кош от средата на гръдната кост до спинозния процес на прешлена, лежащ на същото ниво, след което пациентът спуска ръцете си. За да не пропуснете увеличаване или намаляване на която и да е част от една от половините на гръдния кош, е необходимо да измервате на няколко нива или по време на вдишване, или по време на издишване. По време на измерването субектът трябва, ако е възможно, да задържи дъха си.
Статичното изследване на гръдния кош не винаги позволява да се определи коя от двете половини с различни обеми е нормална и коя е патология. Ето защо статичното изследване на гръдния кош винаги трябва да се допълва от динамично, при което се определя степента на участие на всяка негова половина в акта на дишане. Обикновено при здрави хора двете половини на гръдния кош са еднакво включени в акта на дишане. За да се прецени синхронността на движението на дясната и лявата половина на гръдния кош, пациентът е помолен да диша дълбоко и да наблюдава ъглите на лопатките. Ако по време на дълбоко дишане те се издигнат на едно и също ниво, тогава и двете половини участват еднакво в акта на дишане; ако една от лопатките остане по-ниско, това показва изоставане на съответната половина на гръдния кош. Патологична е половината изоставаща в акта на дишане. За да се получат по-точни данни, прегледът се комбинира с палпация. За да направите това, ръцете се поставят на гърдите по такъв начин, че крайните фаланги на палците да са в ъглите на лопатките, а останалите пръсти, леко раздалечени, се поставят върху страничните повърхности на гърдите. При нормална подвижност на двете половини на гръдния кош палците се издигат на едно и също ниво отдясно и отляво, а останалите пръсти, поради разширяването на гръдния кош в страничните посоки, се раздалечават донякъде. Ако една от половините изостане, палецът от съответната страна ще стои по-ниско.
За изследване на подвижността на гръдния кош се измерва обиколката му в положение на вдишване и издишване. Разликата между тези показатели отразява нейната екскурзия. При спокойно дишане екскурзията на гръдния кош не надвишава 2-3 см. Максималната екскурзия на гръдния кош варира от 7,0 до 8,5 см (позиция на максимално вдишване и максимално издишване). Обиколката на гръдния кош се измерва със сантиметрова лента, за предпочитане пациентът да е изправен със спуснати ръце. Пациентът не трябва да променя позицията си. Необходимо е да се гарантира, че лентата отзад преминава под ъгъл на лопатките, а отпред на нивото на IV ребро.
При изследване на гръдния кош е необходимо да се обърне внимание на участието в акта на дишане на спомагателните дихателни мускули. Обикновено тези мускули, подобно на коремните мускули, не участват в акта на дишане.
2.3. Определяне на вида, честотата, дълбочината и ритъма на дишането
Различават се следните видове дишане: гръдно, коремно и смесено. Ако разширяването на гръдния кош по време на дишане се дължи главно на свиването на междуребрените мускули, тогава този тип дишане се нарича гръдно или ребрено. В този случай гръдният кош по време на вдишване забележимо се разширява и леко се повдига, а по време на издишване се стеснява и леко се спуска. За по-добро разбиране на гръдния тип дишане можем да кажем, че това е "гръдно" дишане. Гръдният тип дишане е характерен предимно за жените.
Когато диафрагмата играе основна роля в разширяването на гръдния кош, този тип дишане се нарича диафрагмено или коремно, тъй като по време на вдишване се забелязва изпъкналост на горната част на корема. Коремното дишане или коремното дишане е по-често при мъжете.
Ако дихателните движения се извършват едновременно поради свиването на междуребрените мускули и диафрагмата, тогава този тип дишане се нарича смесен. Дишането включва долната част на гърдите и горната част на корема. Смесен тип дишане се наблюдава при хора в напреднала възраст.
Дихателната честота се определя чрез наблюдение на дишането. За тази цел върху епигастричния регион на пациента се поставя длан и се брои броят на пълните дихателни цикли (дихателни движения) в минута, като се повдига субклавиалната област при всяко вдишване. Вдишването съответства на повдигане на дланта, издишването - на спускане. При шумно дишане честотата му може да се определи и на разстояние от пациента. Най-добре е той да не осъзнава, че брои дъха си, в противен случай може неволно да промени честотата си. За да отклоните вниманието на обекта, можете едновременно да поставите пръстите на другата си ръка върху радиалната артерия, за да симулирате сондиране на пулса или да симулирате определянето на честотата на пулса и в същото време да следвате дихателните движения на гръдния кош с очите си . За точно определяне, дихателната честота трябва да се брои в продължение на поне една минута.
