Прямой эпигастральный угол. Положение больного в постели

Под телосложением понимают соотношение роста и поперечных размеров тела, симметричность и пропорциональность отдельных его частей, а также тип конституции.

Рост измеряют в положении стоя с помощью специального ростомера. При этом руки должны быть опущены, пятки - стоять вместе, а задняя поверхность тела - прикасаться к доске ростомера затылком, лопатками, ягодицами и пятками.

Рост в пределах 160-180 см у мужчин и 155-170 см у женщин определяют как средний. Цифры ниже и выше крайних значений свидетельствуют, соответственно, о низком и высоком росте. При росте выше 200 см у мужчин и выше 190 см у женщин говорят о гигантизме, а при росте ниже 135 см - о карликовости.

Как высокий, так и низкий рост чаще всего является семейно-конституциональным, этническим или расовым признаком. Однако в некоторых случаях высокорослость может быть вызвана недостаточностью функции половых желез (гипогонадизм) либо врожденной аномалией развития соединительной ткани (синдром Марфана), а низкорослость - гипофункцией щитовидной железы (гипотиреоз), некоторыми хромосомными аномалиями (болезнь Дауна, синдром Шерешевского-Тернера), туберкулезным поражением позвоночника или тяжелыми соматическими заболеваниями в детском возрасте. Гигантизм и пропорциональная карликовость (нанизм), как правило, обусловлены, соответственно, избыточной или недостаточной продукцией соматотропного гормона гипофизом в процессе роста организма. Непропорциональный карликовый рост за счет укорочения конечностей при нормальных размерах туловища и головы указывает на врожденную аномалию развития хрящевой ткани (хондродистрофия).

О поперечных размерах тела позволяет судить окружность грудной клетки. Ее измеряют мягкой сантиметровой лентой, которую накладывают так, чтобы сзади она проходила под нижними углами лопаток, а спереди - на уровне IV ребра. Измерение проводят при опущенных руках больного и равномерном поверхностном его дыхании.

Определяя пропорциональность строения отдельных частей тела, обращают внимание на симметричность обеих его половин, форму и размеры головы, длину шеи и конечностей относительно туловища, соотношение размеров грудного и брюшного его отделов, величину эпигастрального угла, а также переднезаднего и поперечного размеров грудной клетки. Сопоставляют массивность костного скелета с общим развитием мускулатуры и подкожной жировой клетчатки. Отмечают наличие телесных повреждений, физических недостатков (отсутствие конечностей или их частей) и аномалий развития (уродств). В результате определяют правильность телосложения в целом, тип конституции и соответствие телосложения полу и возрасту.

При правильном телосложении окружность грудной клетки составляет примерно половину от роста, обе половины тела симметричны, размеры тела и отдельных его частей пропорциональны, телесные повреждения, физические недостатки и аномалии развития отсутствуют. По М.В. Черноруцкому, различают следующие основные типы конституции или варианты соотношений основных размеров тела и отдельных его частей:

• Нормостенический (средний) тип - средний рост, правильное соотношение его с поперечными размерами тела, пропорциональные размеры головы, шеи, туловища и конечностей. Голова овальной формы. Грудной и брюшной отделы туловища примерно одинаковы. Переднезадний размер грудной клетки несколько меньше поперечного. Эпигастральный угол приближается к прямому. Костный скелет, мускулатура и подкожная жировая клетчатка развиты умеренно. Данный тип конституции встречается наиболее часто. Нормостеников высокого роста с широким костным скелетом и хорошо выраженной мускулатурой иногда относят к атлетическому типу, а нормостеников низкого роста с узкими костями скелета и слабо развитой мускулатурой - к субтильному типу.
• Астенический тип - высокий рост с относительным преобладанием размеров тела в длину над поперечными размерами. Голова вытянута в вертикальном направлении, шея высокая и тонкая, конечности длинные и узкие. Туловище относительно короткое, грудной отдел его больше брюшного. Грудная клетка вытянута в длину, узкая и уплощенная. Лопатки отстают от грудной клетки, Эпигастральный угол острый, X ребро не всегда соединено с реберной дугой. Живот небольших размеров и несколько втянут. Костный скелет узкий, подкожный жировой слой тонкий, мускулатура развита слабо. У астеников нередко отмечаются пониженный уровень артериального давления и опущение внутренних органов (висцероптоз). Считается, что астенический тип конституции предрасполагает к более частому развитию язвенной болезни и туберкулеза легких.
• Гиперстенический тип - невысокий рост с относительным преобладанием поперечных размеров тела. Голова округлой формы, шея низкая и толстая, конечности непропорционально короткие и широкие. Туловище относительно длинное, брюшной отдел преобладает над грудным. Грудная клетка короткая, широкая и глубокая, Эпигастральный угол тупой. Живот объемный, умеренно выпячен. Костный скелет широкий, подкожный жировой слой и скелетная мускулатура хорошо выражены. У гиперстеников отмечаются более высокие показатели артериального давления. Замечено также, что гиперстеники предрасположены к более раннему развитию атеросклероза и ишемической болезни сердца, чаще страдают сахарным диабетом и разнообразными обменными нарушениями: подагрой, желчно- и мочекаменной болезнями, ожирением, артрозами и др.

Для мужчин характерны более массивный костный скелет, широкие плечи, узкий таз, хорошо развитая скелетная мускулатура. У женщин, напротив, кости скелета более узкие, таз заметно шире плеч, мышечная масса незначительна, на бедрах, как правило, имеются отложения подкожного жира.

Мужеподобное телосложение у женщин и женоподобное телосложение у мужчин обычно свидетельствуют о нарушениях продукции половых гормонов и наблюдаются при патологии гипоталамо-гипофизарной системы, половых желез или надпочечников, а также при некоторых хромосомных аномалиях. При этом у мужчин женоподобный тип телосложения иногда сочетается с небольшими размерами головы, высоким ростом и относительным преобладанием размеров тела в длину над поперечными размерами - евнухоидизм (eunuchus - кастрат).

Подростковый тип телосложения у взрослого человека (инфантилизм) свидетельствует об отставании общего развития и может наблюдаться у перенесших рахит или у больных, страдающих с раннего детства пороками сердца, тяжелыми формами заболеваний органов пищеварения, анемии и др. На перенесенный рахит указывают квадратная форма головы с выступающими лобными буграми, а также килевидная форма грудной клетки.

Резкое утолщение костей скелета, непропорциональное развитие отдельных его частей, чрезмерное развитие мускулатуры характерно для заболевания гипофиза опухолевого происхождения, сопровождающегося избыточной продукцией соматотропного гормона (акромегалия). Крайний вариант астенической конституции в сочетании с очень высоким ростом характерны для некоторых врожденных заболеваний соединительной ткани, например, для синдрома Марфана и гомоцистинурии. Для больных синдромом Марфана характерен, кроме того, высокий "башенный" череп (долихоцефалия). Однако долихоцефалия может наблюдаться и у больных врожденной гемолитической анемией. Аномалии развития скелета нередко сочетаются с врожденными дефектами развития внутренних органов, например, с пороком сердца, обратным расположением сердца (dextrocardia) или всех внутренних органов (situs viscerum inversus totalis) и др.

Методика исследования объективного статуса больного Методы исследования объективного статуса Общий осмотр

Величина грудной клетки зависит от пола, типа конституции, физической активности человека. У нормостеников и гиперстеников у физически активных людей грудная клетка развита хорошо. У
астеников, физически неактивных людей, у большинства женщин она развита удовлетворительно или слабо. Визуальными критериями степени развития грудной клетки могут быть: ширина плеч, развитие плечевого пояса, ширина грудной клетки, ее высота, сагитальный размер и эпигастральный угол. Но лучше для объективизации этих параметров использовать показатели некоторых измерений, таких как окружность грудной клетки в см, полурост (1/2 роста в см), эпигастральный угол в градусах.
Окружность грудной клетки измеряется сантиметровой лентой на уровне подмышек. Сзади лента должна быть под углами лопаток, спереди - у верхнего края сосков (у женщин - по верхним краям 5 ребер). При наложении ленты руки пациента приподнимаются, во время измерения они должны быть опущены. Замер производится при спокойном дыхании, на высоте максимального вдоха и при максимальном выдохе. Разница крайних показателей должна быть не менее 7-8 см - это признак хорошей подвижности грудной клетки.
Так как показатели окружности грудной клетки очень индивидуальны, то принято их сопоставлять с пол у ростом исследуемого пациента. Это позволяет получить представление о развитости грудной клетки. При нормально развитой грудной клетке (сред- негрудосгь) окружность грудной клетки превышает половину роста не более, чем на 10 см (в среднем для мужчин - 6 см, для женщин - 4 см). О широкогрудости говорят, если эта разница
более 10 см, об узкогрудости - если окружность грудной клетки менее половины роста.
Показатели надчревного угла также дают представление о развитости грудной клетки: у среднегрудых он равен 40-60°, у широкогрудых - более 60°, у узкогрудых - менее 40°. Если эпигастральный угол хорошо виден, что бывает у астеников и нормостеников, то его можно оценить визуально. Если не заметен, то он определяется наложением больших пальцев рук врача на края реберных дуг так, чтобы конечные фалан- Рис. 273. Определение над- ги больших пальцев оказались у основа- чревного угла ния мечевидного отростка (рис. 273).

Патологические процессы легких, плевры, позвоночника, реберно-мышечного каркаса приводят к изменению величины и формы грудной клетки - увеличению или уменьшению ее объема Если патологический процесс с обеих сторон, то эти изменения симметричные, если с одной стороны - возникает асимметрия.
Симметричное увеличение объема грудной клетки обычно связано со вздутием легких, что наблюдается во время тяжелого приступа бронхиальной астмы и при хронической эмфиземе легких Увеличение объема грудной клетки может быть при двустороннем плевральном выпоте, что бывает относительно редко, а также при распространенной подкожной эмфиземе из-за травмы.
Симметричное уменьшение объема грудной клетки наблюдается при двустороннем патологическом процессе в легких с развитием соединительной ткани и сморщиванием их, а также при двустороннем адгезивном плеврите после перенесенного экссудативного и особенно гнойного плеврита.
Перечисленные патологические процессы способствуют ограничению подвижности грудной клетки, разница между максимальными показателями окружности грудной клетки на вдохе и минимальными на выдохе становится незначительной. Ограничение подвижности грудной клетки возникает при травматическом повреждении грудной клетки, ее костно-мышечного каркаса, а также при болезни Бехтерева из-за воспалительного поражения (анкилоза) реберно-позвонковых суставов.
Характеризуя величину и форму грудной клетки, помимо определения ее окружности, в клинической практике используются такие антропометрические показатели, как сагитальный (грудино-позво- ночный) и фронтальный (поперечный, реберный) размеры грудной клетки (рис. 274). Они определяются с помощью антропометрического циркуля. При его отсутствии можно воспользоваться обычной линейкой или лентой, но результаты будут менее точными.
Измерение сагитального размера производится от средины грудины до остистого отростка позвонка на одной горизонтали, а также на уровне нижнегрудной точки над основанием мечевидного отростка. Фронтальный размер грудной клетки определяется по наиболее выступающим боковым поверхностям грудной клетки, чаще это уровень нижнегрудной точки (основание мечевидного отростка). Полученные результаты сопоставляются между собой Их соотношение определяется типом конституции (см. далее - грудная клетка и типы конституции), а также патологическими процес-

Рис. 274. Замер фронтального и сагитальных размеров.
А. Ориентиры для фронтального размера - наиболее выступающие боковые поверхности.
Б. Ориентиры для двух сагитальных размеров.

1. - спереди - средина грудины, сзади - остистый отросток этого горизонтальною уровня;
2. ~ спереди - точка под основанием мечевидного отростка (нижнегрудная точка), сзади - остистый отросток этого горизонтального уровня.

сами позвоночника, легких, сердца. Соотношение 1:1 - признак эмфизематозной грудной клетки, соотношение 1: gt; 0,65 - признак паралитической грудной клетки.
В соответствии с конституциональным типом телосложения форма грудной клетки человека может быть нормостенической, гиперстенической и астенической.
При нормостеническом типе грудная клетка выглядит пропорционально сложенной, имеет хорошо развитую мускулатуру, плечи расположены примерно под прямым углом к шее, над- и подключичные ямки выражены незначительно, лопатки плотно прилегают к спине, их ости и углы контурируются слабо, ребра в боковых отделах имеют умеренное косое направление (примерно 45°), межреберные промежутки выражены нерезко. Фронтальный и сагитальный размеры грудной клетки находятся в соотношении 1:0,65 - 1:0,75. Эпигастральный угол приближается к 90°.

