Сила мышцы - количественная мера, выражающая способность мышцы к сокращению во время противодействия её внешней силе, в том числе силе тяжести. Клиническое исследование силы мышц прежде всего выявляет её снижение. Предварительную, ориентировочную оценку мышечной силы начинают с выяснения того, может ли обследуемый осуществлять активные движения во всех суставах и совершаются ли эти движения в полном объёме.

Обнаружив ограничения, врач производит пассивные движения в соответствующих суставах, чтобы исключить местные поражения опорно-двигательного аппарата (мышечные и суставные контрактуры). Ограничение пассивных движений в суставе, вызванное костно-суставной патологией, не исключает, что у больного может быть снижена силы мышц. В то же время отсутствие или ограничение активных произвольных движений при полном объёме пассивных движений у бодрствующего и сотрудничающего с врачом пациента свидетельствует, что причиной расстройства, скорее всего, является патология нервной системы, нервно-мышечных соединений или мышц.

Термином «паралич » (плегия) обозначают полное отсутствие активных движений, обусловленное нарушением иннервации соответствующих мышц, а термином «парез» - снижение мышечной силы. Паралич мышц одной конечности называют моноплегией, паралич нижних мимических мышц, руки и ноги на одной и той же стороне тела - гемиплегией; паралич мышц обеих ног - параплегией, паралич мышц всех четырех конечностей - тетраплегией.

Паралич/парез может быть результатом поражения как центрального (верхнего), так и периферического (нижнего) двигательного нейрона. Соответственно выделяют два типа паралича: периферический (вялый) паралич возникает вследствие поражения периферического двигательного нейрона; центральный (спастический) - в результате поражения центрального двигательного нейрона.

Поражение центрального мотонейрона (например, при церебральном инсульте) затрагивает мышцы конечностей в разной степени. На руке преимущественно страдают абдукторы (отводящие мышцы) и экстензоры (разгибатели), а на ноге - флексоры (сгибатели). Для поражения пирамидной системы на уровне внутренней капсулы (где аксоны пирамидных клеток Беца расположены очень компактно) характерно формирование патологической позы Вернике-Манна: рука пациента согнута и приведена к туловищу, а нога разогнута и при ходьбе отводится в сторону так, что стопа совершает движение по дуге («рука просит, нога косит»).

При патологии периферического двигательного нейрона каждый уровень поражения (вовлекающий передние рога спинного мозга, корешок спинномозгового нерва, сплетение либо периферический нерв) имеет характерный тип распределения мышечной слабости (миотом, невротом). Мышечная слабость бывает не только нейрогенной: она встречается и при первичном поражении мышц (миопатии), и при патологии нервно-мышечного синапса (миастения). Поражение сустава может сопровождаться значительным ограничением движений в нём из-за болей, поэтому при болевом синдроме судить о мышечной слабости и о наличии неврологической патологии нужно с осторожностью.

Оценка мышечной силы

Для оценки мышечной силы пациента просят выполнить движение, требующее сокращения определённой мышцы (мышц), зафиксировать позу и удерживать мышцу в положении максимального сокращения, в то время как исследователь старается преодолеть сопротивление испытуемого и растянуть мышцу. Таким образом, при исследовании силы мышц в клинической практике чаще всего руководствуются принципом «напряжения и преодоления» : врач противодействует напрягаемой пациентом исследуемой мышце и определяет степень требующихся для этого усилий. По очереди исследуют различные мышцы или группы мышц, сравнивая правую и левую стороны (так легче выявить незначительную мышечную слабость).

Важно соблюдать определённые правила обследования. Так, при оценке силы мышц, отводящих плечо, врач должен стоять перед пациентом и оказывать сопротивление движению одной только рукой (но не склоняться над сидящим больным, оказывая давление на руку пациента всей массой тела). Аналогично, оценивая силу сгибателей пальцев, врач использует только свой палец, эквивалентный тестируемому, но не применяет силу всей кисти или руки в целом. Необходимо также делать поправки на детский или пожилой возраст пациента. Силу мышц обычно оценивают в баллах, чаще всего по 6-балльной системе.

Критерии оценки силы мышц по 6-балльной системе

При исследовании неврологического статуса необходимо выяснить силу следующих мышечных групп.

• Сгибатели шеи: m. sternodeidomastoideus (n. accessories, С 2 -С 3 - пп. cervicales).
• Разгибатели шеи: mm. profundi colli (C 2 -C 4 - nn. cervicales).
• Пожимание плечами: m. trapezius (n. accessories, С 2 -С 4 - nn. cervicales).
• Отведение плеча: m. deltoideus (C 5 -C 6 - n. axillaris).
• Сгибание супинированной руки в локтевом суставе: m. biceps brachii (C 5 -C 6 - n. musculocutaneus).
• Разгибание руки в локтевом суставе: m. triceps brachii (C 6 -C 8 - n. radialis).
• Разгибание в лучезапястном суставе: mm. extensores carpi radialis longus et brevis (C 5 -C 6 - n. radialis), m. extensor carpi ulnaris (C 7 -C 8 - n. radialis).
• Противопоставление большого пальца кисти: m. opponens pollicis (C 8 -T 1 - п. medianus).
• Отведение мизинца: m. abductor digiti minimi (C 8 -T 1 - n. ulnaris).
• Разгибание основных фаланг II-V пальцев: m. extensor digitorum communis, m. extensor digiti minimi, m. extensor indicis (C 7 -C 8 - n. profundus n. radialis).

• Сгибание бедра в тазобедренном суставе: m. iliopsoas (L 1 -L 3 - n.femoralis).
• Разгибание ноги в коленном суставе: m. quadricepsfemoris (L 2 -L 4 - n.femoralis).
• Сгибание ноги в коленном суставе: m. biceps femoris, m. semitendinosus, m. semimembranosus (L 1 -S 2 - n. ischiadicus).
• Разгибание (тыльное сгибание) стопы в голеностопном суставе: m. tibialis anterior (L 4 -L 5 - n. peroneus profundus).
• Подошвенное сгибание стопы в голеностопном суставе: m. triceps surae (S 1 -S 2 - n. tibialis).