Броят на вдишванията в минута при здрав човек в покой варира от 12 до 18, което е средно 16 дихателни движения. Значителни промени в дихателната честота могат да бъдат изразени или като увеличаване (тахипнея), или като намаляване (брадипнея). При физиологични условия рязко учестяване на дишането настъпва при нервна възбуда, по време и непосредствено след физически стрес. Такова увеличение обаче обикновено е краткотрайно и бързо изчезва след отстраняване на причината, която го е причинила.
При изследването е необходимо да се обърне внимание на връзката между дихателната честота и пулса. Обикновено то е равно на 1:4.
В допълнение към определянето на честотата на дишане, по време на изследването можете да зададете неговата дълбочина и ритъм.
Дълбочината на дишането се определя от обема на вдишвания и издишван въздух в спокойно състояние. При възрастни при физиологични условия обемът на респираторния въздух варира от 300 до 900 ml, средно 500 ml. Промяната в честотата на дишането обикновено се съчетава с промяна в неговата дълбочина. Бързото дишане обикновено е плитко, тъй като вдишването и издишването стават по-кратки. Бавното дишане, от друга страна, обикновено е дълбоко.
Ритъмът на дишане при здравия човек е правилен, което се изразява в еднаква продължителност и еднаква дълбочина на всяко дихателно движение - вдишване и издишване. Паузата практически не е определена. Изключение може да бъде лека дихателна аритмия при здрави хора по време на сън.
3. Палпация на гръдния кош
3.1. Рецепции и правила за палпиране
Палпацията (палпацията) на гръдния кош като изследователски метод се състои от независими методологични техники, които позволяват:
изясняване на данните от изследването относно формата на гръдния кош и естеството на дишането (вижте раздела "Изследване на гръдния кош");
при наличие на болезненост в гръдния кош установете нейното място и тежест;
определяне на съпротивлението (еластичността) на гръдния кош;
в случай на увреждане на плеврата, открийте шума от триене на плеврата и шума от пръскане на течност.
При палпиране на гръдния кош е необходимо да се спазват общите правила: провеждайте го в топла стая с палмарните повърхности на пръстите на едната или двете ръце в симетрични зони; ръцете на изпитващия трябва да са достатъчно топли, ноктите късо подстригани; ако палпацията причинява болка, трябва да се направи с изключително внимание.
За да се посочи точно локализацията на промените в областта на гръдния кош, тя условно се разделя с общоприети хоризонтални и вертикални идентификационни линии. Хоризонталните линии са разположени по протежение на ребрата и междуребрените пространства. Вертикални линии - предна медиана, стернална дясна и лява, средно-ключична дясна и лява; предна, средна и задна аксиларна, скапуларна, паравертебрална, задна средна.
Палпацията се извършва методично, като се започне от горните участъци отпред. Опипват се кожата и подкожната мастна тъкан, мускулите, ребрата, гръдната кост, лопатките, гръбначният стълб, междуребрените пространства.
Палпацията се използва за определяне на дебелината на кожната гънка в симетрично разположени области на гръдния кош. За да направите това, вземете кожната гънка с показалеца и палеца на двете ръце едновременно.
3.2. Определяне на устойчивост (еластичност) на гръдния кош
Изследването на устойчивостта (еластичността) на гръдния кош се извършва чрез притискане в предно-задната и страничната посока, както и чрез палпиране на междуребрените пространства.
При компресия в предно-задната посока, дланта на дясната ръка се наслагва върху областта на средата на гръдната кост, лявата ръка - върху междулопаточното пространство на същото ниво. Компресията на гръдния кош в странична посока се извършва по аксиларните линии по-близо до подмишниците. При палпиране на междуребрените пространства пръстите на изследователя се поставят само в едно междуребрие, както отдясно, така и отляво. Обикновено младите хора с палпация на гръдния кош и междуребрените пространства създават усещане за тяхната еластичност, гъвкавост, те сякаш пружинират. С възрастта еластичността на гърдите намалява, става по-малко гъвкава, твърда (твърдост - повишена устойчивост).
3.3. Дефиниция на феномена трептене на гласа
Феноменът на гласовото треперене е палпаторно усещане за вибрация на гърдите на пациента при говорене или произнасяне на отделни думи, съдържащи буквата "P". Вибрацията на гласните струни, която възниква при произнасянето на тези думи, се предава през бронхите към гръдния кош.