Астеническая грудная клетка развита слабо, выглядит плоской, узкой, удлиненной. Мышцы плечевого пояса развиты слабо, плечи опущены и имеют тупой угол к шее, над- и подключичные ямки резко выражены, хорошо видны ключицы. Лопатки отстоят от грудной клетки («крыловидные лопатки»), их углы хорошо видны, ребра круто направлены вниз, межреберные промежутки широкие, легко заметные. Фронтальный и сагитальный размеры относительно меньше, чем у нормостеника, их соотношение 1: gt; 0,65. Эпигастральный угол острый.
Гиперстеническая грудная клетка широкая, имеет мощную мускулатуру, плечи прямые, надключичные ямки отсутствуют, лопатки плотно прилегают к грудной стенке, часто их не видно под слоем мышц и жира, ребра в боковых отделах имеют горизонтальное направление, межреберные промежутки узкие, ребра и межреберья иочги всегда визуально не заметны.
Сагитальный и фронтальные размеры относительно нормостеника увеличены и приближаются друг к другу в соотношении 1:1. то есть поперечный разрез грудной клетки приближается к Kpyiv Эпигастральный угол тупой, больше 90°.
Так же, как и конституциональные типы строения всего человеческою гела, в реальности перечисленные варианты форм грудной клетки в рафинированном виде встречаются относительно редко, чаще приходится лишь говорить о преобладании черт какого-то типа Представленные признаки физиологических вариантов формы грудной клетки необходимо хорошо запомнить. Это поможет отличать нормальную грудную клетку от патологической. Патологические ее варианты многообразны, они формируются в результате наследственной, врожденной патологии костного каркаса грудной клетки, а также приобретенной патологии мышц плечевого пояса, позвоночника, легких, сердца и аорты (кифотическая, паралитическая, рахитическая, воронкообразная, ладьевидная, эмфизематозная грудная клетки и др.).
Эмфизематозная (бочкообразная) грудная клетка - наиболее часто встречающийся вариант патологически измененной грудной клетки. Внешне она напоминает грудную клетку в состоянии глубокого вдоха. Ее размеры увеличены, особенно сагитальный, он приближается к фронтальному, их соотношение -1:1. Ребра приобретают горизонтальное положение, межреберья и надключичные ямки сглаживаются и даже выбухают. Дыхательные экскурсии грудной клетки ограничены. Эпигастральный угол тупой. Эмфи
зематозная грудная клетка формируется у больных с бронхиальной астмой, хроническим обструктивным бронхитом, при остром вздутии легких во время тяжелого приступа удушья, у больных с первичной эмфиземой легких.
Паралитическая (плоская, доскообразная) грудная клетка внешне напоминает астеническую, но с усиленными чертами: сагиталь- ный размер может быть в 2 раза меньше фронтального, мышцы плечевого пояса, межреберье субатрофичны, ребра имеют косое направление с четкими запавшими межреберьями, надключичные и подключичные ямки выражены резко, ключицы четко выступают вперед, лопатки отстоят («крыловидные лопатки»), эпигастральный угол меньше 45°, грудная клетка напоминает состояние глубокого выдоха
Такая грудная клетка формируется у лиц со слабым конституциональным развитием, при общей астении, при тяжелых хронических заболеваниях, при туберкулезе легких, сопровождающемся сморщиванием легких, пневмосклерозом, при фиброзирующем процессе в плевральных полостях, уменьшении объема легких после оперативного лечения.
Грушевидная грудная клетка - разновидность плоской грудной клетки. Внешне она напоминает перевернутую грушу, так как нижние отделы грудной клетки сужены, а верхние - расширены, выпуклы. При такой форме всегда наблюдается реберный тип дыхания. Она чаще встречается у лиц с опущенными органами брюшной полости.
Рахитическая грудная клетка (килевидная, куриная) - это деформированная грудная клетка в результате перенесенного в детстве рахита, или сформировавшаяся у лиц с врожденной слабостью соединительной ткани. Грудная клетка имеет увеличенный передне-задний размер за счет выступания вперед грудины в виде киля (напоминает грудь птицы). Передне-боковые поверхности грудной клетки уплощены, теряют радиарный контур. Нередко определяются (лучше пальпаторно) в местах перехода реберных хрящей в кость «рахитические четки» - утолщения. Особенно хорошо это выявляется у детей и подростков.
Воронкообразная грудная клетка - врожденная патология, аномалия развития. Характеризуется наличием в нижней трети грудины углубления, напоминающего воронку.
Ладьевидная грудная клетка - имеется углубление в области грудины, похожее на ладью. Наблюдается у лиц с дисплазией соеди
нительной ткани (как и воронкообразная), а также при заболевании спинного мозга - спрингомиелии.
Кифотическая грудная клетка - формируется при искривлении позвоночника с образованием горба. Причинами этому чаше бывают туберкулез позвоночника, спондилез, болезнь Бехтерева Разновидностью кифотической грудной клетки является кифо- сколиотическая грудная клетка, когда наряду с кифозом имеется искривление позвоночника в сторону - сколиоз. При обоих видах возникают значительные вентиляционные и гемодинамические нарушения в системе малого круга.
Лордотическая грудная клетка - формируется при тех же видах патологии позвоночника, что и кифотическая. Грудной отдел те ряет физиологический кифоз, позвоночник становится плоским или даже возникает его лордоз. Иногда такие изменения сочета ются с килевидной формой грудной клетки.
Сколиотическая грудная клетка - асимметричная грудная клет ка с прогибом позвоночника в одну из сторон. Формированию ее способствует паюло1ия позвоночника - травма, туберкулез, л также неудобная рабочая поза в школе и на производстве, вро* денная слабость соединительной ткани.
Симметричность грудной клетки оценивается сравнением левом и правой половины по следующим параметрам:

• уровень ската плеч;
• положение лопаток, ключиц;
• выраженность надключичных и подключичных ямок;
• выраженность и ширина межреберных промежутков, направ ленность ребер;
• состояние позвоночника;
• и самое главное: размер левой и правой половины грудном клетки.

Грудная клетка осматривается со всех сторон. Симметричная грудная клетка имеет одинаковые обе половины, одинаковые ска in плеч, положение ключиц и лопаток, одинаковую величину (глуби ну) надключичных и подключичных ямок, выраженность, ширм ну и направленность межреберных промежутков с обеих сторон нормальную конфигурацию и положение грудного отдела позво ночника. Однако и у здоровых возможна некоторая асимметрия за счет нормальной, но чуть большей правой половины грудной клетки а также за счет увеличения плечевого пояса справа у правшей при очень развитой мускулатуре.

Наиболее объективным методом оценки симметричности грудной клетки является измерение ее полуокружностей на разных уровнях с помощью сантиметровой ленты. При измерении пациент приподнимает руки или лучше закладывает их за голову. Замер производится с каждой стороны в отдельности от срединной линии на грудине до остистых отростков позвоночника на одних уровнях: уровень основания мечевидного отростка, IV, II ребер. Исследование проводится в трех позициях: на полу выдохе, на высоте вдоха и выдоха. Во время измерения на одном уровне слева и справа пациент задерживает дыхание. Этим способом можно оценить не только симметричность, но й способность каждой половины к расширению и спадению.
Четко выраженная асимметрия грудной клетки являекя признаком патологии. Она может быть обусловлена состоянием позвоночника, костно-мышечного каркаса грудной клетки, состоянием плевры и легких. Одна из половин грудной клетки становится больше или меньше другой, возможно ограниченное западение или выбухание какого-то участка с одной из сторон.
Увеличение объема одной половины грудной клетки чаще бывает При скоплении жидкости в плевральной полой и (зкссудашвный Плеврит), либо газа (напряженный пневмоторакс) Подобное возможно при одностороннем скоплении транссудата, при викарной (заместительной) эмфиземе, ко1да друюе JieiKoe по каким-то причинам функционирует плохо и здоровое легкое компенсаторно Вздувается. Больше расширяется нижний отдел половины грудной Клетки, здесь же межреберья сглаживаются или несколько выбухают. Плечи, ключицы, лопатки располагаются асимметрично.
Уменьшение объема одной половины грудной клетки может быть обусловлено:

• уменьшением объема легкого в результате его сморщивания после перенесенного туберкулеза, абсцесса, сифилиса, при кар- нификации легкого (вариант исхода крупозного воспаления), при инфаркте легкого;
• сдавлением легкого рубцовым процессом плевры после перенесенного плеврита, особенно гнойного (плеврофиброз);
• резекцией легкого или его части;
• нарушением проходимости крупного бронха с развитием ателектаза (инородное тело, опухоль бронха, сдавливание бронха извне);
• атрофией мышц плечевого пояса;
• резекцией ребер.

На стороне патологического процесса половина грудной клеткп становится узкой, плоской, надключичная и подключичная ямки западают, межреберья суживаются, втягиваются, иногда ребра находят друг на друга, плечевой пояс опускается, позвоночник искривляется выпуклостью в здоровую сторону
Асимметрия грудной клетки может быть ограниченной при ло кальном западспии или выбухании какого-то ее участка. Чаше т касается надключичных и подключичных областей и задненижни" отделов.
При осмотре I рудной клетки спереди всегда особое внимание надо обращать па состояние надключичных и подключичных ямок Как известно, их величина зависит от пола, типа конституции степени упитанности, возраста Их выраженность одинаковая обеих сюром. О двустороннем выбухании верхушек лаких, ала живапии подключичных ямок, о симметричном их западспии ю ворилось выше.
Одностороннее углубление над- и (или) подключичной ямок ука зывае! на сторону локализации паюло! ическою процесса Эю iuh можно в результате сморщивания jicikoio, особенно его верхна доли как исход |уберкулеза, абсцесса, кшгрсны, а шкже при o6i\ рации верхнедолевою бронха, локальном ил еврофиброзе, резекци: верхней доли легкою.
Одностороннее выбухание верхушки чаще связано со вздуше" легкого из-за паюлоши друюго легкою (компенсаюриая эмфи зема). Выбухание верхушки возникает при клапанном пневмо юраксс, массивном плевральном выпоте на стороне выбухани ¦ Надключичные и подключичные ямки сглаживаются при onyxo.i верхушки лакою или скопления увеличенных лимфоузлов
Осмотр грудной клетки сзади позволяет оценить степень прилегания лопаток к грудной стенке с каждой стороны, а также величин^ и симметричность ее задненижних отделов. У здорового человек положение лопаток определяют тип конституции, степень развп тия мускулатуры плечевого пояса, а также упитанность (см. тит конституции).
Выраженное отставание лопаток от грудной стенки (крыло видные лопатки) у нормостеника и гиперстеника, или чрезмерно, отставание у астеника отмечается при истощении, неврологичее ких заболеваниях с нарушением трофики мышц плечевого пояс\. Одностороннее отставание лопатки отмечается при тех же видг. неврологической патологии, а также после оперативного вменю

тельства на грудной клетке с одной из сторон, патологических процессах легких и плевры, приводящих к уменьшению объема половины грудной клетки.
Задненижние отделы грудной клетки у здорового человека выступают умеренно, они одинаковы с обеих сторон, их величина зависит от пола, типа конституции, развитости ле!ких и мышц спины. О симметричном их выбухании и западении было сказано ранее, лому способствуют эмфизема легких, накопление жидкости в плевральных полостях, двусторонний плеврофиброз, сморщивание нижпих долей jiei ких. Асимметричность можег быть обусловлена теми же процессами, но протекающими с одной стороны, а также односторонним обтурационным ателектазом нижней доли, резекцией легкого или его части.
При осмотре боковых поверхностей грудной клетки основное внимание уделяется направленности (уюл наклона) ребер и ширине межреберных промежутков. У здоровых имеекя симметричность зIих параметров. При осмотре надо учитывать фазы дыхания (вдох, выдох), а шкже обьем (величину) каждой половины грудной клетки. Направленность ребер, ширина межреберных промежутков имеет четкую зависимость от обьема i рудной кле1ки и каждой ее половины, что в свою очередь зависит от патологических процессов в грудной стенке, в плевральной полости и в самом легком.
Ограниченное выбухание на передней боковой и задней поверхности грудной клетки возможно из-за отечности кожи и подкожной клетчатки, мышц, развития в них воспаления и нагноения, возникновения гематомы, а также из-за перелома ребер, ограниченной подкожной эмфиземы.
Степень участия в акте дыхания левой и правой половины грудной клетки определяется наблюдением за пациентом спереди, а затем сзади. Ориентирами служат скаты плеч, ключицы, углы лопаток и межреберные промежутки или ребра. Сравнивается их амплитуда движения слева и справа во время спокойного вдоха, а затем при спокойном глубоком вдохе (глубокое, резкое дыхание недопустимо). Для объективности это можно определять накладыванием рук врача на симметричные участки грудной клетки: сзади на плечи, под углы лопаток или на нижнебоковые отделы грудной клетки.
Наибольшая информация получается при накладывании рук под углами лопаток {рис. 275). Большие пальцы обеих рук врача максимально отводятся в стороны, а остальные слегка раздвигаются. Кисти на грудную клетку устанавливают так, чтобы углы лопаток

Рис. 275. Дна приема определения степени участия левой и правой полlt; вины I рудной клетки в акте дыхания.
обхватывались с внутренней и наружной сторон между I и II ты\ нами, а остальные мальцы лежали на iрудной стенке вдоль ребер Уровень больших пальцев по горизонтали должен быть одинаков Глаза и руки врача легко улавливают движения грудной клегки v каждой стороны во время вдоха. У здорового человека эти движения синхронны и одинаковы по амплитуде слева и справа. Визуально и пальпаторно легко замечается отставание одной из половин грудной клетки, особенно при наблюдении за уровнями больших пальцев п за расширениями промежутков между пальцами во время вдоха.
Отставание одной из половин грудной клетки возникает по мно жеству причин:

• рефлекторное ограничение экскурсии грудной клетки при одно сторонней травме, межреберной невралгии, воспалении кожи подкожной клетчатки, мышц, переломе ребер, сухом плеврше
• нарушение проходимости крупного бронха (инородное тело, с.!и зисто-гнойная пробка, опухоль, сдавливание бронха извне) v развитием обтурационного ателектаза;
• ограничение экскурсии легкого при одностороннем плевральном выпоте, пневмотораксе, при плеврофиброзе;
• выключение части легкого из акта дыхания при воспалении (пневмония, абсцесс, гангрена, туберкулез, сифилис), сморшп вании легкого, после оперативного удаления части легкого).
• одностороннее нарушение функции дыхательной мускулатуры (пар* диафрагмы, нарушение функции межреберных мышц).

Тип дыхания. Дыхание реализуется тремя основными составляющими: расширением и спадением грудной клетки, сокращением и расслаблением диафрагмы, растяжением и спадением альвеол. В зависимости от преобладания первого или второго компонента выделяют

1. типа дыхания - грудной (реберный) и брюшной (диафрагмальный), возможен смешанный тип.