Вышеперечисленные группы мышц оценивают с помощью следующих тестов.

• Сгибание шеи - тест для определения силы грудино-ключично-сосцевидных и лестничных мышц. Больного просят наклонить (но не выдвигать) голову в сторону, а лицо повернуть в сторону, противоположную наклону головы. Врач противодействует этому движению.
• Разгибание шеи - тест, позволяющий определить силу разгибателей головы и шеи (вертикальной порции трапециевидной мышцы, ременных мышц головы и шеи, мышц, поднимающих лопатки, полуостистых мышц головы и шеи).

Пациента просят наклонить голову назад, оказывая противодействие этому движению.

Пожимание плечами - тест, с помощью которого определяют силу трапециевидной мышцы. Больному предлагают «пожать плечами», преодолевая противодействие врача.

Отведение плеча - тест для определения силы дельтовидной мышцы. Пациент по просьбе врача отводит плечо в сторону по горизонтали; руку при этом рекомендуется согнуть в локтевом суставе. Оказывают сопротивление движению, пытаясь опустить его руку. Следует учитывать, что способность дельтовидной мышцы удерживать плечо в отведённом положении нарушается не только при слабости этой мышцы, но и тогда, когда нарушены функции трапециевидной, передней зубчатой и других мышц, стабилизирующих плечевой пояс.

Сгибание супинированной руки в локтевом суставе - тест, предназначенный для определения силы двуглавой мышцы плеча. Двуглавая мышца плеча участвует в сгибании и одновременной супинации предплечья. Для исследования функции двуглавой мышцы плеча врач просит испытуемого супинировать кисть и сгибать руку в локтевом суставе, оказывая сопротивление этому движению.

Разгибание руки в локтевом суставе - тест, используемый для определения силы трёхглавой мышцы плеча. Врач становится сзади или сбоку от пациента, просит его разогнуть руку в локтевом суставе и препятствует этому движению.

• Разгибание в лучезапястном суставе - тест, помогающий определить силу лучевого и локтевого разгибателей кисти. Пациент разгибает и приводит кисть с выпрямленными пальцами, а врач препятствует этому движению.
• Противопоставление большого пальца кисти - тест для определения силы мышцы, противопоставляющей большой палец. Обследуемому предлагают крепко прижать дистальную фалангу большого пальца к основанию проксимальной фаланги мизинца той же кисти и сопротивляться попытке разогнуть основную фалангу большого пальца. Используют и тест с полоской плотной бумаги: предлагают сжать её между I и V пальцами и испытывают силу прижатия.
• Отведение мизинца - тест для определения силы мышцы, отводящей мизинец. Врач пытается привести к остальным пальцам отведённый мизинец пациента вопреки его сопротивлению.
• Разгибание основных фаланг II-V пальцев - тест, применяемый для определения силы общего разгибателя пальцев кисти, разгибателя мизинца и разгибателя указательного пальца. Больной разгибает основные фаланги II-V пальцев кисти, когда средние и ногтевые согнуты; врач преодолевает сопротивление этих пальцев, а другой рукой фиксирует его лучезапястный сустав.

Сгибание бедра в тазобедренном суставе - тест, позволяющий определить силу подвздошной, большой и малой поясничных мышц. Просят сидящего больного согнуть бедро (привести его к животу) и одновременно, оказывая сопротивление этому движению, воздействуют на нижнюю треть бедра. Можно исследовать силу сгибания бедра и в положении пациента лёжа на спине. Для этого предлагают ему поднять выпрямленную ногу и удерживать её в таком положении, преодолевая давление вниз ладони врача, упирающейся в область середины бедра больного. Снижение силы этой мышцы относят к ранним симптомам поражения пирамидной системы. Разгибание ноги в коленном суставе - тест для определения силы четырёхглавой мышцы бедра. Исследование проводят в положении пациента лёжа на спине, нога согнута в тазобедренном и коленном суставах. Просят его разогнуть ногу, подняв голень. Одновременно подводят руку под колено пациента, придерживая его бедро в полусогнутом положении, другой рукой оказывают давление на голень по направлению книзу, препятствуя её разгибанию. Для тестирования силы этой мышцы пациента, сидящего на стуле, просят разогнуть ногу в коленном суставе. Одной рукой оказывают сопротивление этому движению, другой - пальпируют сокращающуюся мышцу.

• Сгибание ноги в коленном суставе - тест, необходимый для определения силы мышц задней поверхности бедра (ишиокруральные мышцы). Исследование проводят в положении пациента лёжа на спине, нога согнута в тазобедренном и коленном суставах, стопа плотно соприкасается с кушеткой. Пытаются выпрямить ногу пациента, предварительно дав ему задание не отрывать стопу от кушетки.
• Разгибание (тыльное сгибание) стопы в голеностопном суставе - тест, помогающий определить силу передней болыпеберцовой мышцы. Пациента, лежащего на спине с выпрямленными ногами, просят тянуть стопы по направлению к себе, несколько приводя внутренние края стоп, при этом врач оказывает сопротивление этому движению.
• Подошвенное сгибание стопы в голеностопном суставе - тест, используемый для определения силы трёхглавой мышцы голени и подошвенной мышцы. Больной, лежащий на спине с выпрямленными ногами, совершает подошвенное сгибание стоп, вопреки противодействию ладоней врача, которые оказывают давление на стопы в противоположном направлении.

Более подробно методы исследования силы отдельных мышц туловища и конечностей описаны в руководствах по топической диагностике.