Дланите на ръцете се поставят върху симетрични части на гръдния кош и след това пациентът е помолен да каже на глас няколко думи, които съдържат буквата "P" (например "тридесет и три", "триста и тридесет- три", "четиридесет и три", "четиридесет и четири"). Гласовото треперене се изследва в симетрични зони на гръдния кош, започвайки отгоре отпред. В този случай се оценява степента на вибрация на гръдния кош отдясно и отляво. Обикновено гласовото треперене се усеща по-добре в горните части на гръдния кош, в долните части е по-слабо. Повишеното вокално треперене в горната част на гръдния кош се обяснява с по-късото разстояние от глотиса до тази област. Освен това вдясно в горната част треперенето на гласа при здрави хора е малко по-силно, отколкото вляво, което се дължи на по-късия и прав десен бронх. Гласовото треперене е по-добре изразено при мъже с нисък глас и при хора с тънък гръден кош, по-слабо при жени и деца с висок тембър на гласа, както и при хора със затлъстяване.
4.1. Правила за провеждане
Перкусията на белите дробове като изследователски метод се състои в потупване върху повърхността на гръдния кош, за да се прецени физическите свойства на дихателните органи по естеството на получения звук. Перкусията на белите дробове ви позволява да идентифицирате патологичните промени във всяка част на белия дроб, да определите границите на белите дробове и подвижността на долния им ръб.
Позицията на пациента по време на перкусия на белия дроб трябва да бъде вертикална: изправена или седнала. Лекарят, който перкутира предната и страничната стена на гръдния кош, е пред пациента, а с перкусия на задната повърхност - зад него. По време на перкусия на предната повърхност пациентът стои с ръце надолу, страничните повърхности - с ръце зад главата, задната повърхност - с главата надолу, леко наведена напред, със скръстени ръце, сложи ръце на раменете си за да се увеличи максимално отстраняването на лопатките от гръбначния стълб. Мускулите на горния раменен пояс трябва да бъдат отпуснати, тъй като дори леко мускулно напрежение може да промени перкусионния звук.
Възможни патологични промени в белите дробове или плеврата могат да бъдат открити чрез сравнителна перкусия, т.е. перкусия стриктно върху симетрични части на гръдния кош. В същото време перкусионният звук, получен в тази област, се сравнява с този в симетричната област на другата половина на гръдния кош.
4.2. Метод за сравнителна перкусия на белите дробове
Сравнителната перкусия на белите дробове започва отпред в супраклавикуларните ямки (над върховете на белите дробове). Пръстът на плезиметъра първо се поставя успоредно на ключицата, след това директно по протежение на ключицата. С пръст-чук се нанасят равномерни удари първо върху ключиците (директна перкусия според Яновски F.G.), след това - под ключиците (в първото и второто междуребрие). Пръстът на плезиметъра се поставя в междуребрените пространства, успоредни на ребрата, в строго симетрични области на дясната и лявата половина на гръдния кош.
Сравнителна перкусия не се извършва в 3-то и долно междуребрие отпред, тъй като тъпотата на перкуторния звук от съседното сърце започва от 3-то междуребрие вляво. Можете да перкусирате само отдолу, по парастерналната линия, като сравнявате звуците, получени по време на перкусия в 3-то, 4-то и 5-то междуребрие.
В страничните области на гръдния кош те се перкусират в аксиларната ямка и по протежение на 4-то и 5-то междуребрие. Пръст на плесиметър в аксиларните области се поставя в междуребрените пространства успоредно на реброто. В 6-то междуребрие не се извършва сравнителна перкусия по аксиларните линии, тъй като притъпяването на звука от съседния черен дроб започва отдясно в това междуребрие, а отляво звукът придобива тимпанична сянка поради близостта на газовия мехур на стомаха.
Отзад се извършва сравнителна перкусия в супраскапуларните области, в горната, средната и долната част на междулопатъчните пространства и под лопатките - в 8-ми и 9-ти междуребрени пространства. Пръстовият плесиметър в супраскапуларната област е разположен хоризонтално, в междулопатъчните пространства - вертикално, успоредно на гръбначния стълб; под лопатките - хоризонтално, успоредно на ребрата.
4.3. Видове перкуторен звук и условията за появата му по време на сравнителна перкусия на белите дробове
По време на перкусия над белите дробове на здрав човек се чува ясен белодробен звук, който се дължи главно на вибрации на плътните елементи на алвеолите и съдържащия се в тях въздух. Ясен белодробен звук е ясен (силен), пълен (продължителен), доста нисък и нетимпаничен перкусионен звук.
При сравнителна перкусия на белите дробове на здрав човек, перкуторният звук в симетрични области може да не е абсолютно същият. Зависи от масата или дебелината на белодробния слой, развитието на мускулите, от ефекта върху перкуторния звук на съседни органи.