При грудном типе вдох происходит преимущественно за счет сокращения межреберных мышц, ребра при этом поднимаются, грудная клетка расширяется. При расслаблении этих мышц ребра опускаются, грудная клетка сужается и опускается, происходит выдох. Этот тип дыхания свойственен женщинам.
При брюшном типе дыхания вдох осуществляется благодаря сокращению и опусканию диафрагмы, что сопровождается некоторым выпячиванием живота Расслабление диафрагмы, ее подъем, возвращение брюшной стенки в исходное положение реализуют выдох Брюшной тип дыхания характерен для мужчин.
Смешанный тип дыхания характерен для детей, подростков и пожилых людей
Каждый случай нетипичного для конкретного пола типа дыхания и появление смешанного типа у мужчины или женщины требует объяснения, так как это может быть привычкой или необходимостью так дышать в силу обстоятельств, а возможно это признак патологии.
Так, брюшной или смешанный тип дыхания у женщины свидетельствует о патологии грудной стенки - межреберной невралгии, межреберном миозите, переломе ребер или о воспалении плевры. Боль рефлекторно сдерживает движения грудной клетки, ограничение движений возможно также из-за поражения реберно-позвонковых суставов.
Грудной тип дыхания у мужчин бывает при заболеваниях диафрагмы (диафрагматит, диафрагмальный плеврит, парез диафрагмы), но особенно при заболеваниях брюшной полости с раздражением брюшины (перитонит, холецистит, панкреатит, язвенная болезнь), а также при болезнях брюшной стенки, при высоком внутрибрюшном давлении (метеоризм, асцит). Грудной тип дыхания формируется у мужчин при бронхиальной астме, эмфиземе легких.
Частота дыхания. У взрослого здорового человека она очень индивидуальна и зависит от пола, возраста, психо-эмоционального и физического состояния. В среднем частота дыхания колеблется
от 16 до 20 в минуту, в покое и во сне дыхание становится более редким - 12-14 в минуту При эмоциональной и физической нагрузках, после приема пищи дыхание учащается. У женщин оно всегда более частое, чем у мужчин.
Подсчет дыхания следует вести не заменю для пациента, чтобы избежать произвольного влияния с его стороны на частоту дыхательных движений. Лучше это делать после подсчета пульса, держа по прежнему исследуемого за руку и наблюдая за движениями грудной клетки или стенки живота, или положив другую руку на подложечную область. Число дыханий подсчитывается за минуту.
Патологическое учащение дыхания наблюдается чаще, чем уре- жение. Учащение дыхания наступает во всех случаях повышения температуры тела, накопления в крови пекоюрых продуктов обмена веществ, изменения pH крови Все это усиливает раздражение дыхательного центра, что проявляется учащением, обычно сочетающимся с умублемисм дыхания.
При легочных заболеваниях учащение дыхания (гахипноэ) наступает:

• при острых и обострившихся хронических процессах бронхолегочной системы, сопровождающихся повышением температуры тела (бронхит, пневмония, туберкулез, nai моиюльиыс заболевания, плеврит, иаранеопластическая реакция при раке ла кою),
• при нарушении вешиляции ле1ких из-за сужения просвета мелких бронхов при бронхиол иге или их спазме (бронхиальная астма);
• при уменьшении дыхательной поверхности легких (пневмония, обтурационный и компресионный ателектаз);
• при потере эластичности легочной ткани (эмфизема);
• при ограничении ыубины дыхания из-за боли, обусловленной травмой грудной клетки, воспалением кожи (герпес) и подкож ной клетчатки (фурункул, флегмона), из-за воспаления или пареза мышц грудной стенки и диафрагмы, перелома ребер, а также из-за воспаления плевры.

Резкое учащение дыхания, достигающее порой 60 в минут\ («дыхание загнанной собаки»), бывает при истерии.
Урежение дыхания (брадипноэ) может быть связано с нарушс нием проходимости начальных отделов дыхательных путей: с с\ жением ротоглотки резко опухшими миндалинами, с сужением голосовой щели из-за отека или опухоли со сдавливанием трахе; опухолью или аневризмой аорты. При этом наиболее продолжи
тельным будет вдох. Однако наиболее частой причиной редкого дыхания является токсическое воздействие на дыхательный центр с угнетением ею функции:

• тяжело протекающие инфекции;
• печеночная и почечная недостаточность;
• тяжелые отравления, в том числе и морфием;
• состояние аюпии.

Ритм дыхания. Дыхание взрослого здорового человека, находящегося в покое, ритмичное, имеется правильное чередование продолжи юльносги вдоха и выдоха, дыхательные циклы повторяются через равные промежутки времени. При волнении, физической нагружс ритм и icmii дыхания меняются.
Интенсивное воздействие на дыхательный центр токсинов, продуктов метаболизма, изменение pH крови приводят к нарушению ритма дыхания. Возможны три варианта аритмичного (периодическою) дыхания (рис. 276).

1. Дыхание Чейн-Стокса. Это прерывистое дыхание. После 10-

Рис. 276. Схема типов нарушения дыхания.

апноэ возможно его помрачение в виде сопора. Дыхание Чейн- Стокса возникает у больных с тяжелыми расстройствами мозгового кровообращения (атеросклероз, опухоль мозга, кровоизлияние мозга), в том числе и в области дыхательного центра. Бывает оно у больных с глубокими расстройствами общего кровообращения, с тяжелыми отравлениями, в том числе и морфием. Иногда ею можно наблюдать у пожилых людей, особенно во время сна.

1. Дыхание Биота. Это периодическое дыхание, как и дыхание Чейн-Стокса, но отличается от него равномерностью дыхательных движений, которые через равные или неравные промежутки прерываются периодами апноэ от нескольких секунд до минуты Причины появления такого дыхания те же, что и вызывающие дыхание Чейн-Стокса. Дыхание Биота возникает у больных с менингитом и другими поражениями головного мозга, больных в бессознательном состоянии и в период аюнии. Прогностически оно неблагоприятное.
2. Дыхание Грокка - разновидность периодического дыхании, его называют волнообразным Оно напоминает дыхание Чейн Стокса, однако периодов полного апноэ не наступает. Нго рас сматриваюг как раннюю стадию дыхания Чейн-Стокса.

Глубина дыхания. О глубине дыхания судят по объему вдыхаемого и выдыхаемого воздуха. Здоровый человек в покое с каждым разом вдыхает и выдыхает or 300 до 500 мл воздуха, при этом индивидуальные колебания значительные, что записиi от пола возрааа, массы тела, эмоциональною состояния Эмоциональная и физическая нагрузки увеличивают как частоту, так и ыубипх дыхания - возникает глубокое дыхание Длительное пребывание в покое, особенно в горизонтальном положении, во время сна снижает объем вдыхаемого воздуха, дыхание становится поверх- ностным Волевым усилием человек может заставить себя дышать поверхностно или глубоко и даже приучить себя так дышать постоянно, например, «дыхание по Бутейко» - очень поверхностное редкое дыхание.
Глубину дыхания можно ориентировочно определить по про должительности дыхательных шумов на вдохе и выдохе. Однако это не всегда бывает надежным. Более объективным является ви зуальное наблюдение за величиной движений грудной клетки при вдохе и выдохе, а также за продолжительностью этих фаз. Самым объективным методом может быть только спирография.

Патологически обусловленное глубокое дыхание возникает при многих заболеваниях, сопровождающихся токсическим воздействием на ЦНС, и, в частности, раздражающим действием на дыхательный центр, что наблюдается при тяжелом течении инфекций, при лихорадочных состояниях, при печеночной и почечной коме, болезнях обмена веществ (диабетическая кома), а также при заболеваниях головного мозга и оболочек, при анемии.
Выделяют особый вид глубокого шумного дыхания - дыхание Куссмауля (рис. 276), которое возникает у пациентов с глубокой комой. Примером такого «большого дыхания» может быть дыхание при диабетической коме, обусловленное сильным раздражением дыхательного центра кислыми продуктами обмена. Подобное бывает и при уремической и печеночной коме в фазу резко выраженного ацидоза.
Поверхностное дыхание возникает по многим причинам. В большинстве случаев оно бывает учащенным. Очень поверхностное и редкое дыхание можно наблюдать даже у здорового человека во время 1лубокою сна.
Поверх!юс гное дыхание может быть при:

• ослаблении функции дыхательного центра (тяжелые интоксикации, агональное состояние);
• нарушении иннервации дыхательной мускулатуры;
• ослаблении дыхательной мускулатуры;
• ограничении экскурсии грудной клетки из-за поражения грудной стенки (боль при травме, воспалении), из-за боли при воспалении плевры;
• ограничении экскурсии грудной клетки при скоплении жидкости или воздуха в плевральных полостях;
• выключении части легкого из процесса газообмена (пневмония, обтурационный ателектаз, опухоль и др.);
• потере эластичности альвеол (эмфизема).

Поверхностное, но редкое дыхание отмечается при нарушении проходимости верхних дыхательных путей (стеноз гортани, отек голосовых связок, инородное тело, опухоль, сдавливание трахеи), при этом вдох будет продолжительным. Поверхностное и редкое дыхание, но с удлиненным выдохом возникает при сужении мелких бронхов (бронхиальная астма, обструктивный бронхит, бронхиолит).
Поверхностное, частое дыхание бывает у больных разлитым перитонитом. Ограничение глубины дыхания происходит из-за боли, возникающей при трении воспаленных листков брюшины.

Оценивая характер дыхания, надо обратить внимание на соотношение фазы вдоха и выдоха, что имеет существенное диагностическое значение.
В течение одного дыхательного цикла здоровою человека, находящегося в покое, фаза вдоха короче фазы выдоха на 10 - 20% Это потому, что вдох активный за счет сокращения диафрагмы, наружных межреберных и межхрящевых мышц. Выдох - преимущественно пассивный, «мышцы вдоха» расслабляются, воздух из легких удаляется благодаря высокой эластической тяги альвеол и участия «мышц выдоха» - мышц брюшной стенки, межкостной части внутренних межреберных мышц.
В условиях патологии, в том числе и при многих легочных заболеваниях, меняется темп дыхания, чаще наступает учащение (га- хипноэ), что неизбежно сказывается на продолжительности вдоха и выдоха. Вдох становится более коротким и лгергичным, выдох приближается к продолжительности вдоха и становится более активным с подключением вспомогательной дыхательной мускулатуры.
Особую диагностическую ценность приобретает значительное удлинение одной из фаз дыхания. Так, удлинение фазы вдоха происходит при возникновении препятствия в верхних отделах дыхательных путей - отек гортани, опухоль гортани, инородное гело, ларингоспазм, сдавление трахеи. Вдох становится шумным, продолжительным (стридорозным), его легко можно услышать па расстоянии.
Значительное удлинение выдоха на фоне редкого дыхания, сопровождающегося свистящими хрипами на выдохе, характерно для сужения просвета мелких бронхов (воспалительный отек при брон- хиолите, аллергический отек, спазм при бронхиальной аегме).
Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. В покое вентиляция легких обеспечивается в основном благодаря сокращению межреберных мышц и диафрагмы. При волевом усилении дыхания, при волнении, физической нагрузке, а также при патологических состояниях легких, сердца, обмена веществ в реализацию акта дыхания включается вспомогательная мускулатура: лестничные, кивательные, трапециевидные, ромбовидные, передние зубчатые, грудные, мышцы брюшной стенки.
Если исключается волевая гипервентиляция, психоэмоциональная и физическая нагрузки, то усиленное дыхание есть признак патологии - признак одышки, а участие вспомогательной мускулатуры
ее индикатор. Основная роль вспомогательной мускулатуры - облегчить подъем ребер на вдохе и усилить выдох.
Об участии в акте дыхания вспомогательной мускулатуры можно предположить по движениям крыльев носа, но более достоверно - по напряжению во время вдоха и выдоха кивательных, трапециевидных, грудных, передних зубчатых мышц, а также по напряжению передней брюшной стенки.

Человеческое тело удивляет своей разнообразностью. Сложность структуры человеческого тела является прямой заслугой эволюции, которая позволила живому существу пройти путь от одноклеточного организма к многофункциональному умному существу – Homo sapiens.

Ошибочным считается утверждение, что норма бывает лишь одна. Ведь большинство характеристик нашего организма вариабельны в форме, объемах и др. Один человек может отличаться от другого ростом, походкой, и это не значит, что у одного из них что-то не так. Именно поэтому при изучении человеческого тела стоит обратить внимание на формы грудной клетки в норме и при патологии.

Изучение типов грудной клетки получило широкое применение в медицинской практике. Опытные врачи, лишь осмотрев внешний вид и изучив характеристики груди, могут поставить предварительный диагноз, что значительно ускоряет лечение или коррекцию. Патологические варианты являются симптомом, а не причиной болезни. Часто патологическую можно исправить, но некоторые виды коррекции не поддаются.

Классификация нормальных форм

Нормостеническая (коническая) грудная клетка

Имеет форму конуса. Поперечный диаметр нормостенической формы больше, чем передне-задний. Межреберные промежутки, лопатки, надключичная и подключичная ямки практически незаметны. Плечевой пояс и его мышечный состав хорошо укреплен и сравнительно сильнее, чем у других форм. Угол между реберными дугами составляет около 90 градусов. Измерить надчревной угол можно, поставив большие пальцы на мечевидный отросток, а ладони – по ходу реберных дуг. Встречается чаще всего у людей среднего роста.

Гиперстенический вариант

Характерен для коренастых людей. По внешнему виду напоминает цилиндр, размеры которого практически одинаковы в поперечном и передне-заднем диаметрах. Практически горизонтальное расположение ребер характеризирует нечеткие межреберные промежутки, над- и подключичные ямки. Тупой надчревный угол, хорошо развита мускулатура. Такой тип чаще всего встречается у людей небольшого роста.

Астенический тип

Воронкообразный тип (грудь сапожника)

Характеризуется вдавлением мечевидного отростка и грудины внутрь. При этом образуется видимый дефект. В большинстве случаев является врожденной. Исследования показали, что занятия плаванием помогают постепенно уменьшить деформацию. В ином случае дефект можно устранить посредством оперативного вмешательства.

Ладьевидная форма

Встречается у людей с . Характеризуется углублениями в теле грудины, которые заметны визуально.

Кифосколиотическая грудь

Является результатом воспаления в костной части позвоночника.

1. Субъективный метод обследования пациента

а) аускультация

в) осмотр

г) пальпация

2. Основной объективный метод обследования пациента

а) аускультация

б) бронхография

в) спирометрия

г) томография

3. Число дыхательных движений у взрослого в норме составляет (в 1 мин.)