Приведённые выше приёмы оценки мышечной силы целесообразно дополнять некоторыми простыми функциональными тестами, предназначенными в большей степени для проверки функции всей конечности, чем для измерения силы отдельных мышц. Эти пробы важны для выявления незначительной мышечной слабости, которую врачу трудно заметить при фиксации внимания на отдельных мышцах.

• Для выявления слабости в мышцах плеча, предплечья и кисти пациента просят максимально сильно сжать врачу три-четыре пальца руки и во время пожатия стараются высвободить свои пальцы. Тест проводят одновременно на правой и левой руке, чтобы сравнить их силу. Следует учитывать, что сила пожатия в большей степени зависит от сохранности мышц предплечья, поэтому при слабости мелких мышц кисти рукопожатие может оставаться довольно сильным. Точно измерить силу сжатия кисти можно с помощью динамометра. Тест сжатия кисти позволяет выявить не только слабость мышц руки, но и феномен миотонии действия, наблюдаемый при таких наследственных нервно-мышечных заболеваниях, как дистрофическая и врождённая миотония. После сильного сжатия своей кисти в кулак или сильного пожатия чужой руки больной с феноменом миотонии действия не может быстро разжать свою кисть.
• Для выявления слабости в проксимальных отделах ног обследуемый должен встать из положения сидя на корточках без помощи рук. У детей следует понаблюдать, каким образом они поднимаются из положения сидя на полу. Например, при миодистрофии Дюшенна ребёнок прибегает к вспомогательным приёмам при вставании («взбирание по самому себе»).
• Для выявления слабости в дистальных отделах ног больному предлагают встать и походить на пятках и «носочках».
• Центральный (пирамидный) парез рук можно выявить, предложив пациенту с закрытыми глазами удерживать выпрямленные руки с почти соприкасающимися ладонными поверхностями немного выше горизонтального уровня (проба Барре для верхних конечностей). Рука на стороне пареза начинает опускаться, при этом кисть сгибается в лучезапястном суставе и ротируется внутрь («пронаторный дрейф»). Эти постуральные расстройства считаются весьма чувствительными признаками центрального пареза, позволяющими выявлять его даже тогда, когда прямое исследование силы мышц не обнаруживает каких-либо нарушений.
• У пациентов с подозрением на миастению важно установить, не нарастает ли слабость в мышцах головы, туловища и конечностей при нагрузке. Для этого они вытягивают перед собой руки и смотрят на потолок. В норме человек способен находиться в такой позе не менее 5 мин. Используют и другие провоцирующие мышечную утомляемость пробы (приседания, громкий счёт до 50, повторное открывание и закрывание глаз). Наиболее объективно миастеническое утомление можно выявить с помощью динамометра: измеряют силу сжатия кисти в кулак, затем пациент быстро выполняет 50 интенсивных сжатий обеих кистей в кулак, после чего вновь проводят динамометрию кистей. В норме сила сжатия кистей остаётся практически одинаковой до и после такой серии сжатий кистей в кулак. При миастении после физических напряжений мышц кисти сила сжатия динамометра снижается более чем на 5 кг.

О мышечной силе судят по сопротивлению, которое может оказать больной при пассивном движении в том или ином суставе, по обьему активных движений, при помощи измерения динамометром. Оценка по 5-ти бальной сис-ме. Нет активных движений – 0; минимум движения, но невозможн-ть преодолеть силу тяжес­ти конечности – 1; способ­н-ть преодолеть легкое сопротивление исследующего -2; способ­н-ть преодолеть достаточное сопротивление обследующего – 3; незначительное ↓ мышечной силы – 4; при сохраннос­ти двигательной функции - 5 баллов. Для выявления слабости мышц ко­н-тей используют пробы Мингациини-Барре . Верхняя проба: б-ой вытягивает руки вперед. При наличии мышечной слабости рука на стороне пареза ↓ быстрее, чем на здоровой. Нижняя проба: б-ой на спине, сгибает ноги в коленях под тупым углом, при этом на стороне пареза нога ↓ быстрее. Имеется несколько модификаций пробы: - на животе (б-ой сгибает ноги в коленях и фиксирует их в этом положе­нии – ↓ «слабая» нога), можно использовать до­полнительные нагрузки. Исследование мы­шечного тонуса , которое определяют после того, как обследуемый максимально расслабляется. При проведение пассив­ных движений в различных суставах - определяется непроиз­вольное сопротивление (постоянное, не зависящее от ак­тивности мышечных сокращений, не исчезает в полном покое). Тонус мышц - рефлекторное мышечное напряжение, которое обеспечивает подготовку к движениям, сохранению равновесия. 2 компанента мышечного тонуса - собственный тонус мышцы, нервно-мышечный тонус (рефлекторный, лежит в основе тонических реакций). При мышечной гипотонии, атонии (частичном ↓ или полном отсутствии тонуса) непроизвольное напряжение мышц ↓ или его нет совсем, мышцы - дряблые, «раз­болтанность» суставов с объема движений в них за счет пере­разгибаний (тоническое напряжение мышц в норме предохраняет суставы от повреждений). При выраженной атонии наблюдается симптом Оршан­ского . Нижний симптом Оршанского - чрезмерное разгиба­нии в коленном суставе при давлении рукой на колено и поднятии ноги ис­следуемого за стопу; верхний симп­том Оршанского - в чрезмерном раз­гибании в локтевом суставе, ↓ мышечного тонуса - поражении сегментарного рефлекторного аппарата, пери­ферического двигательного нейрона. Также при поражении ретику­лярной формации, ее связей с моз­жечком, стриопаллидарной сис-мой. Мышечная гипертония - спастическое тонуса (спастика) при центральном параличе, в виде пластической гипер­тонии (ригидности) при поражении паллидарной сис-мы. Спастика - скоростьзависимое уве­личение сопротивления пассивному движению конечности (при перемещении руки или ноги ребенка сопротивление по мере скорости движе­ния.) После не­скольких пассивных движений сопро­тивление прекращается - феномен «складного ножа». Спастичность – симптом повреждения цент­рального мотонейрона, т.е. участка дви­г коры б. мозга или проводящих путей с/м. Чаще всего спастика - проявление детского цереб­рального паралича (ДЦП). Существует несколько групп синдромов ДЦП: спас­тическая диплегию (ноги поражены больше, чем руки), гемиплегию (по­ражены рука и нога на одной сторо­не), двойную гемиплегию (руки пора­жены больше, чем ноги), тетрапарез (все 3 кон-ти поражены в равной степени). мышечного тонуса при пирамидном синдроме обусловлено перерывом центрального влияния на клетки переднего рога с/м и растормаживанием сегментов рефлекторного аппарата.