По-тихият и по-кратък ударен звук се определя от:
над десния връх - поради по-късия десен горен бронх, което намалява неговата проветривост и по-голямо развитие на мускулите на десния раменен пояс;
във 2-ро и 3-то междуребрие вляво поради по-близкото разположение на сърцето;
над горните дялове на белите дробове в сравнение с долните лобове в резултат на различни дебелини на белодробната тъкан, съдържаща въздух;
в дясната аксиларна област в сравнение с лявата поради близостта на черния дроб.
Разликата в перкуторния звук в последния случай се дължи и на факта, че стомахът граничи с диафрагмата и белия дроб отляво, чието дъно е изпълнено с въздух и дава силен тимпаничен звук по време на перкусия (полулунно пространство на Траубе). Следователно перкуторният звук в лявата аксиларна област, поради резонанс с "въздушния мехур" на стомаха, става по-силен и по-висок, с тимпаничен нюанс. Пространството на Траубе е ограничено отдясно от ръба на левия лоб на черния дроб, отляво от далака, отгоре от долната граница на сърцето и долния ръб на левия бял дроб, отдолу от лявата ребрена дъга . С натрупването на течност в лявата плеврална кухина пространството на Траубе изчезва, тъй като плевралният синус е пълен с ексудат и перкусията не достига газовия мехур на стомаха.
4.4. Определяне на границите на белите дробове и подвижността на долния ръб на белите дробове
Определянето на границите на белите дробове и подвижността на долния им ръб се извършва чрез метода на топографска перкусия, който се основава на определяне на линията на преход на един звук към друг.
Топографската перкусия ви позволява да зададете:
горните граници на белите дробове или височината на върховете и тяхната ширина (ширината на полетата на Крениг);
долните граници на белите дробове;
подвижност на долния ръб на белите дробове.
4.4.1. Определяне на горните граници на белите дробове или височината на върховете
Височината на върховете се определя отпред и отзад. На този ден в супраклавикуларната ямка отпред се поставя пръстов плесиметър. Перкусията се извършва в наклонена посока от средата на ключицата до тъп звук. От страната на пръста на плесиметъра, която е обърната към чистия белодробен звук, се прави знак към ключицата. Обикновено височината на върховете в изправено положение варира от 3 до 4 см. Десният връх е с 1 см по-нисък от левия.
За да се определи височината на върха отзад, пръстовият песиметър се поставя в средата на надлопатичната ямка на лопатъчния гребен и след това се премества в посока на 7-ия шиен прешлен, докато се чуе тъп звук. Маркировката се прави от страната на ясен белодробен звук. Обикновено височината на върха, стоящ отзад отдясно и отляво, съответства на нивото на спинозния процес на 7-ия шиен прешлен.
4.4.2. Определяне на ширината на границите на Крениг
Полето на Крениг е лента от ясен белодробен звук, който се простира отпред от ключицата назад до лопатката. Ширината на полето на Крениг се определя по следния начин: песиметърът на пръста се поставя в средата на горния ръб на трапецовидния мускул. След това се извършва перкусия от средата на този мускул по горния му ръб до рамото до тъп звук. От страната на ясен белодробен звук се прави белег. Освен това перкусията се извършва отново от средата на трапецовидния мускул по горния му ръб до шията до тъп звук. Маркировката се поставя от страната на ясен белодробен звук. Разстоянието в сантиметри между двата знака е ширината на полето Крениг. Обикновено варира от 5 до 8 см.
4.4.3. Определяне на долната граница на белите дробове
Първо се определя долната граница на десния бял дроб, т.е. установяване на хепатопулмоналната граница. За тази цел те потупват отгоре, спускайки се надолу по междуребрието (започвайки от II междуребрие) по парастерналната, средно-ключичната, аксиларната и скапуларната линии. Отляво е обичайно да започнете да определяте долната граница от предната аксиларна линия. При определяне на долната граница на белите дробове се използва тиха перкусия. Пръстовият плесиметър се монтира на съответната линия, успоредна на желаната граница, и постепенно се придвижва към нея. Изместването на пръста на песиметъра надолу към планираната граница не трябва да надвишава неговата ширина. Перкусията се извършва както по ребрата, така и по междуребрените пространства до тъп звук. Знакът се поставя от страната на пръста на плесиметъра, която е обърната към чистия белодробен звук. Границите по всички линии, с изключение на паравертебралните, се приписват на съответните ребра. Границата по паравертебралната линия се отнася до спинозния процес на съответния прешлен, тъй като е невъзможно да се усетят ребрата близо до гръбначния стълб поради мощните мускули на гърба. Местоположението на долната граница на белите дробове при хора с различно телосложение не е абсолютно същото. При типичните хиперстеници е с едно ребро по-високо, а при астениците е с едно ребро по-ниско.
Таблица 1.1 Долната граница на белите дробове при нормостеника