4. У мужчин преобладает тип дыхания

а) брюшной

б) грудной

в) смешанный

5. Прямой эпигастральный угол (90 град.) соответствует форме грудной клетки

а) астенической

б) гиперстенической

в) нормостенической

а) аускультации

б) осмотра

в) пальпации

г) перкуссии

7. Верхняя граница легких спереди определяется на

а) 1-2 см ниже ключицы

б) 1-2 см выше ключицы

в) 3-4 см ниже ключицы

г) 3-4 см выше ключицы

8. Нижняя граница легких по передней подмышечной линии соответствует ребру

9. Экскурсия легких в норме по средней подмышечной линии составляет (см)

10. При везикулярном дыхании определяется

а) вдох и короткий выдох

б) вдох равный выдоху

в) только вдох

г) только выдох

11. Над легкими в норме выслушивается дыхание

а) амфорическое

б) бронхиальное

в) везикулярное

г) жесткое

12. Над трахеей и крупными бронхами в норме выслушивается дыхание

а) амфорическое

б) бронхиальное

в) везикулярное

г) стенотическое

13. Патологическая форма грудной клетки

а) астеническая

б) бочкообразная

в) гиперстеническая

г) нормостеническая

14. Глубокое шумное редкое дыхание - это дыхание

б) Грокка

в) Куссмауля

г) Чейна-Стокса

15. Постепенное нарастание глубины дыхательных движений с последующим уменьшением до полной остановки дыхания - это дыхание

б) Грокка

в) Куссмауля

г) Чейна-Стокса

16. Сухие хрипы образуются при

а) расклеивании альвеол

б) склеивании альвеол

в) сужении бронхов

г) трении листков плевры

17. Крепитация свидетельствует о поражении

а) альвеол

б) бронхов

в) плевры

г) трахеи

18. Шум трения плевры выслушивается

а) на вдохе и выдохе

б) только на вдохе

в) только на выдохе

19. Послойное рентгенологическое исследование легких

а) бронхография

б) спирография

в) томография

г) флюорография

20. При синдроме очагового уплотнения легочной ткани голосовое дрожание над этим участком

а) усилено

б) ослаблено

в) не изменено

21. При синдроме очагового уплотнения легочной ткани перкуторный звук над ним

а) коробочный

б) притупленный

в) тимпанический

22. При синдроме образования полости в легком перкуторный звук над ней

а) коробочный

б) тимпанический

23. Над крупной полостью в легком, сообщающейся с бронхом, определяется дыхание

а) амфорическое

б) бронхиальное

в) везикулярное

г) жесткое

24. При синдроме скопления жидкости в плевральной полости перкуторный звук

а) коробочный

б) тимпанический

25. При синдроме скопления жидкости в плевральной полости органы средостения

а) не смещаются

б) смещаются в здоровую сторону

в) смещаются в больную сторону

26. При синдроме скопления воздуха в плевральной полости перкуторный звук

а) коробочный

б) тимпанический

27. Повышенная воздушность легких - это

а) ателектаз

б) пневмония

в) пневмосклероз

г) эмфизема

28. Разрастание соединительной ткани в легких - это

а) ателектаз

б) пневмония

в) пневмосклероз

г) эмфизема

29. Скопление жидкости в плевральной полости - это

а) ателектаз

б) гидроторакс

в) пневмоторакс

г) эмфизема

30. Скопление воздуха в плевральной полости - это

а) гемоторакс

б) гидроторакс

в) пневмоторакс

г) эмфизема

31. Число сердечных сокращений у взрослого в норме составляет (в 1 мин.)

32. У 30-летнего мужчины артериальное давление в норме составляет (в мм рт. ст.)

33. При осмотре сердечной области можно выявить

а) пульсацию верхушечного толчка

б) размеры сердца

в) размеры сосудистого пучка

г)симптом "кошачьего мурлыканья"

34. Верхушечный толчок в норме расположен в 5-м межреберье

а) по левой среднеключичной линии

б) на 1-1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии

в) на 1-1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии

г) на 2 - 3 см кнаружи от левой среднеключичной линии

35. Перкуссию сердца проводят для определения

а) верхушечного толчка

б) границ сердца

в) симптома Мюссе

г) тонов и шумов сердца

36. Ширина сосудистого пучка во 2-м межреберье составляет (в см)

37. Границы относительной сердечной тупости определяются методом

а) аускультации

б) осмотра

в) пальпации

г) перкуссии

38. Левая граница сердца образуется

а) верхушкой правого желудочка

б) верхушкой левого желудочка

в) левым предсердием

г) левым предсердием и желудочком

39. В норме площадь относительной сердечной тупости

а) равна площади абсолютной сердечной тупости

б) меньше площади абсолютной сердечной тупости

в) больше площади абсолютной сердечной тупости

40. Правая граница относительной сердечной тупости находится

а) по правому краю грудины

б) на 1-1,5 см кнутри от правого края грудины

в) на 1-1,5 см кнаружи от правого края грудины

г) по левому краю грудины

41. Верхняя граница абсолютной сердечной тупости находится на уровне ребра

42. Первый тон сердца образуется захлопыванием

б) пульмонального клапана

в) аортального и пульмонального клапанов

г) двухстворчатого и трехстворчатого клапанов

43. В области верхушечного толчка выслушиваются звуковые явления с клапана

а) аортального

б) митрального

в) пульмонального

г) трехстворчатого

44. Во 2-м межреберье у грудины справа выслушиваются звуковые явления с клапана

а) аортального

б) митрального

в) пульмонального

г) трехстворчатого

45. Качество пульса, характеризующее состояние сосудистой стенки

а) наполнение

б) напряжение

г) частота

46. Звуковые явления, возникающие при работе сердца, регистрирует

а) велоэргометрия

б) фонокардиография

в) электрокардиография

г) эхокардиография

47. Состояние клапанного аппарата сердца лучше отражает

б) рентгенологическое исследование

в) ультразвуковое исследование

г) электрокардиография

48. Появление шума на верхушке сердца свидетельствует о поражении клапана

а) аортального

б) митрального

в) пульмонального

г) трехстворчатого

49. При записи ЭКГ на правую руку накладывают электрод (цвет)

а) желтый

б) зеленый

в) красный

г) черный

50. При синдроме артериальной гипертензии гипертрофируется

а) правый желудочек

б) левый желудочек

в) левое и правое предсердие

г) межжелудочковая перегородка

51. При повышении давления в малом круге кровообращения возникает

а) акцент второго тона на аорте

б) акцент второго тона на легочной артерии

в) ослабление второго тона на легочной артерии

г) ослабление первого тона на верхушке

52. Осмотр живота позволяет выявить

а) размеры внутренних органов

б) положение внутренних органов

в) наличие асимметрии

г) наличие боли

53. Пальпация живота проводится в положении лежа на

а) мягкой кровати без подушки

б) мягкой кровати с подушкой

в) жесткой кровати без подушки

г) жесткой кровати с подушкой

54. Поверхностную пальпацию живота проводят с целью определения

а) напряжения мышц передней брюшной стенки

б) положения внутренних органов

в) размеров внутренних органов

г) симптома "головы Медузы"

55. Глубокая пальпация живота проводится для определения

а) наличия асимметрии живота

б) напряжения мышц передней брюшной стенки

в) положения внутренних органов

г) расхождения мышц передней брюшной стенки

56. Кислотообразующая функция желудка исследуется при

а) дуоденальном зондировании

б) фракционном желудочном зондировании

в) эндоскопическом исследовании

г) рентгенологическом исследовании

57. Слепая кишка пальпируется в области

а) левой подвздошной

б) правой подвздошной

в) эпигастральной

г) мезогастральной

58. Сигмовидная кишка пальпируется в области

а) левой подвздошной

б) правой подвздошной

в) эпигастральной

г) мезогастральной

59. В норме нижний край печени при пальпации

а) твердый, гладкий

б) твердый, бугристый

в) мягкий, гладкий

г) мягкий, бугристый

60. Над областью желудка в норме определяется перкуторный звук

а) коробочный

б) тимпанический

61. Болезненность при поколачивании по правой реберной дуге - это положительный симптом

б) Ортнера

в) френикус

г) Щеткина-Блюмберга

62. Верхняя граница абсолютной печеночной тупости по правой среднеключичной линии соответствует ребру

63. Нижняя граница печени по правой среднеключичной линии определяется

а) у края реберной дуги

б) на 2 см выше реберной дуги

в) на 2 см ниже реберной дуги

г) на 4 см ниже реберной дуги

64. Порция "В" желчи имеет цвет

б) оливковый

в) светло-желтый

г) темно-желтый

65. Желтуха развивается при

а) гипобилирубинемии

б) гипербилирубинемии

в) гипопротеинемии

г) гиперпротеинемии

66. Признак портальной гипертензии

б) головная боль

в) желтуха

г) кожный зуд

67. Симптом Пастернацкого выявляется методом

а) аускультации

б) осмотра

в) пальпации

г) поколачивания

68. Отеки почечного происхождения вначале появляются на

б) пояснице

69. Нормальное соотношение дневного и ночного диуреза

70. Относительная плотность мочи в общем анализе составляет

71. Количество эритроцитов в анализе мочи по Нечипоренко (в 1 мл) до

72. Количество эритроцитов в общем анализе мочи (в поле зрения)

73. Функциональную способность почек отражает

а) общий анализ мочи

б) проба Нечипоренко

в) проба Зимницкого

г) проба Аддиса-Каковского

74. Главное проявление почечной эклампсии

а) слабость

б) головная боль

в) судороги

75. При синдроме почечной недостаточности в крови отмечается

а) увеличение креатинина и мочевины

б) увеличение креатинина

в) увеличение мочевины

г) уменьшение креатинина и мочевины

76. Частые позывы на мочеиспускание с выделением небольшого количества мочи - это

а) анурия

б) дизурия

в) олигурия

г) поллакиурия

а) анурия

б) дизурия

в) олигурия

г) полиурия

78. Суточный диурез составляет 3 л. Это -

а) анурия

б) никтурия

в) олигурия

г) полиурия

79. Суточный диурез составляет 300 мл. Это -

а) анурия

б) никтурия

в) олигурия

г) полиурия

80. Суточный диурез составляет 40 мл. Это -

а) анурия

б) никтурия

в) олигурия

г) полиурия

81. Лимфатические узлы в норме

а) видны при общем осмотре

б) не видны и не пальпируются

в) не видны, но пальпируются подключичные

г) не видны, но пальпируются подколенные

82. Селезенка в норме

а) пальпируется в левом подреберье

б) пальпируется в правом подреберье

в) пальпируется в левой подвздошной области

г) не пальпируется

83. Увеличение печени называется

а) гиперспленизм

б) гепатомегалия

в) гинекомастия

г) спленомегалия

84. Увеличение селезенки называется

а) гиперспленизм

б) гепатомегалия

в) спленомегалия

г) гинекомастия

85. Количество эритроцитов в норме у мужчин (в 1 л)

а) 4,5-5,0х1012

б) 4,5-5,0х109

86. Количество гемоглобина в норме у женщин составляет (г/л)

87. Цветовой показатель отражает

а) количество гемоглобина

б) количество эритроцитов

в) степень насыщения эритроцитов гемоглобином

г) степень насыщения лейкоцитов гемоглобином

88. Значение СОЭ в норме у мужчин (мм/ч)

89. Количество лейкоцитов в норме (в 1 л)

90. Количество тромбоцитов в норме (в 1 л)

в) 180-320х109

г) 180-320х1012

92. Степень увеличения щитовидной железы, при которой во время осмотра определяется симптом "толстой шеи"

93. Экзофтальм наблюдается при патологии

а) гипофиза

б) надпочечников

в) поджелудочной железы

г) щитовидной железы

94. Бронзовая окраска кожи наблюдается при патологии

а) гипофиза

б) надпочечников

в) поджелудочной железы

г) щитовидной железы

95. Для подтверждения патологии гипофиза следует провести

а) антропометрию

б) общий анализ крови

в) общий анализ мочи

г) рентгенографию костей черепа

96. При синдроме тиреотоксикоза наблюдаются

а) сонливость, вялость

б) зябкость, понижение температуры тела

в) брадикардия, запоры

г) экзофтальм, тахикардия

97. При синдроме гипотиреоза наблюдаются

б) чувство жара, повышение температуры тела

в) тахикардия, тремор

г) сонливость, брадикардия

98. Появление глюкозы в моче называется

а) гиперглюкозурия

б) глюкозурия

в) гипергликемия

г) гиперпротеинемия

100. Повышенное содержание глюкозы в крови - это

а) гипергликемия

б) глюкозурия

в) гипогликемия

г) гиперпротеинемия

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

1 б, 2 а, 3 б, 4 а, 5 в, 6 в, 7 г, 8 в, 9 в, 10 а, 11 в, 12 б, 13 б, 14 в, 15 г, 16 в, 17 а, 18 а, 19 в, 20 а, 21 б, 22 б, 23 а, 24 в, 25 б, 26 б, 27 г, 28 в, 29 б, 30 в, 31 б, 32 б, 33 а, 34 б, 35 б, 36 б, 37 г, 38 г, 39 в, 40 в, 41 в, 42 г, 43 б, 44 а, 45 б, 46 б, 47 в, 48 б, 49 в, 50 б, 51 б, 52 в, 53 в, 54 а, 55 в, 56 б, 57 б, 58 а, 59 в, 60 б, 61 б, 62 б, 63 а, 64 б, 65 б, 66 а, 67 г, 68 г, 69 а, 70 а, 71 а, 72 а, 73 в, 74 в, 75 а, 76 г, 77 б, 78 г, 79 в, 80 а, 81 б, 82 г, 83 б, 84 в, 85 а, 86 в, 87 в, 88 б, 89 а, 90 в, 91 б, 92 в, 93 г, 94 б, 95 г, 96 г, 97 г, 98 б, 99 б, 100 а.

Ошибочным считается утверждение, что норма бывает лишь одна. Ведь большинство характеристик нашего организма вариабельны в форме, объемах и др. Один человек может отличаться от другого ростом, объемом грудной полости, походкой, и это не значит, что у одного из них что-то не так. Именно поэтому при изучении человеческого тела стоит обратить внимание на формы грудной клетки в норме и при патологии.

Изучение типов грудной клетки получило широкое применение в медицинской практике. Опытные врачи, лишь осмотрев внешний вид и изучив характеристики груди, могут поставить предварительный диагноз, что значительно ускоряет лечение или коррекцию. Патологические варианты являются симптомом, а не причиной болезни. Часто патологическую деформацию можно исправить, но некоторые виды коррекции не поддаются.

Классификация нормальных форм

В норме грудная клетка человека имеет несколько форм, которые отличаются одна от другой некоторыми анатомическими особенностями.

Нормостеническая (коническая) грудная клетка имеет форму конуса. Поперечный диаметр нормостенической формы больше, чем передне-задний. Межреберные промежутки, лопатки, надключичная и подключичная ямки практически незаметны. Плечевой пояс и его мышечный состав хорошо укреплен и сравнительно сильнее, чем у других форм. Угол между реберными дугами составляет около 90 градусов. Измерить надчревной угол можно, поставив большие пальцы на мечевидный отросток, а ладони – по ходу реберных дуг. Встречается чаще всего у людей среднего роста.