Параличи и парезы - утрата или ограничение двигательной функции, характеризующиеся отсутствием (параличи) или снижением (парезы) мышечной силы, в результате чего выполнение движений невозможно или затруднено.

Этиология, патогенез, принципы класификации. Различают центральные и периферические параличи. В основе центрального паралича (пареза) лежит органическое поражение центрального двигательного нейрона. Периферические параличи возникают вследствие поражения периферического мотонейрона. Наряду с органическими поражениями двигательной системы встречаются параличи и парезы истерического характера. В зависимости от места и объема поражения расстройства движения могут наблюдаться: в одной конечности - моноплегия, в обеих верхних или нижних конечностях - параплегия, на одной половине тела - гемиплегия, на трех конечностях - триплегия, на всех конечностях - тетраплегия. Кроме формулы распределения двигательных нарушений при осмотре больного важно определить и степень мышечной слабости. Существуют различные приборы-динамометры, однако, на практике чаще мышечную силу оценивают ориентировочно - ручным способом, когда больной удерживает конечность (после активного движения), сопротивляясь усилию врача изменить эту позу.

Результаты оцениваются по пятибальной шкале:

• 5 баллов - мышечная сила полная;
• 4 балла - уступчивость усилию врача;
• 3 балла - больной преодолевает только тяжесть конечности, но не противодействует усилию врача;
• 2 балла - ограничен объем движений, не может преодолеть вес конечности;
• 1 балл - возможно только шевеление.

При силе 4 балла говорят о легком, 3 балла - умеренном, 2 и 1 балл - о глубоком парезе, 0 баллов - о плегии. Кроме бальной оценки существует ряд клинических приемов выявления легких парезов: пробы Барре, Русецкого и др.

Дифференциальная диагностика. Для синдрома центрального паралича характерно снижение силы в сочетании с утратой способности к тонким движениям; спастическое повышение мышечного тонуса (гипертония); повышение проприоцептивных рефлексов с клонусом или без него; снижение или выпадение экстероцептивных (брюшных, кремастерного, подошвенного); появление патологических рефлексов (Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Нелуска, Бехтерева и др.) и синкинезий; отсутствие дегенеративной мышечной атрофии. Для синдрома периферического паралича характерно снижение силы; гипотония или атония мышц; гипо-рефлексия или арефлексия; неврогенная мышечная дегенерация (атрофия); сопутствующие нарушения чувствительности в области сплетений или нерва.

Дополнительные методы исследования. Электромиография или электронейрография (иногда позволяют выявить субклинические признаки начала болезни, помогают установить локализацию очага, следить за динамикой процесса), электродиагностика.

Лечение зависит от этиологии и характера паралича. Кроме того, назначают препараты, уменьшающие спастичность или улучшающие нервно-мышечную проводимость. Полезны ЛФК и массаж.

Прогноз зависит от основного заболевания.

Пoд peд. проф. А. Скоромца

"Параличи и парезы" и другие статьи из раздела

2.Рассеянный склероз Типы течения. Клиническая картина, диагностика. Лечение обострений. Превентивная терапия. Симптоматическое лечение

3.Семейная спастическая параплегия Штрюмпеля.

1.Зрительный анализатор.

2.Остеохондроз позвоночника. Дископатии. Компрессионные и рефлекторные синдромы на шейном уровне.

2.Остеохондроз позвоночника. Дископатии. Компрессионные и рефлекторные синдромы на поясничном уровне.

1.Преддверно-улитковый нерв

2.Классификация заболеваний пнс

3.Миотония Томсена и миотоническая дистрофия.

3.Пароксизмальная миоплегия и миоплегические синдромы. Клиника, диагностика.

1. Синдромы поражения ствола мозга на разных уровнях. Альтернирующие синдромы.

2.Невропатия бедренного нерва и латерального кожного нерва бедра. Клиника, диагностика, лечение.

3.Классификация сосудистых заболеваний головного мозга нии Неврологии (Шмидта)

2. Невропатия малоберцового и большеберцового нервов. Клиника, диагностика, лечение.

2. Наследственная сомато-сенсорная и вегетативная полиневропатия.

3.Острая гипертоническая энцефалопатия.

1. Вегетативная иннервация глаза.

2. Порфирийная полинейропатия.

1. Поясничная пункция.

3.Преходящие нарушения мозгового кровообращения.

2.Невропатия глазодвигательного и отводящего нервов.

1.Кора больших полушарий головного мозга.

2.Полинейропатия при соматических заболеваниях.

3.Хронические нарушения спинного кровообращения.

1.Речь и ее расстройства. Основные синдромы поражения. Нарушение чтения и письма.

2.Овдп. Клиника, диагностика, лечение.

3.Кровоснабжение см.

1.Физиология бодрствования и сна. Нарушение сна.

2. Плексопатии.

3Ишемический инсульт

Лечение: Задачи и эффективность лечения зависят от фазы заболевания.

2. Медикаментозный тромболизис (рекомбинантный тканевой активатор плазминогена, альтеплаза, урокиназа).

2.Особенности неврологического обследования больных пожилого и старческого возраста. Синдром падений

3.Классификация головной боли. Головная боль напряжения

1.Синдромы поражения височной и затылочной долей

2.Мигрень. Пучковая головная боль. Клиника, диагностика, лечение. Лечение и профилактика приступов

3.Неврогенные обмороки. Дифференциальный диагноз и обследование при обмороках

1.Анатомия и физиология спинного мозга и периферической нервной системы. Неврологические расстройства при поражении шейных и грудных сегментов

2.Лицевые миофасциальные синдромы

3.Эпилепсия. Классификация, клиника, диагностика

Экзаменационный билет №39

1.Неврологические расстройства при поражении поясничных и крестцовых сегментов спинного мозга. Синдром Броун-Секара

2.Неврологические расстройства при соматических заболеваниях (пороки сердца, инфекционный эндокардит, инфаркт миокарда, кардиомиопатия, гипоксическая энцефалопатия)

3.Лечение эпилепсии. Фармакология основных противосудорожных средств

Методы лечения эпилепсии:

1.Неврологические расстройства при поражении периферической нервной системы

3.Эпилептический статус. Неотложная помощь

1.Исследование мышечной силы, тонуса:

Оценку явлений сопутствующих параличу начинают с осмотра, оценки походки, объема активных и пассивных движений, мышечного тонуса и силы.

Осмотр: положение больного стоя, сидя, лежа, (активное, пассивное, вынужденное), наличие патологических поз, подвижность, походка, особенности мимики, речи. Осмотр мышечной системы: оценка общего развития, наличия атрофий, фасцикуляций, асимметрии в объеме конечностей. Оценка объема и темпа активных и пассивных движений (исключение поражения костно-суставного аппарата, мышц вследствие к-л других причин).

Мышечный тонус оценивается при осмотре, пальпации мышц и выполнении пассивных движений, исследуя сопротивление мышц, оценивая степень тонического напряжения в них. В норме при пальпации мышцы определяется легкая упругость, незначительное сопротивление при пассивных движениях. При выраженной мышечной гипотонии рельеф не контрастируется, мышца мягкая, дряблая, вялая, пассивные движения совершаются без сопротивления, увеличивается их объем (верхний и нижний симптомы Оршанского), разболтанность суставов. Снижение мышечного тонуса может быть при: поражении периферического МН, эфферентной и афферентной частей рефлекторной дуги, первичной мышечной патологии, патологии мозжечка, ЭПС, а также при центральных параличах на инициальных стадиях острых заболеваний(инсульт), травм, в коме, при избирательном поражении поля 4 коры ГМ.

При повышении мышечного тонуса рельеф мышцы отчетливый, брюшко и сухожилие резко выделяются, мышца плотная, значительное сопротивление при пассивных движениях. Повышение рефлекторного, контрактильного тонуса возникает при поражении пирамидных путей – пирамидная спастичность мышц – повышение тонических рефлексов на растяжение, то есть комбинированное поражение ПС и ЭПС. Характерно: повышение тонуса в пронаторах и сгибателях верхней конечности и разгибателях нижней, с формированием в дальнейшем мышечной контрактуры Вернике-Манна и характерной гемипаретической походки - циркумдуцирующей. Характерен симптом «складного ножа» - пружинящее сопротивление в начале пассивного движения - сгибания или разгибания, затем препятствие устраняется.

Повышение пластического тонуса характерно для поражения ЭПС , при этом мышца теряет свою эластичность, становится ригидной, как восковая масса, сопротивление растяжению не пружинящее, а равномерное от начала до конца движения, иногда с прерывистыми задержками и толчкообразными движениям – «феномен зубчатого колеса». При этом повышается тонус равномерно, как в сгибателях, так и в разгибателях, в мышцах агонистах и антагонистах. Характерны: патологическая пластичность и восковая гибкость мышцы, адаптационная и фиксационная ригидность.Возможно формирование активных контрактур.

Мышечная сила оценивается:

Объем активных движений

Оказываемое сопротивление

Динамометром (в экспертной работе).

В клинике используют экспертный ручной метод, противодействуя к-л элементарным произвольным движениям, выполняемым пациентом или выполняя движения в обратном направлении, оценивают и сравнивают силу сопротивления в соответствующих мышцах. При этом необходимо исследовать оба компонента – статический и динамический, так как при некоторых заболеваниях мозжечка и ЭПС результаты оценки могут не совпадать.

Мышечная сила оценивается по 6 бальной шкале:

0 – полное отсутствие

1 – минимальные движение, если убрать силу тяжести, шевеление

2 – возможное движение в полном объеме только после устранения силы тяжестипреодоление тяжести и легкое сопротивление

3 – значительное сопротивление

4 – незначительное снижение силы, уступчивость

5 – норма

0-плегия, 1-2 глубокий парез, 3-умеленный, 4- легкий.

Мышечная сила исследуется параллельно с исследованием объема и темпа активных движений наблюдение за ходьбой, переходом из горизонтального положения в сидячее, вставанием с корточек, со стула, учитывать участие мышц синергистов, использовать функциональные тесты для всей конечности. Специальные приемы для выявления слабости мышц –: верхняя и нижняя пробы Баре, поза Будды, прием Панченко, автоматической пронации Бабинского –Дюфуроу, Говерса, Холоденко, Мингаццини, двигательный ульнарный дефект по Вендеровичу, проба кольца Панова.

Специальные приемы для выявления: патологической мышечной утомляемости: фиксация взора, повторные зажмуривания глаз, длительный разговор или чтение вслух, повторные жевательные движения, поднимания и опускания рук. Сжимания-разжимания кистей в кулак, приседания. Динамометр (разница более 5 кг).

Парезы и параличи . Центральный и периферический.

Органический, рефлекторный, истерический.

Моно, пара, геми, три, тетра, перекрестный, миотома.