Гиперстенический вариант характерен для коренастых людей. По внешнему виду грудная клетка напоминает цилиндр, размеры которого практически одинаковы в поперечном и передне-заднем диаметрах. Практически горизонтальное расположение ребер характеризирует нечеткие межреберные промежутки, над- и подключичные ямки. Тупой надчревный угол, хорошо развита мускулатура. Такой тип чаще всего встречается у людей небольшого роста.

Астенический тип значительно длиннее, чем остальные варианты нормы. Угол между ребрами острый, при этом ребра расположены более вертикально. У людей с астеническим типом можно четко отличить межреберные промежутки, надключичные и подключичные ямки, лопатки. Мышечная масса у таких людей, как правило, развита слабо. Плечевой пояс уязвим к ушибам, вывихам и переломам. Астенический тип чаще всего можно увидеть у людей с высоким ростом.

Патологические отклонения

В случае возникновения болезней легких и плевры, наличия вредоносных факторов работы, длительного вынужденного положения и многих других причин форма грудной клетки может изменяться.

Паралитический вариант возникает у пациентов с хроническими заболеваниями легких и плевры. Патогенез такого изменения основан на уменьшении объема легочной ткани или изменении ее анатомо-физиологических особенностей (фиброз, кальциноз). Внешний вид больных с паралитическим типом чем-то схож с астениками. Чаще всего форма торса асимметричная, с сильно выраженными контурами и промежутками.

Эмфизематозная форма возникает, как и говорится в названии, у людей с эмфиземой легких. Увеличенная воздушность легких со временем изменяет форму грудной стенки человека. В большинстве случаев она напоминает гиперстеническую, но с более четко выраженной окружностью. Кашлевой симптом при эмфиземе лишь усугубляет процесс, делая верхнюю часть клетки более объемной.

Рахитический тип (куриная грудь) характеризуется более острым углом между ребрами и грудиной. Грудина, в свою очередь, выпирает вперед, напоминая киль у птицы. Встречается у лиц, переболевших рахитом в детские годы.

Воронкообразный тип (грудь сапожника) характеризуется вдавлением мечевидного отростка и грудины внутрь. При этом образуется видимый дефект. В большинстве случаев такая форма является врожденной. Исследования показали, что занятия плаванием помогают постепенно уменьшить деформацию. В ином случае дефект можно устранить посредством оперативного вмешательства.

Ладьевидная форма встречается у людей с сирингомиелией. Характеризуется углублениями в теле грудины, которые заметны визуально.

Кифосколиотическая грудь является результатом воспаления в костной части позвоночника.

Форма грудной клетки

В зависимости от конституционального типа у здоровых людей различают нормостеническую, астеническую и гиперстеническую формы грудной клетки(рис. 20).

Рис. 20. Нормальные формы грудной клетки:

Рис. 21. Определение величины надчревного угла.

Нормостеническая (коническая) грудная клетка напоминает усеченный конус с основанием, обращенным вверх (область плечевого пояса). Передне-задний диаметр ее меньше бокового, над- и подключичные ямки выражены слабо, ребра по боковым поверхностям направлены умеренно косо, межреберные промежутки выражены нерезко, плечи располагаются под прямым углом к шее. Мышцы плечевого пояса хорошо развиты. Надчревный угол (между реберными дугами) составляет 90°, лопатки контурируются нерезко. Для определения величины надчревного угла ладонные поверхности больших пальцев плотно прижимают к реберным дугам, а концы их упирают в мечевидный отросток (рис. 21).

Астеническая грудная клетка плоская, узкая, удлиненная (передне-задний и боковой размеры уменьшены). На ней отчетливо видны над- и подключичные ямки, хорошо выделяются ключицы, межреберные промежутки широкие, ребра по боковым поверхностям имеют более вертикальное направление. Надчревный угол меньше 90°. Плечи опущены, мышцы плечевого пояса слабо развиты, лопатки отстают от спины.

Гиперстеническая грудная клетка широкая, напоминает цилиндр. Ее передне-задний размер приблизительно равен боковому, а абсолютные величины диаметров больше диаметров нормостенической грудной клетки. Над- и подключичные ямки слабо выражены или не видны, плечи прямые, широкие. Межреберные промежутки узкие, слабо выражены. Ребра располагаются почти горизонтально. Надчревный угол тупой, лопатки плотно прилегают к грудной клетке, мускулатура ее развита хорошо.

При патологических изменениях легких и плевры либо при первичных изменениях самой грудной клетки нормальная форма ее может искажаться различным образом.

Рис. 22. Патологические формы грудной клетки:

б - паралитическая (по А. А. Шелагурову, 1975);

Эмфизематозная грудная клетка (рис. 22, а) имеет те же черты, что и гиперстеническая, но более резко выраженные. У нее еще более увеличен передне-задний диаметр, выступают надключичные ямки, ребра идут горизонтально. Такая форма грудной клетки развивается у лиц, страдающих хронической эмфиземой легких. При этом легкие незначительно спадаются во время выдоха и размеры дыхательной экскурсии грудной клетки уменьшаются. Если хронический процесс в легких сопровождается частым сильным кашлем, при котором воздух вытесняется в верхние их отделы, особенно расширяется верхняя половина грудной клетки, и она приобретает бочкообразную форму.

Паралитическая грудная клетка (рис. 22, б) характеризуется теми же чертами, что и астеническая, только более резко выраженными. Она обычно формируется у лиц, длительно страдающих заболеваниями легких и плевры с развитием в них фиброзной ткани, что приводит к их сморщиванию и уменьшению общей массы легких. В отличие от астенической грудной клетки паралитическая часто бывает асимметричной, так как у нее западение межреберных промежутков, над- или подключичных ямок обычно неодинаково с обеих сторон. Во время дыхания лопатки смещаются асинхронно.

Рахитическая грудная клетка («куриная грудь»; рис. 22, в) встречается у лиц, перенесших в детстве рахит. Ее передне-задний отдел удлинен, и грудина килевидно выступает вперед. Передне-боковые поверхности как бы вдавлены кнутри и соединяются с грудиной под острым углом. Кроме того, отмечается втяжение нижней части грудной клетки соответственно месту прикрепления диафрагмы. Поперечный разрез такой клетки напоминает треугольник с вершиной в области грудины.

Воронкообразная грудная клетка (рис. 22, г) характеризуется воронковидным вдавлением в области мечевидного отростка и нижней части грудины. Поскольку такую деформацию грудной клетки раньше наблюдали у сапожников, ее еще называют «грудь сапожника». В большинстве случаев установить причину этой деформации невозможно.

Ладьевидная грудная клетка (рис. 22, д) отличается тем, что в верхней и средней частях грудины имеется углубление, напоминающее по форме углубление лодки. В ряде случаев такая грудная клетка встречается при заболевании спинного мозга - сирингомиелии.

Кифосколиотическая грудная клетка (рис. 22, е) бывает при искривлении позвоночника в результате патологического процесса в нем (при туберкулезе позвоночника, ревматоидном артрите и др.).

Эпигастральный угол

1. Разденьтесь до пояса, подойдите к зеркалу, сделайте глубокий вдох и задержите ненадолго дыхание. Пара нижних ребер образует эпигастральный угол (выделен серым на рисунке), значение которого нам нужно узнать. На глаз определяете его значение.

Вы астеник, если у вас эпигастральный угол < 90°

у нормостеника угол = 90°

у гиперстеника > 90°

сорри за страшную картинку, в тырнете есть другие, но эта наглядная.

это я всё к чему.

по всем признакам и по всем описаниям - я - нормостеник.

пыталась посмотреть на свои ребра, около 90 выглядит угол.

а делала недавно рентген поясничного отдела позвоночника - явно, явно острый угол!

не, он не сильно острый, он близок к 90, но явственно меньше 90))

эта што?? я могу быть прям стройняшкой?? я тонкокостная??

Хирургия воронкообразной деформации грудной клетки

Нормальные формы грудной клетки

Грудная клетка является естественным щитом, закрывающим расположенные под ним жизненно важные структуры - сердце, легкие и крупные сосудистые стволы, которые необходимо оберегать от различного рода травм и повреждений. В этом плане как единое целое работают ребра, позвоночник, грудина, суставы, синхондрозы, связочный аппарат, мышечный каркас и диафрагма.

В норме грудная клетка несколько уплощена в переднезаднем размере и имеет вид неправильного конуса. Она имеет четыре стенки: переднюю, образованную грудиной и реберными хрящами, заднюю, сформированную двенадцатью грудными позвонками с прикрепленными к ним задними концами ребер, а также медиальную и латеральную (то есть боковые), которые создаются ребрами. Последние отделены одно от другого межреберными промежутками.

Верхнее отверстие, или апертура грудной клетки ограничивается первым грудным позвонком, верхним краем рукоятки грудины, внутренними краями первых рёбер. В переднезаднем направлении верхняя апертура имеет протяжённость около 5-6 см, в поперечникесм. Нижнее отверстие грудной клетки спереди ограничивается мечевидным отростком грудины, сзади - телом двенадцатого грудного позвонка, а с боковых сторон - нижними рёбрами.

В норме, в зависимости от конституции человека все грудные клетки делят на нормо-, гипер- и астенические. Помимо этого, на фоне тех или иных заболеваний, при травмах и т.д. могут развиваться патологические варианты. Например: эмфизематозная, рахитическая, воронкообразная и т.д.

Нормостенические, или конические по своей форме напоминают усечённый конус, имеющий вверх обращённое основание (область плечевого пояса). Переднезадний диаметр такой грудной клетки меньше, чем боковой. Над- и подключичные ямки, как правило, выражены слабо. Отмечается умеренно косой ход рёбер по боковым поверхностям, межрёберные промежутки нерезко выражены, лопатки контурируются, но слегка, а плечи расположены под прямым углом к шее. Группа мышц плечевого пояса в данном случае хорошо развита. Надчревный (эпигастральный) угол, измеряемый между рёберными дугами (для этого ладонные поверхности своих больших пальцев исследующий плотно прижимает к рёберным дугам так, чтобы концы их упирались в мечевидный отросток), равен 90°.

Гиперстенические грудные клетки широкие и напоминают по форме цилиндр. Переднезадний размер здесь приблизительно равен боковому, и все абсолютные величины диаметров больше аналогичных показателей у лиц-нормостеников. Надключичные и подключичные ямки практически не выражены либо вовсе не видны, плечи прямые и широкие. Рёбра идут почти горизонтально, промежутки между ними узкие и едва заметны. Надчревный угол составляет более 90°, мускулатура грудной клетки развита хорошо, а лопатки плотно прилегают к ней.

Астеническая грудная клетка внешне плоская и узкая - за счёт уменьшенного переднезаднего и боковых размеров она выглядит несколько удлинённой. На ней очень отчётливо видны надключичные и подключичные ямки, ключицы хорошо выделяются, промежутки между рёбрами широкие, по боковым поверхностям рёбра имеют более вертикальное направление. Эпигастральный угол острый (меньше 90°). Плечи опущены, лопатки заметно отстают от спины, мышцы плечевого пояса обычно развиты слабо.

Записаться на консультацию (операцию) к торакальному хирургу, к.м.н. Королеву П.А. можно:

Разновидности аномалий ребер. Патологии грудной клетки. Подробнее.

Лечение ВДГК при синдроме Марфана. Оперировали проф. Рудаков С.С и к.м.н Королев П.А. Подробнее.

Фото результатов операции при килевидной деформации. Оперировали проф. Рудаков С.С и к.м.н Королев П.А. Подробнее.

ФОТО пациента до и после коррекции синдрома Поланда. Оперировали проф. Рудаков С.С и к.м.н Королев П.А. Подробнее.

Метод лечения ВДГК, разработанный дмн Рудаковым С.С. и к.м.н Королевым П.А. операция из косметических разрезов с фиксацией грудино-реберного комплекса пластиной из металла с эффектом памяти формы. Подробнее.

Лечение килеобразной деформации грудной клетки. Торакопластика по M. Ravitch. Фото до и после операции. Подробнее

Грудная клетка является естественным щитом, закрывающим расположенные под ним жизненно важные структуры - сердце, лёгкие и крупные сосудистые стволы, которые необходимо оберегать от различного рода травм и повреждений. Подробнее.

/ Обследование органов дыхания - 1

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ СИСТЕМ

2.1. СИСТЕМА ДЫХАНИЯ. ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1.1. Субъективные ощущения

2.1.2. Общий осмотр

Определение формы грудной клетки

1) диаметры грудной клетки; 2) над- и подключичные ямки; 3) угол соединения тела и рукоятки грудины; 4) эпига-стральный (надчревный) угол; 5) направление ребер в боковых отделах грудной клетки; 6) межреберные промежутки; 7) приле­гание лопаток к грудной клетке.

Исследование диаметров грудной клетки. Различают ее два диаметра; 1) грудино-позвоночный (передне-задний) и 2) ребе­рный (поперечный или боковой). Определяют их при помощи специального циркуля, ножки которого устанавливают в опре­деленных местах грудной клетки. Так, для определения первого диаметра одну ножку циркуля устанавливают на область гру­дины, а другую - на позвоночник на том же самом уровне. Для измерения второго диаметра ножки циркуля ставят на сим­метричные точки по средним подмышечным линиям. На пра­ктике чаще всего для определения диаметров грудной клетки используется сантиметровая лента, с помощью которой врач измеряет оба диаметра, проецируя их на грудную клетку пацие­нта. В норме у взрослых грудино-позвоночный диаметр меньше реберного.

Исследование над- и подключичных ямок. Над- и подклю­чичные ямки могут быть различной степени выраженности или отсутствовать («сглаженные»), например, у полных людей или у лиц гиперстенического телосложения. Наряду с визуальной оценкой состояния над- и подключичных ямок их необходимо пропальпировать.

Исследование угла соединения тела и рукоятки грудины.

Исследование эпигастрального (надчревного) утла. Этот угол образован реберными дугами. Для определения величины

надчревного угла ладонные поверхности больших пальцев пло­тно прижимают к реберным дугам, а концы их упирают в мече­видный отросток. Надчревный угол может быть острым, прямым или тупым.

Исследование направления ребер в боковых отделах груд­ной клетки. Направление ребер в боковых отделах грудной клетки у худощавых людей можно определить визуально, у пол­ных - пальпаторно. Ребра в боковых отделах имеют косое, вертикальное или горизонтальное направления. .

Исследование межреберных промежутков. Межреберные промежутки определяются как визуально, так и пальпаторно. Пальпация производится одновременно с обеих сторон грудной клетки или поочередно с каждой стороны. Пальцы исследова­теля устанавливаются только в одном межреберном промежу­тке, затем в следующем межреберном промежутке и т.д. Межреберные промежутки могут быть расширенными или уменьшенными, втянутыми внутрь, сглаженными или выбухаю-щими.

Прилегание лопаток к грудной клетке. Определяется как визуально, так и пальпаторно. Лопатки могут плотно прилегать к грудной клетке и располагаться на одном уровне, крыловидно отставать от грудной клетки и быть на разных уровнях.

Формы грудной клетки у здорового человека. К нормаль­ным формам грудной клетки в зависимости от конституцио­нального типа относят нормостеническую (коническую), гиперстеническую и астеническую.

Нормостеническая (коническая) грудная клетка у лиц нор-мостенического телосложения. Переднезадний (грудино-позво­ночный) размер меньше бокового (поперечного). Отношение передне-заднего размера к поперечному в пределах 0,65 - 0,75. Над- и подключичные ямки обозначены слабо. Отчетливо ви­ден угол, образованный телом грудины и ее рукояткой; эпига-стральный угол приближается к 90° . Ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление; лопатки плотно прилегают к грудной клетке и располагаются на одном уровне; грудной отдел туловища по своей высоте примерно равен брюшному.

Гиперстеническая грудная клетка у лиц гиперстенического телосложения. Переднезадний размер ее приближается к боко­вому; отношение переднезаднего размера к поперечному боль­ше 0,75. Гиперстеническая грудная клетка характеризуется преобладанием поперечного размера над продольным, она ши­рокая, но короткая. Над- и подключичные ямки не видны, «сглажены». Угол соединения тела и рукоятки грудины выражен значительно; эпигастральный угол тупой (больше 90°). Ре­бра имеют почти горизонтальное направление, межреберные промежутки узкие. Лопатки плотно прилегают к задней повер­хности грудной клетки.

Астеническая грудная клетка у лиц астенического телосло­жения. Она удлиненная, узкая и плоская, т.е. имеет форму сплюснутого в передне-заднем направлении цилиндра. Продоль­ный размер астенической грудной клетки значительно преобла­дает над поперечным, вследствие чего она выглядит длинной. Абсолютные величины передне-заднего и бокового размеров уменьшены, боковой размер преобладает над передне-задним, в связи с чем грудная клетка астеника плоская. Отношение пере­днезаднего размера к боковому меньше 0,65. Над- и подключи­чные ямки резко выделяются. Ребра имеют косое направление и приближаются к вертикальному. Угол соединения грудины с ее рукояткой отсутствует - грудина и ее рукоятка составляют прямую «пластинку». Эпигастральный угол меньше 90° . Деся­тые ребра не прикреплены к реберной дуге, межреберные про­межутки расширены, лопатки крыловидно отстают от грудной клетки.

Определение симметричности правой и левой половиы грудной клетки и их участие в акте дыхания

Статический осмотр грудной клетки не всегда позволяет решить, какая же из двух неодинаковых по объему половин

является нормальной, а какая патологической. Вот почему ста­тический осмотр грудной клетки всегда должен быть дополнен динамическим, при котором определяется степень участия ее каждой половины в акте дыхания. В норме у здоровых людей обе половин грудной клетки одинаково участвуют в акте дыха­ния. Для суждения о синхронности движения правой и левой половин грудной клетки пациенту предлагают глубоко дышать и следят за углами лопаток. Если при глубоком дыхании они поднимаются до одинакового уровня, значит, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания; если одна из лопаток остается ниже - это свидетельствует об отставании соотве­тствующей половины грудной клетки. Патологической является половина, отстающая в акте дыхания. С целью получения более точных данных осмотр сочетается с пальпацией. Для этого на грудную клетку накладывают руки таким образом, чтобы кон­цевые фаланги больших пальцев находились у углов лопаток, а остальные пальцы, слегка раздвинув, располагают по боковым поверхностям грудной клетки. При нормальной подвижности обеих половин грудной клетки большие пальцы поднимаются до одинакового уровня справа и слева, а остальные пальцы в связи с расширением грудной клетки в боковых направлениях, несколько раздвигаются. При отставании одной из половин большой палец с соответствующей стороны будет стоять ниже.

Определение типа, частоты, глубины и ритма дыхания

Различают следующие типы дыхания: грудной, брюшной и смешанный. Если расширение грудной клетки при дыхании совершается, главным образом, благодаря сокращению межребе­рных мышц, то такой тип дыхания называется грудным, или ре­берным. При этом грудная клетка во время вдоха заметно расширяется и слегка приподнимается, а во время выдоха су­живается и незначительно опускается. Для лучшего понимания грудного типа дыхания можно сказать, что это дыхание «гру­дью». Грудной тип дыхания свойствен преимущественно жен­щинам. Когда же основное участие в расширении грудной клетки принимает диафрагма, такой тип дыхания называется диафрагмальным, или брюшным, так как во время вдоха заметно выпячивание верхней части живота. Брюшной тип дыхания, или дыхание «животом», чаще встречается у мужчин.

При исследовании необходимо обращать внимание на со-

отношение между частотой дыхания и частотой пульса. Обычно оно равно 1:4.

2.1.3. Пальпация грудной клетки

Приемы и правила пальпации

Пальпация (ощупывание) грудной клетки как метод иссле­дования состоит из самостоятельных методических приемов, которые позволяют: 1) уточнить данные осмотра, касающиеся формы грудной клетки и характера дыхания (см.раздел «Осмотр грудной клетки»); 2) при наличии болезненности грудной кле­тки установить ее место и степень выраженности; 3) определить резистентность (эластичность) грудной клетки; 4) определить феномен голосового дрожания; 5) при поражении плевры обна­ружить шум трения плевры и шум плеска жидкости.

Определение резистентности (эластичности) грудной клетки

Ладони рук кладут на симметричные участки грудной кле­тки, а затем предлагают пациенту громко произнести несколько слов, которые содержат букву «Р» (например, «тридцать три», «ариста тридцать три», «сорок три», «сорок четыре»). Голосовое

дрожание изучается на симметричных участках грудной клетки, начиная сверху спереди. При этом оценивается степень вибра­ции грудной клетки справа и слева. В норме голосовое дрожа­ние лучше ощущается над верхними отделами грудной клетки, над ее нижними участками оно слабее. Усиление голосового дрожания в верхних отделах грудной клетки объясняется более коротким расстоянием от голосовой щели до этой области. Притом справа в верхнем отделе голосовое дрожание у здоро­вых людей несколько сильнее, чем слева, что обусловлено бо­лее коротким и прямым правым бронхом. Голосовое дрожание лучше определяется у мужчин с низким голосом и у людей с тонкой грудной клеткой, слабее - у женщин и детей с высо­ким тембром голоса, а также у лиц с ожирением.

2.1 Перкуссия легких

Методика сравнительной перкуссия легких

Начинают сравнительную перкуссию легких спереди в надключичных ямках (над верхушками легких). Палец-плесси- метр сначала кладут параллельно ключице, затем непосред­ственно по ключицам. Пальцем-молоточком наносят равномерные удары сначала по ключицам (непосредственная перкуссия по Яновскому Ф.Г.), далее - ниже ключиц (в пер­вом и втором межреберьях). Палец-плессиметр кладут в межре­берные промежутки параллельно ребрам в строго симметричных участках правой и левой половин грудной кле­тки.

В 3-м и ниже расположенных межреберьях спереди сра­внительная перкуссия не проводится, так как с 3-го межреберья слева начинается притупление перкуторного звука от прилежа­щего сердца. Можно лишь перкутировать ниже, по окологру-динной линии, сравнивая звуки, получаемые при перкуссии в 3-, 4- и 5-м межреберьях.

Виды перкуторного звука и условия его появления при сравнительной перкуссии легких

Над легкими здорового человека при перкуссии слышен ясный легочный звук, который в основном обусловлен колеба­ниями плотных элементов альвеол и содержащегося в них во-

здуха. Ясный легочный звук - это ясный (громкий), полный (длительный), довольно низкий и нетимпанический перкуто­рный звук.

При сравнительной перкуссии легких здорового человека перкуторный звук и в симметричных участках может быть не совсем одинаковым. Это зависит от массы или толщины лего­чного слоя, развития мышц, от влияния на перкуторный звук соседних органов. Более тихий и короткий перкуторный звук определяется: 1) над правой верхушкой - за счет более коро­ткого правого верхнего бронха, что уменьшает ее воздушность, и большего развития мышц правого плечевого пояса; 2) во 2-м и 3-м межреберьях слева за счет более близкого расположения сердца; 3) над верхними долями легких по сравнению с ни­жними долями в результате различной толщины воздухосодер-жащей легочной ткани; 4) в правой подмышечной области по сравнению с левой вследствие близости расположения печени. Разность перкуторного звука в последнем случае обусловлена также тем, что слева к диафрагме и легкому примыкает желу­док, дно которого заполнено воздухом и при перкуссии дает громкий тимпанический звук (полулунное пространство Тра-убе). Поэтому перкуторный звук в левой подмышечной области за счет резонанса с «воздушного пузыря» желудка становится более громким и высоким, с тимпаническим оттенком. Про­странство Траубе ограничено справа краем левой доли печени, слева селезенкой, сверху нижней границей сердца и нижним краем левого легкого, снизу левой реберной дугой. При скопле­нии жидкости в левой плевральной полости пространство Тра­убе исчезает, так как плевральный синус заполняется экссудатом и перкуторный удар не доходит до газового пузыря желудка.

Определение границ легких и подвижности нижнего края легких

Определение границ легких и подвижности их нижнего края производится методом топографической перкуссии, кото­рый основан на определении линии перехода одного, звука в другой. Топографическая перкуссия позволяет установить: 1) верхние границы легких или высоту стояния верхушек и ши­рину их (ширина полей Кренига); 2) нижние границы легких; 3) подвижность нижнего края легких.

Определение верхних границ легких или высоты стояния верхушек. Высота стояния верхушек определяется спереди и сзади. Дня этого спереди палец-плессиметр устанавливают в надключичной ямке. Перкуссия проводится в косом направле­нии от середины ключицы кверху до тупого звука. Отметку де­лают с той стороны пальца-плессиметра, которая обращена к ясному легочному звуку, к ключице. В норме высота стояния верхушек колеблется от 3 до 4 см. Правая верхушка на 1 см стоит ниже левой.

Определение ширины полей Кренига. Поле Кренига - это полоса ясного легочного звука, которая перекидывается спе­реди от ключицы назад к лопатке. Ширина поля Кренига определяется следующим образом: палец-плессиметр устана­вливается на середине верхнего края трапециевидной мышцы. Затем проводится перкуссия от середины этой мышцы по ее верхнему краю к плечу до тупого звука. Делается отметка со стороны ясного легочного звука. Далее перкуссия проводится опять от середины трапециевидной мышцы по ее верхнему краю к шее до тупого звука. Отметка ставится со стороны ясного легочного звука. Расстояние в сантиметрах между двумя отметками есть ширина поля Кренига. В норме она колеблется от 5 до 8 см.

Определение нижней границы легких. Вначале определяют нижнюю границу правого легкого, т.е. устанавливают печено-чно-легочную границу. Для этой цели выстукивают сверху, спу­скаясь вниз по межреберьям (начиная со II межреберья) по окологрудинной, срединно-ключичной, подмышечным и лопа­точной линиям. Слева определение нижней границы принято начинать с передней подмышечной линии. При определении нижней границы легких применяется тихая перкуссия. Палец-плессиметр устанавливается на соответствующей линии парал­лельно искомой границе и постепенно перемещается в направлении к ней. Смещение пальца-плессиметра вниз к предполагаемой границе не должно превышать его ширину. Перкуссия проводится как по ребрам, так и по межреберным промежуткам до тупого звука. Отметка ставится с той стороны пальца-плессиметра, которая обращена к ясному легочному звуку. Границы по всем линиям, исключая околопозвоночную, относят к соответствующим ребрам. Границу по околопозвоно-

чной линии относят к остистому отростку-соответствующего позвонка, так как прощупать ребра около позвоночника из-за мощных мышц спины невозможно. Расположение нижней гра­ницы легких у людей разного телосложения не совсем одина­ково. У типичных гиперстеников она на одно ребро выше, а у астеников на ребро ниже.

Таблица 1.1, Нижняя граница легких у нормостеников

Осмотр грудной клетки

Значительную роль в диагностическом процессе играет осмотр ГК.

Многие вопросы, возникающие у врача при осмотре грудной клетки больного, решаются практически при первом взгляде на него. Обращают внимание на следующие параметры:

• форма грудной клетки у пациента;
• положение больного в постели (имеются ли изменения, связанные с патологией легких);
• ритм и тип дыхания (правильный или измененный);
• частота дыхания;
• наличие цианоза.

До осмотра формы ГК следует оценить конституцию пациента. Согласно классификации М. В. Черноруцкого, различают нормостенический, гиперстенический и астенический типы грудной клетки.

Для нормостенигеской грудной клетки характерно соотношение между переднезадним и боковым размерами приблизительно 0,65-0,7. Таким образом, внешне нормостеническая ГК производит впечатление пропорциональной. Главным отличительным признаком данного вида ГК является прямой, 90°, надчревный угол. Плечи отстоят от шеи под прямым углом, лопатки плотно прилегают к спине. Ход ребер спереди - горизонтальный. При ожирении конфигурация некоторых признаков изменяется.

Для гиперстенигеской грудной клетки соотношение между переднезадним и боковым размерами колеблется в пределах 0,75-0,8. Поэтому ГК выглядит широкой. Надчревный угол превышает 90°, т. е. тупой. Плечи широкие, отходят от шеи прямо, лопатки прилегают к спине. Ход ребер - горизонтальный.

Астенигеская грудная клетка внешне выглядит плоской и узкой за счет значительного превышения поперечного размера по отношению к переднезаднему. Соотношение переднезадних размеров к поперечным - менее 0,65. Надчревный угол острый, менее 90°. Плечи относительно узкие, отходят от шеи под тупым углом, лопатки отходят от спины, их углы хорошо заметны. Над- и подключичные ямки выражены, ключицы подчеркнуты на фоне передней поверхности ГК. Ход ребер направлен косо вниз. Развитие подкожной жировой клетчатки может значительно сгладить выраженность над- и подключичных ямок, выстояние кпереди ключиц. Внешне у таких людей ГК выглядит менее плоской и узкой. Однако основные характеристики обсуждаемой формы ГК - острый надчревный угол и косо вниз расположенные ребра - не изменяются.