Периферический=вялый, атрофический:

Поражение нижнего МН; утрата всех движений – произвольных и непроизвольных; ограниченное распространение (сегмент, корешоки т.д.); арефлексия (поверхностных и глубоких), атония (гипотония), атрофия (через 2-3 недели от начала заболевания +трофические вазомоторные нарушения), фасцикуляции (переднероговый процесс); ЭМГ: реакция мышечного перерождения КЗС=АЗС или КЗС<АЗС (в норме КЗС > АЗС), снижение электровозбудимости, повышение – механической.

Центральный паралич=спастический.

Поражение верхнего МН, утрата произвольных движений, диффузное распределение параличей (моно, гемии т.д.); освобождает, растормаживает сегментарный аппарат и все симптомы связаны с повышением возбудимости сегментарного аппарата (к новорожденности): - гипертония (спастическая. Симптом «складного ножа», в руках-сгибатели. В ногах – разгибатели, Вернике-манн), гиперрефлексия глубоких рефлексов, расширение рефлектогенных зон, клонусы, клоноиды; угнетение поверхностных рефлексов (с участием коры); патологические рефлексы; защитные; патологические синкинезии. Отсутствие атрофий и изменений на ЭМГ. Атрофии могут быть от бездействия, у детей, развиваются длительно, выражены умеренно и распространены диффузно.

2. Опоясывающий лишай- вызывается вирусом опоясывающего герпеса и ветрянки (варицелла зостерный вирус). Ветрянка возникает при первичном инфицировании, из высыпаний вирус мигрирует в с/м ганглии, где персистирует в латентном состоянии. Реактивация вируса на фоне иммуносупрессии вызывает развитие опоясывающего герпеса. У 20% населения, чаще а пожилом возрасте. При этом 50% на туловище, 20% на голове, по 15% на конечностях.

ОГ начинается с жгучих болей, гиперстезии или парастезий в пораженном дерматоме (D3-L3, но чаще Т5-Т6) , высыпания появляются лишь спустя несколько дней или недель. Поэтому часто боль служит поводом к ошибочному диагнозу: ИМ, ЯБЖ, аппендицит, холецистит, грыжа диска). Иногда высыпаниям предшествует лихорадка, головная боль, тошнота, легкая ригидность шейных мышц, регионарная лимфоаденопатия.

Высыпания локализуются в 2-1 дерматоме и представляют в начале эритематозные пятна и папулы, затем трансформируются в пузырьки и обычно регрессируют в течение 2-3 недель, оставляя после себя рубцы и пигментации.

У части больных возникает мышечная слабость , т.к. поражаются передние корешки, нервы, чаще верхних конечностей. Парезы возникают в первые 2 недели на фоне высыпаний, достигают максимума в течение нескольких часов, суток, регрессируют 50-70% спонтанно восстанавливаются. Часто незамеченными.

На фоне высыпаний в крестцовой области могут появиться нарушения мочеиспускания , а при вовлечении поясничных и крестцовых отделов кишечная непроходимость или псевдообструкция ободочной кишки.

После регресса высыпаний у 15% больных остается постгерпетическая невралгия , которая может регрессировать через несколько месяцев, но иногда сохраняется на годы: чем тяжелее период высыпаний и старше пациент, тем выраженнее. Боли связаны с воспалительными изменениями в ганглиях и корешках. Возможны три варианта болей: постоянная, тупая или жгучая, или спонтанная периодическая, колющая, стреляющая и аллодиническая (острая, поверхностная, жгучая, обычно возникающая при легком прикосновении).

При вовлечении глазничной ветви тройничного нерва боль и высыпания локализуются в области лба, глаза, в том числе и на роговице, на кончике носа. Осложнением глазничного герпеса м.б.. язвы на роговице, увеит, васкулит, некротический ритинит, неврит зрительного нерва, поражение других ЧМН.

При вовлечении коленчатого ганглия возникает синдром Рамсея – Ханта , проявляющийся высыпаниями в обл. наружного слухового прохода, барабанной перепонки, глотки, снижением слуха, головокружением, тошнотой, параличом мимической мускулатуры.

Иногда вовлекаются корешки С2-С3.

Поперечный миелит - может возникнуть спустя несколько дней или недель после появления сыпи. Обычно вовлекает грудной отдел спинного мозга с развитием нижнего парапареза.

Энцефалит может проявиться через несколько дней после высыпаний возбуждением, лихорадкой, головной болью, ригидностью шейных мышц, очаговыми симптомами, эпилептическими припадками, плеоцитозом в ЦСЖ.

Церебральный васкулит обычно развивается спустя несколько недель или месяцев после перенесенного глазничного герпеса и вовлекает внутреннюю сонную артерию, вызывая развитие гемиплегии.

Лечение: У молодых людей с хорошим иммунитетом можно ограничиться применением анальгетиков, антисептиков, анестезирующих кремов.

У людей старше 50 лет, с иммунодефицитом, выраженном болевом синдроме или осложненном герпесе показана противовирусная терапия в первые 3 суток от момента высыпаний : ацикловир 800мг 5 р/д, валацикловир 1000 мг х 3 р/д, фамцикловир 500 мг х 3 р/д. При миелите, энцефалите, васкулите, выраженном иммунодефиците принято вводить ацикловир в/в 5-10 мг/кг каждые 8 часов- 5 дней.

Для облегчения боли анальгетики, НПВС , иногда трамадол или залдиар (парацетамол+трамадол).

-кортикостероиды , У пожилых, а также при энцефалите, васкулите, миелите.

Постгерпетическая невралгия: антидепрессанты, местные анестетики и антиконвульсанты. 150 мг/сутки, лидокаиновые пластины- на 12 часов 9после регресса и заживления кожи), габапентин 300мг в 1-й день, 2-й-600, 3-й день – 900 в три приема, при необходимости дозу повышают до 1800-3600. ФТЛ, ИРТ, аппликации препаратов стручкового перца. Хирургическое лечение – последний способ.

Постгерпетическая невралгия тройничного нерва- (герпес зостер) - персестирующая или периодически возникающая лицевая боль в течение не менее трех месяцев., чаще вовлекается в процесс глазной нерв (наименее миелинизированный). Заболевание проходит несколько стадий: продромальную, (острая боль, зуд), односторонней сыпи, заживления кожи (2-4 нед), постгерпетической невралгии. Клиника типична: рубцы на коже, в области лба и волосистой части головы, наличие триггерных участков на коже лба (симптом расчески), век. Сочетание перманентного и пароксизмального болевых синдромов, аллодинии, гипестезии, гиперпатии, дизестезии.

3.Боковой амиотрофический склероз (Шарко)- нейродегенеративное заболевание, сопровождающееся гибелью центрального и периферических мотонейронов и проявляющееся атрофиями скелетных мышц, фасцикуляциями, спастичностью, гиперрефлексией и пат. пирамидными знаками при отсутствии глазодвигательных и тазовых нарушений; характерно неуклонное прогрессирование, приводящее к летальному исходу.

Этиология неизвестна. Болезнь патологически усиленного апоптоза (в 2 раза). Мутация в гене супероксиддисмутазы 1.

Возраст начала болезни 20-80 лет, чаще 50-65 лет. В 90% случаев являетсяся спорадическим.

Единой классификации нет. Так как нет единого представления об этиологии и патогенезе. Используют 3 классификации: Северо-Американскую, Британскую и отечественную О. Хондкариана.

Классификация БАС:

Североамериканская классификация БАС :

1)Спорадический БАС

А. Классический БАС, дебюты: шейный, бульбарный, грудной, поясничный, диффузный, респираторный

Б. Прогрессирующий бульбарный паралич

В. Прогрессирующая мышечная атрофия

Г. Первичный боковой склероз

2) Семейный БАС:

А. АД- ассоциированный с мутациями супероксидисмутазы1, без мутации супероксидисмутазы1

Б. АР- ассоциированный с мутациями супероксидисмутазы1, другие формы.

3) западно-тихоокеанский комплекс БАС-паркинсонизм-деменция

4) синдром БАС

Классификация Хондкариана :

Формы: бульбарная, шейно-грудная, пояснично-крестцовая, первично-генерализованная, высокая.

Варианты: смешанный (классический)- равномерное поражение центрального и периферического нейрона, сегментарно –ядерный- преимущественное поражение периферического мотонейрона, пирамидный- высокая форма БАС- преимущественное поражение центрального нейрона.

Патогенетически: Бас в условиях нормальной жизни и искусственно продленной.

Стадии: предвестников, локальных проявлений, генерализованных проявлений. Терминальная.

Клиника: постепенно нарастает слабость, неловкость, скованность и похудание дистальных отделов конечностей, крампи (за 3-6 мес до клиники). В большинстве случаев симптоматика асимметрична. При осмотре в амиотрофированных мышцах обнаруживаются мышечные подергивания, вызванные фасцикуляции – при перкуссии молоточком. Оживление глубоких рефлексов, расширение рефлектогенных зон, клонусы, патологические знаки на фоне атрофий. Со временем мышечная слабость распространяется на проксимальные отделы, присоединяются признаки поражения центральных отделов. Параллельно развивается дизартрия, дисфагия, парез мягкого неба, атрофия языка, фасцикуляции в нем. Сочетание бульбарного и псевдобульбарного синдромов. Усиление н/челюстного рефлекса за 5-6 мес до клиники. Постепенно вовлекается дыхательная мускулатура, что проявляется пародоксальным дыханием. Летальный исход от ДН.

Диагноз БАС Эль-Эскориальские критерии 1998:

Дегенарция ПМН, доказанная клинически, эл-физ или морфологическими методами

Дегенерация ЦМН, доказанная клинически

Прогрессирующее течение заболевания на одном уровне поражения ЦНС или распространение на другие уровни.

Достоверный БАС:

Клинически: сочетание периферических и центральных параличей в 3 из 4 возможных отделах (ствол, шейный, грудной, пояснично-крестцовый отделы); неуклонное прогрессирование в течение 6 месяцев (до этого БДН);

ЭМГ: денервационные изменения, связанные с поражением клеток передних рогов: повышение ПД, полифазность, острые волны, фибрилляции, фасцикуляции.

МРТ ГМ и СМ в Т2 режиме: повышение интенсивности сигнала в коре ГМ, внутренней капсуле, мозговом стволе, СМ.

Все остальные исследования направлены на исключение диагноза БАС.

Учитывать: миотомное распределение слабости, центральные и периферические парезы в одном сегменте, регионарное распространение слабости; дебют, пролдолжительность болезни, присоединение бульбарных синдрома, неуклонное прогрессироване, отсутствие зрительных, глазодвигательных, тазовых нарушений, а также чувствительных, вегетативных, когнитивных.

Сложные этико-деонтологические и экономические вопросы.

Теория о врожденном БАС. 75% гибели МН для клинической манифестации, отсутствие эффективного лечения.

Лечение: Симптоматическое. Цель – замедлить прогрессирование болезни и продлить активный период больного, а также уменьшить выраженность некоторых симптомов болезни, поддержание стабильного качества жизни. Госпитализация: первичное обследование или проведение гастростомии.

Тактика: первичное обследование, наблюдение 6 мес, повторно обследование и уточнение диагноза. Беседа и информирование родственников и больного. Амбулаторное наблюдение 1 раз в 3-6 месяцев, консультативная помощь, обследование. Патогенетическое лечение (Ризулол 50мг х 2 р/д, препарат продлевает жизнь на 3-4 месяца. Пресинаптический ингибитор высвобождения глутамата. Пожизненно. Кому? Достоверный или вероятностный БАС с длительностью менее5 лет, ФЖЕЛ более 60% без трахеостомии и зависимости от ИВЛ).