Вопрос о преимущественном развитии мускулатуры плечевого пояса и ГК у людей с различными конституциональными типами достаточно дискутабелен, так как физическая активность у каждого больного исключительно индивидуальна. Целесообразно еще раз подчеркнуть, что все перечисленные типы ГК являются нормальными.

Различают следующие основные формы ГК:

• правельная, соответствующая конституциональному типу;
• бочкообразная, эмфизематозная;
• рахическая.

Эмфизематозная ГК - наиболее часто встречающаяся патологическая форма ГК. Как следует из названия, на формирование данной формы оказывает влияние развитие эмфиземы легких, т. е. вздутие альвеол с уменьшением эластичности легочной ткани, которое, в итоге приводит к значительному увеличению остаточного объема легких. Внешне форма ГК при эмфиземе легких похожа на гиперстеническую, так как за счет вздутия легких ход ребер становится горизонтальным, передне-задний размер приближается к поперечному, над- и подключичные ямки вначале сглаживаются, а затем, по мере прогрессирования эмфиземы легких, выбухают. Эмфизема легких может развиться у пациента с любой исходной конституциональной формой ГК. Чаще она встречается у больных, страдающих хроническим бронхитом, бронхиальной астмой.

Рахитическая ГК. Скелет такой формы ГК формируется в раннем детстве на фоне выраженного рахита. Поэтому часто у пациентов дополнительно выявляются так называемые «рахические четки» - утолщения в месте соединения реберных хрящей с грудиной, что является несомненным признаком перенесенного в детстве рахита. Внешне рахитическая ГК характеризуется наличием на передней поверхности гребневидного выступа, это и обусловило другое ее название - «куриная грудь». Поперечный разрез такой ГК напоминает треугольник с вершиной на грудине.

Отдельно выделяют воронкообразную грудную левидная, «куриная» ГК. Врачи наблюдали у детей, занятых сапожным ремеслом, вдавление на грудине - в том месте, где сапожник упирается грудью в сапожную колодку. Отсюда появился термин «грудь сапожника». Однако данное утверждение было ошибочным. В современных условиях, когда дети вряд ли занимаются непосильным сапожным промыслом, воронкообразная ГК встречается нередко. Существует мнение, что такая ГК является вариантом аномалии развития костной системы.

Изменения конфигурации позвоночника могут оказывать влияние на форму грудной клетки и работу аппарата дыхания. Эти моменты достаточно часто недооцениваются в клинической практике в плане не только формирования миофасциального болевого синдрома, но и влияния на сердечно-сосудистую и дыхательную системы.

Деформация позвоночника выпуклостью кнаружи носит название «кифоз». При выраженном кифозе, или горбе, грудная клетка называется кифотической. Ее форма и другие характеристики существенно зависят от величины горба, его расположения в позвоночнике, других деформаций костного скелета ГК.

Искривление позвоночника во фронтальной плоскости называют сколиозом. Это заболевание часто связано с недостатками осанки в детском возрасте в период роста костей у школьников.

Изменение формы ГК влияет на топографию ее органов, в том числе на границы сердца и легких. При выраженных деформациях ГК, особенно кифосколиотического характера, оценка данных перкуссии и аускульгации резко затруднена и индивидуальна.

Диагностическое значение имеет выявление асимметрии грудной клетки.

Увеличение размеров одной из половин ГК может наблюдаться в физиологических условиях у выраженных правшей или, наоборот, у левшей. При патологии этот симптом характерен для наличия значительного объема жидкости (транссудат или экссудат) или газа (пневмоторакс) в плевральной полости на стороне увеличения. Значительно реже и менее выражено увеличение ГК на стороне локализации крупозной пневмонии.

Уменьшение одной половины ГК наблюдается после пульмонэктомии, в этом случае имеется соответствующий послеоперационный рубец.

Система органов дыхания. Основные методы исследования субъективные ощущения

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ. ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Субъективные ощущения

Здоровые люди иногда отмечают у себя физиологическую одышку, сухой рефлекторный кашель и мышечные боли в гру­дной клетке. У нетренированных лиц при частом и глубоком дыхании может возникать головокружение.

Физиологическая одышка, как правило, появляется при значительных физических и нервно-психических нагрузках, пребывании в душном и накуренном помещении, в условиях высокогорья.

Сухой рефлекторный кашель - защитная реакция при скоплении в гортани слизи, при попадании в верхние дыхатель­ные пути инородного тела, пыли, частиц дыма и т.п. Рефлекто­рный кашель может быть обусловлен раздражением рецепторов слухового прохода или пищевода.

Боли в грудной клетке нередко возникают у мало трениро­ванных лиц при выполнении ими значительной физической на­грузки (например, длительный бег) и объясняются перенапряжением межреберных мышц и диафрагмы.

У практически здоровых людей кожные покровы имеют равномерную бледно-розовую окраску по всей поверхности тела. Открытые участки кожи могут быть покрыты загаром. В отдельных случаях наблюдается бледная окраска кожи, обусло­вленная пониженной прозрачностью ее верхних слоев и обе­днением кожи сосудами. Видимые слизистые оболочки розовые, умеренно влажные.

При осмотре грудной клетки врач определяет ее форму, симметричность, участие обеих половин в акте дыхания, тип дыхания, его частоту, глубину и ритм. Пациент должен сидеть или стоять совершенно прямо с обнаженным до пояса тулови­щем, равномерно освещенным со всех сторон.

2.1. Определение формы грудной клетки

Для определения формы грудной клетки необходимо ис­следовать:

диаметры грудной клетки;

над- и подключичные ямки;

угол соединения тела и рукоятки грудины;

эпигастральный (надчревный) угол;

направление ребер в боковых отделах грудной клетки;

приле­гание лопаток к грудной клетке.

2.1.1. Исследование диаметров грудной клетки

Различают ее два диаметра:

ребе­рный (поперечный или боковой).

Определяют их при помощи специального циркуля, ножки которого устанавливают в опре­деленных местах грудной клетки. Так, для определения первого диаметра одну ножку циркуля устанавливают на область гру­дины, а другую - на позвоночник на том же самом уровне. Для измерения второго диаметра ножки циркуля ставят на сим­метричные точки по средним подмышечным линиям. На пра­ктике чаще всего для определения диаметров грудной клетки используется сантиметровая лента, с помощью которой врач измеряет оба диаметра, проецируя их на грудную клетку пацие­нта. В норме у взрослых грудино-позвоночный диаметр меньше реберного.

2.1.2. Исследование над- и подключичных ямок

Над- и подклю­чичные ямки могут быть различной степени выраженности или отсутствовать («сглаженные»), например, у полных людей или у лиц гиперстенического телосложения. Наряду с визуальной оценкой состояния над- и подключичных ямок их необходимо пропальпировать.

2.1.3. Исследование угла соединения тела и рукоятки грудины

Этот угол определяется визуально и носит название угла Людо­вика. Он служит опознавательным пунктом для П ребра, с ко­торого обычно ведут счет ребер. Степень его выраженности может быть различной - от значительной до полной сглажен­ности.

2.1.4. Исследование эпигастрального (надчревного) угла

2.1.5. Исследование направления ребер в боковых отделах груд­ной клетки

Направление ребер в боковых отделах грудной клетки у худощавых людей можно определить визуально, у пол­ных - пальпаторно. Ребра в боковых отделах имеют косое, вертикальное или горизонтальное направления.

2.1.6. Исследование межреберных промежутков

Межреберные промежутки определяются как визуально, так и пальпаторно. Пальпация производится одновременно с обеих сторон грудной клетки или поочередно с каждой стороны. Пальцы исследова­теля устанавливаются только в одном межреберном промежу­тке, затем в следующем межреберном промежутке и т.д. Межреберные промежутки могут быть расширенными или уменьшенными, втянутыми внутрь, сглаженными или выбухающими.

2.1.7. Прилегание лопаток к грудной клетке

Определяется как визуально, так и пальпаторно. Лопатки могут плотно прилегать к грудной клетке и располагаться на одном уровне, крыловидно отставать от грудной клетки и быть на разных уровнях.

Формы грудной клетки у здорового человека

К нормаль­ным формам грудной клетки в зависимости от конституцио­нального типа относят нормостеническую (коническую), гиперстеническую и астеническую.

1.Нормостеническая (коническая) грудная клетка у лиц нормостенического телосложения. Переднезадний (грудино-позво­ночный) размер меньше бокового (поперечного). Отношение переднезаднего размера к поперечному в пределах 0,65 - 0,75. Над- и подключичные ямки обозначены слабо. Отчетливо ви­ден угол, образованный телом грудины и ее рукояткой; эпигастральный угол приближается к 90° . Ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление; лопатки плотно прилегают к грудной клетке и располагаются на одном уровне; грудной отдел туловища по своей высоте примерно равен брюшному.

2.Гиперстеническая грудная клетка у лиц гиперстенического телосложения. Переднезадний размер ее приближается к боко­вому; отношение переднезаднего размера к поперечному боль­ше 0,75. Гиперстеническая грудная клетка характеризуется преобладанием поперечного размера над продольным, она ши­рокая, но короткая. Над- и подключичные ямки не видны, «сглажены». Угол соединения тела и рукоятки грудины выражен значительно; эпигастральный угол тупой (больше 90°). Ре­бра имеют почти горизонтальное направление, межреберные промежутки узкие. Лопатки плотно прилегают к задней повер­хности грудной клетки.

3.Астеническая грудная клетка у лиц астенического телосло­жения. Она удлиненная, узкая и плоская, т.е. имеет форму сплюснутого в переднезаднем направлении цилиндра. Продоль­ный размер астенической грудной клетки значительно преобла­дает над поперечным, вследствие чего она выглядит длинной. Абсолютные величины переднезаднего и бокового размеров уменьшены, боковой размер преобладает над переднезадним, в связи с чем грудная клетка астеника плоская. Отношение пере­днезаднего размера к боковому меньше 0,65. Над- и подключи­чные ямки резко выделяются. Ребра имеют косое направление и приближаются к вертикальному. Угол соединения грудины с ее рукояткой отсутствует - грудина и ее рукоятка составляют прямую «пластинку». Эпигастральный угол меньше 90° . Деся­тые ребра не прикреплены к реберной дуге, межреберные про­межутки расширены, лопатки крыловидно отстают от грудной клетки.

2.2. Определение симметричности правой и левой половины грудной клетки и их участие в акте дыхания

После общего осмотра грудной клетки следует определить симметричны ли обе ее половины. В норме обе половины гру­дной клетки имеют почти одинаковые размеры. Небольшое преобладание правой половины над левой бывает в норме и связано с большим развитием мышц правого плечевого пояса. У левшей обе половины грудной клетки одинаковы или левая половина может слегка преобладать.

Объективизировать симметричность или асимметричность половин грудной клетки можно путем сравнительного измере­ния. Для этого при поднятых руках исследуемого накладывают сантиметровую ленту на грудь от середины грудины до ости­стого отростка лежащего на том же уровне позвонка, после чего пациент опускает руки. Чтобы не пропустить увеличения или уменьшения какой-либо части одной из половин грудной кле­тки, надо производить измерение на нескольких уровнях либо во время вдоха, либо во время выдоха. Во время измерения ис­следуемый должен по возможности задерживать дыхание.

Статический осмотр грудной клетки не всегда позволяет решить, какая же из двух неодинаковых по объему половин является нормальной, а какая патологической. Вот почему ста­тический осмотр грудной клетки всегда должен быть дополнен динамическим, при котором определяется степень участия ее каждой половины в акте дыхания. В норме у здоровых людей обе половин грудной клетки одинаково участвуют в акте дыха­ния. Для суждения о синхронности движения правой и левой половин грудной клетки пациенту предлагают глубоко дышать и следят за углами лопаток. Если при глубоком дыхании они поднимаются до одинакового уровня, значит, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания; если одна из лопаток остается ниже - это свидетельствует об отставании соотве­тствующей половины грудной клетки. Патологической является половина, отстающая в акте дыхания. С целью получения более точных данных осмотр сочетается с пальпацией. Для этого на грудную клетку накладывают руки таким образом, чтобы кон­цевые фаланги больших пальцев находились у углов лопаток, а остальные пальцы, слегка раздвинув, располагают по боковым поверхностям грудной клетки. При нормальной подвижности обеих половин грудной клетки большие пальцы поднимаются до одинакового уровня справа и слева, а остальные пальцы в связи с расширением грудной клетки в боковых направлениях, несколько раздвигаются. При отставании одной из половин большой палец с соответствующей стороны будет стоять ниже.

Для изучения подвижности грудной клетки измеряют ее окружность в положении вдоха и выдоха. Разница между этими показателями отражает ее экскурсию. При спокойном дыхании экскурсия грудной клетки не превышает 2 - 3 см. Максималь­ная экскурсия грудной клетки колеблется от 7,0 до 8,5 см (по­ложение максимального вдоха и максимального выдоха). Окружность грудной клетки измеряют сантиметровой лентой желательно в положении пациента стоя при опущенных руках. Пациент при этом не должен менять своего положения. Нужно следить, чтобы лента сзади проходила под углом лопаток, а спереди на уровне IV ребра.

При осмотре грудной клетки необходимо обращать внима­ние на участие в акте дыхания вспомогательных дыхательных мышц. В норме эти мышцы, как и мышцы брюшного пресса, не участвуют в акте дыхания.

2.3. Определение типа, частоты, глубины и ритма дыхания

Различают следующие типы дыхания: грудной, брюшной и смешанный. Если расширение грудной клетки при дыхании совершается, главным образом, благодаря сокращению межребе­рных мышц, то такой тип дыхания называется грудным, или ре­берным. При этом грудная клетка во время вдоха заметно расширяется и слегка приподнимается, а во время выдоха су­живается и незначительно опускается. Для лучшего понимания грудного типа дыхания можно сказать, что это дыхание «гру­дью». Грудной тип дыхания свойствен преимущественно жен­щинам.

Когда же основное участие в расширении грудной клетки принимает диафрагма, такой тип дыхания называется диафрагмальным, или брюшным, так как во время вдоха заметно выпячивание верхней части живота. Брюшной тип дыхания, или дыхание «животом», чаще встречается у мужчин.

Если дыхательные движения совершаются одновременно за счет сокращения межреберных мышц и диафрагмы, то такой тип дыхания называется смешанным. В дыхании участвуют ниж­ние отделы грудной клетки и верхняя часть живота. Смешан­ный тип дыхания отмечается у лиц пожилого возраста.

Частота дыхания определяется при наблюдении за дыха­нием. С этой целью на эпигастральную область исследуемого накладывается ладонь и подсчитывается количество полных дыхательных циклов (дыхательных движений) в минуту по при­подниманию подключичной области при каждом вдохе. Вдоху соответствует подъем ладони, выдоху - ее опускание. При шу­мном дыхании его частоту можно определить и на расстоянии от пациента. Лучше всего, если он не догадывается о том, что у него сосчитывается дыхание, иначе он может невольно изме­нить его частоту. Для отвлечения внимания обследуемого мо­жно одновременно положить пальцы другой руки на лучевую артерию для имитации прощупывания пульса или имитировать определение частоты пульса и в то же время следить глазами за дыхательными движениями грудной клетки. Для точного опре­деления подсчитывать частоту дыхания следует не менее одной минуты.

Число дыханий в минуту у здорового человека в состоянии покоя колеблется от 12 до 18, составляя в среднем 16 дыхатель­ных движений. Значительные изменения частоты дыхания мо­гут выразиться либо учащением (тахипноэ), либо урежением (брадипноэ). В физиологических условиях резкое учащение ды­хания возникает при нервном возбуждении, во время и тотчас же после физических напряжений. Однако такое учащение как правило кратковременно и быстро проходит после устранения вызвавшей его причины.

При исследовании необходимо обращать внимание на соотношение между частотой дыхания и частотой пульса. Обычно оно равно 1:4.

Кроме определения частоты дыхания, при осмотре можно установить его глубину и ритм.

Глубина дыхания определяется по объему вдыхаемого и выдыхаемого воздуха в спокойном состоянии. У взрослых лю­дей в физиологических условиях объем, дыхательного воздуха колеблется от 300 до 900 мл, составляя в среднем 500 мл. Изме­нение частоты дыхания обычно комбинируется с изменением его глубины. Учащенное дыхание, как правило, поверхностное, так как вдох и выдох становятся короче. Замедленное дыхание, наоборот, является обычно глубоким.

Ритм дыхания у здорового человека правильный, что вы­ражается в одинаковой продолжительности и одинаковой глу­бине каждого дыхательного движения - вдоха и выдоха. Пауза практически не определяется. Исключением может быть незна­чительная аритмия дыхания у здоровых людей во время сна.

3. Пальпация грудной клетки

3.1. Приемы и правила пальпации

Пальпация (ощупывание) грудной клетки как метод иссле­дования состоит из самостоятельных методических приемов, которые позволяют:

уточнить данные осмотра, касающиеся формы грудной клетки и характера дыхания (см.раздел «Осмотр грудной клетки»);

при наличии болезненности грудной кле­тки установить ее место и степень выраженности;

определить резистентность (эластичность) грудной клетки;

при поражении плевры обна­ружить шум трения плевры и шум плеска жидкости.

При пальпации грудной клетки необходимо соблюдать об­щие правила: проводить ее в теплом помещении ладонными поверхностями пальцев одной или обеих рук на симметричных участках; руки исследующего должны быть достаточно теп­лыми, ногти коротко остриженными; если пальпация вызывает болезненность, ее следует проводить с особой осторожностью.

Чтобы точно указать локализацию изменений в области грудной клетки, ее условно разделяют общепринятыми гори­зонтальными и вертикальными опознавательными линиями. Горизонтальные линии располагаются вдоль ребер и межреберьев. Вертикальные линии - передняя срединная, грудинные правая и левая, срединно-ключичные правая и левая; передние, средние и задние подмышечные, лопаточная, околопозвоно­чная, задняя срединная.

Пальпация производится методически, начиная с верхних отделов спереди. Ощупывается кожа и подкожно-жировая клет­чатка, мышцы, ребра, грудина, лопатки, позвоночник, межре­берные промежутки.

Методом пальпации определяется толщина кожной скла­дки на симметрично расположенных участках грудной клетки. Для этого берут кожную складку указательным и большим пальцами обеих рук одновременно.

3.2. Определение резистентности (эластичности) грудной клетки

Изучение резистентности (эластичности) грудной клетки проводится путем сдавления ее в переднезаднем и боковом на­правлениях, а также пальпацией межреберных промежутков.

При сдавлении в переднезаднем направлении ладонь пра­вой руки накладывается на область середины грудины, левая рука - на межлопаточное пространство на этом же уровне. Сдавление грудной клетки в боковом направлении производи­тся по подмышечным линиям ближе к подмышечным впади­нам. При пальпации межреберных промежутков пальцы исследователя устанавливаются только в одном межреберном промежутке как справа, так и слева. В норме у молодых людей при пальпации грудной клетки и межреберных промежутков со­здается ощущение их эластичности, податливости, они как бы пружинят. С возрастом эластичность грудной клетки уменьшае­тся, она становится малоподатливой, ригидной (ригидность - повышенная сопротивляемость).

3.3. Определение феномена голосового дрожания

Феномен голосового дрожания - это пальпаторное ощу­щение вибрации грудной клетки пациента при разговоре или произнесении отдельных слов, содержащих букву «Р». Вибра­ция голосовых связок, возникающая при произнесении этих слов, передается по бронхам на грудную клетку.

Ладони рук кладут на симметричные участки грудной кле­тки, а затем предлагают пациенту громко произнести несколько слов, которые содержат букву «Р» (например, «тридцать три», «триста тридцать три», «сорок три», «сорок четыре»). Голосовое дрожание изучается на симметричных участках грудной клетки, начиная сверху спереди. При этом оценивается степень вибра­ции грудной клетки справа и слева. В норме голосовое дрожа­ние лучше ощущается над верхними отделами грудной клетки, над ее нижними участками оно слабее. Усиление голосового дрожания в верхних отделах грудной клетки объясняется более коротким расстоянием от голосовой щели до этой области. Притом справа в верхнем отделе голосовое дрожание у здоро­вых людей несколько сильнее, чем слева, что обусловлено бо­лее коротким и прямым правым бронхом. Голосовое дрожание лучше определяется у мужчин с низким голосом и у людей с тонкой грудной клеткой, слабее - у женщин и детей с высо­ким тембром голоса, а также у лиц с ожирением.

4.1. Правила проведения

Перкуссия легких как метод исследования заключается в постукивании по поверхности грудной клетки с тем, чтобы по характеру получающегося при этом звука судить о физических свойствах органов дыхания. Перкуссия легких позволяет выя­вить патологические изменения в каком-либо участке легкого, определить границы легких и подвижность их нижнего края.

Положение пациента при перкуссии легкого должно быть вертикальным: стоя или сидя. Врач, перкутируя переднюю и боковые стенки грудной клетки, находится перед обследуемым, а при перкуссии задней поверхности - сзади него. При пер­куссии передней поверхности пациент стоит с опущенными ру­ками, боковых поверхностей - с заложенными за голову кистями, задней поверхности - с опущенной головой, слегка согнувшись кпереди, со скрещенными руками, положив кисти на плечи с тем, чтобы максимально отвести лопатки от позво­ночника. Мышцы верхнего плечевого пояса должны быть рас­слаблены, так как даже небольшое напряжение мышц способно изменить перкуторный звук.

Возможные патологические изменения в легких или плев­ре можно обнаружить с помощью сравнительной перкуссии, т.е. перкуссии строго на симметричных участках грудной кле­тки. При этом сравнивают полученный на данном участке перкуторный звук с таковым на симметричном участке другой по­ловины грудной клетки.

4.2. Методика сравнительной перкуссии легких

Начинают сравнительную перкуссию легких спереди в надключичных ямках (над верхушками легких). Палец-плессиметр сначала кладут параллельно ключице, затем непосред­ственно по ключицам. Пальцем-молоточком наносят равномерные удары сначала по ключицам (непосредственная перкуссия по Яновскому Ф.Г.), далее - ниже ключиц (в пер­вом и втором межреберьях). Палец-плессиметр кладут в межре­берные промежутки параллельно ребрам в строго симметричных участках правой и левой половин грудной кле­тки.

В 3-м и ниже расположенных межреберьях спереди сра­внительная перкуссия не проводится, так как с 3-го межреберья слева начинается притупление перкуторного звука от прилежа­щего сердца. Можно лишь перкутировать ниже, по окологрудинной линии, сравнивая звуки, получаемые при перкуссии в 3-, 4- и 5-м межреберьях.

В боковых областях грудной клетки перкутируют в подмы­шечной ямке и по 4-му и 5-му межреберьям. Палец-плессиметр в подмышечных областях ставят в межреберные промежутки параллельно ребру. В 6-м межреберье сравнительная перкуссия по подмышечным линиям не проводится, так как справа в этом межреберье начинается притупление звука от прилежащей пе­чени, а слева звук приобретает тимпанический оттенок из-за близости газового пузыря желудка.

Сзади сравнительную перкуссию ведут в надлопаточных областях, в верхней, средней и нижней частях межлопаточных пространств и под лопатками - в 8-м и 9-м межреберьях. Па­лец-плессиметр в надлопаточной области устанавливают гори­зонтально, в межлопаточных пространствах - вертикально, параллельно позвоночнику; под лопатками - горизонтально, параллельно ребрам.

4.3. Виды перкуторного звука и условия его появления при сравнительной перкуссии легких

Над легкими здорового человека при перкуссии слышен ясный легочный звук, который в основном обусловлен колеба­ниями плотных элементов альвеол и содержащегося в них воздуха. Ясный легочный звук - это ясный (громкий), полный (длительный), довольно низкий и нетимпанический перкуто­рный звук.

При сравнительной перкуссии легких здорового человека перкуторный звук и в симметричных участках может быть не совсем одинаковым. Это зависит от массы или толщины лего­чного слоя, развития мышц, от влияния на перкуторный звук соседних органов.

Более тихий и короткий перкуторный звук определяется:

над правой верхушкой - за счет более коро­ткого правого верхнего бронха, что уменьшает ее воздушность, и большего развития мышц правого плечевого пояса;

во 2-м и 3-м межреберьях слева за счет более близкого расположения сердца;

над верхними долями легких по сравнению с ни­жними долями в результате различной толщины воздухосодержащей легочной ткани;

в правой подмышечной области по сравнению с левой вследствие близости расположения печени.

Разность перкуторного звука в последнем случае обусловлена также тем, что слева к диафрагме и легкому примыкает желу­док, дно которого заполнено воздухом и при перкуссии дает громкий тимпанический звук (полулунное пространство Траубе). Поэтому перкуторный звук в левой подмышечной области за счет резонанса с «воздушного пузыря» желудка становится более громким и высоким, с тимпаническим оттенком. Про­странство Траубе ограничено справа краем левой доли печени, слева селезенкой, сверху нижней границей сердца и нижним краем левого легкого, снизу левой реберной дугой. При скопле­нии жидкости в левой плевральной полости пространство Тра­убе исчезает, так как плевральный синус заполняется экссудатом и перкуторный удар не доходит до газового пузыря желудка.

4.4. Определение границ легких и подвижности нижнего края легких

Определение границ легких и подвижности их нижнего края производится методом топографической перкуссии, кото­рый основан на определении линии перехода одного, звука в другой.

Топографическая перкуссия позволяет установить:

верхние границы легких или высоту стояния верхушек и ши­рину их (ширина полей Кренига);

нижние границы легких;

подвижность нижнего края легких.

4.4.1. Определение верхних границ легких или высоты стояния верхушек

Высота стояния верхушек определяется спереди и сзади. Дня этого спереди палец-плессиметр устанавливают в надключичной ямке. Перкуссия проводится в косом направле­нии от середины ключицы кверху до тупого звука. Отметку де­лают с той стороны пальца-плессиметра, которая обращена к ясному легочному звуку, к ключице. В норме высота стояния верхушек колеблется от 3 до 4 см. Правая верхушка на 1 см стоит ниже левой.

Для определения высоты стояния верхушки сзади палец-плессиметр устанавливают в середине надлопаточной ямки у лопаточного гребня, а затем передвигают в направлении 7-го шейного позвонка до тупого звука. Отметку делают со стороны ясного легочного звука. В норме высота стояния верхушки сзади справа и слева соответствует уровню остистого отростка 7-го шейного позвонка.

4.4.2. Определение ширины полей Кренига

Поле Кренига - это полоса ясного легочного звука, которая перекидывается спе­реди от ключицы назад к лопатке. Ширина поля Кренига определяется следующим образом: палец-плессиметр устана­вливается на середине верхнего края трапециевидной мышцы. Затем проводится перкуссия от середины этой мышцы по ее верхнему краю к плечу до тупого звука. Делается отметка со стороны ясного легочного звука. Далее перкуссия проводится опять от середины трапециевидной мышцы по ее верхнему краю к шее до тупого звука. Отметка ставится со стороны ясного легочного звука. Расстояние в сантиметрах между двумя отметками есть ширина поля Кренига. В норме она колеблется от 5 до 8 см.

4.4.3. Определение нижней границы легких

Вначале определяют нижнюю границу правого легкого, т.е. устанавливают печеночно-легочную границу. Для этой цели выстукивают сверху, спу­скаясь вниз по межреберьям (начиная со II межреберья) по окологрудинной, срединно-ключичной, подмышечным и лопа­точной линиям. Слева определение нижней границы принято начинать с передней подмышечной линии. При определении нижней границы легких применяется тихая перкуссия. Палец-плессиметр устанавливается на соответствующей линии парал­лельно искомой границе и постепенно перемещается в направлении к ней. Смещение пальца-плессиметра вниз к предполагаемой границе не должно превышать его ширину. Перкуссия проводится как по ребрам, так и по межреберным промежуткам до тупого звука. Отметка ставится с той стороны пальца-плессиметра, которая обращена к ясному легочному звуку. Границы по всем линиям, исключая околопозвоночную, относят к соответствующим ребрам. Границу по околопозвоночной линии относят к остистому отростку соответствующего позвонка, так как прощупать ребра около позвоночника из-за мощных мышц спины невозможно. Расположение нижней гра­ницы легких у людей разного телосложения не совсем одина­ково. У типичных гиперстеников она на одно ребро выше, а у астеников на ребро ниже.

Таблица 1.1.Нижняя граница легких у нормостеников