Симптоматическое лечение (

ортопедические методы коррекции.

устанение чрезмерных нагрузок,

ЛФК по 15 мин 2 р/д,

психотерапия,

активизация больных – церебролизин, семакс, метаболические миотропные препараты: карнитиин, левокарнитин, креатин

витамины группы В, тиоктовая кислота, Е

миорелаксанты, НПВС, антиконвульсанты при болевом синдроме

антидепрессанты (трициклические, ИОЗС)

крампи, фасцикуляции- баклофен АЭП, дифенин, карбамазепин.

При спастичности баклофен.

Бульбарный и псевдобульбарный синдром (при слюнотечении – гигиена полости рта, портативные отсосы, аппликации фторурацила на слюнные железы, амитриптиллин, атропин 0.25-0.75 мг 3 р/д, п/к болтулотоксин, тимпанотомия, облучение околоушной железы), Гастростома. Трахеостома, ИВЛ дома или в хосписе.

Здравствуйте. Сегодня, разберемся в двигательных нарушениях, которые возникают в результате снижения мышечной силы. Снижение мышечной силы именуется в практике врача понятием силовой парез . Тот случай, когда появляется слабость в каких-либо частях тела. Например, в руке и (или) ноге. Полное отсутствие мышечной силы- это паралич.

Паралич (плегия) — это полное отсутствие мышечной силы.

В зависимости от поврежденного звена двигательного пути парез и паралич делится на:

• центральный (или спастический) — если поврежден отрезок двигательного пути в головном или спинном мозге
• периферический- в случае повреждения периферического нерва, получающего нервный импульс от вышележащих отделов головного или спинного мозга

Поговорим конкретнее о спастическом парезе, то есть о центральном. О симптоме, являющемся индикатором повреждения этого пути я писал . Этот вид снижения мышечной силы возникают в результате повреждения пирамидного пути. Пирамидный путь (или кортико-спинальн ый)- это нервный путь, отвечающий за проведение нервного импульса от нейронов (нервных клеток) моторной (или двигательной) зоны коры головного мозга к передним рогам спинного мозга, от которого нервные импульсы проходят по нервам, непосредственно, к скелетной мускулатуре. Сокращаются скелетные мышцы и рождается движение в теле человека.

Мышечная сила в баллах: оценка во врачебной практике.

Мышечная сила в баллах в клинической практике оценивается по 5-ти бальной шкале. Оценивается во время врачебного осмотра и чаще- при оценке неврологического статуса врачом неврологом и/или нейрохирургом.

Неврологический статус- это оценка состояния неврологических функций и степени их утраты (если она есть).

• 5 баллов- это полная мышечная сила и она указывает на нормальное состояние нервно-мышечного аппарата.
• 4 балла- это снижение мышечной силы легкой степени, именуемое легкий парез
• 3 балла- умеренное снижение мышечной силы, умеренный парез
• 1 и 2 балла- выраженное снижение мышечной силы, именуемое глубоким парезом
• 0 баллов- полное отсутствие мышечной силы в исследуемых мышцах, называется плегия или паралич.

Для оценки определяют мышечную силу в разных мышечных группах конечностей. Одним из самых простых способов оценки является сжатие пациентом 2 и3 пальцев кистей рук врача. Оценка, в данном случае, субъективная, но имеющая свои критерии.

Силовые парезы делятся также в зависимости от количества конечностей, в которых возникло снижение мышечной силы. Ниже остановимся на этом подробнее.

Парезы

Парапарез: верхний и нижний.

Парапарез — это снижение силы в двух конечностях: в руках (верхний) или в ногах (нижний). На изображении выше этот вид снижения силы обозначен №1- в данном случае представлен только верхний парапарез.

Одной из самых частых причин парапареза является заболевание, травма или новообразование спинного мозга. В этом случае будет наблюдаться верхний- если в руках или если в ногах- нижний парапарез. Спастический- при поражении на уровне головного или спинного мозга и периферический парапарез — при поражении на уровне периферических нервов.

Это любой патологический процесс, который сопровождается двухсторонним повреждением двигательных путей спинного мозга (при спастическом варианте) или парных периферических нервов (при периферическом варианте).

Монопарез: верхний и нижний.

Разберем подробнее что это такое. Монопарез — это медицинский термин, означающий снижение мышечной силы в одной конечности. Верхний монопарез- в одной руке, а нижний-в одной ноге. Верхний и нижний монопарез изображен выше под №2, если имеет место одновременное снижение мышечной силы в руке и в ноге с одной стороны тела, то речь идет о гемипарезе. Гемипарез- наиболее частая форма утраты мышечной силы при инсульте, что это такое подробнее читайте .

Конечно, монопарез более характерен для повреждения периферического звена двигательного пути (пирамидного тракта)- от места выхода спинно-мозговых корешков до мускулатуры, которую этот двигательный путь иннервирует (приводит в движение). На протяжении всего этого отрезка могут возникать процессы, приводящие к повреждению нервного волокна.

Тетрапарез и тетраплегия: что это такое?

Тетрапарез — это снижение мышечной силы в руках и ногах.

Тетраплегия — это полное отсутствие мышечной силы в конечностях, по-другому-это паралич в руках и ногах. Тот случай, когда человек обездвижен и не может самостоятельно передвигаться. Не смотря на серьезную картину неврологического нарушения, этот процесс не всегда наступает окончательно и бесповоротно. Все зависит от заболевания, причиной которого явились тетрапарез или тетраплегия.

В заключение.

Далеко не всегда объем вовлечения конечностей имеет связь со стойкостью утраты мышечной силы. В клинической практике глубокий тетрапарез может регрессировать полностью, сменив место достаточной мышечной силе в конечностях, в то время, как монопарез может сохраняться на долгие годы. Стойкость повреждения зависит от причины, вызвавшей конкретный силовой парез.