Поверхностная ветвь лучевого нерва иннервирует. Повреждения крупных многопучковых нервов на уровне плеча

В неврологии «мононевропатий» одной из основных проблем является проблема определения «уровня поражения нерва», поскольку от «адекватности ее решения» зависит адекватная клинико-экспертная оценка тяжести заболевания и его прогноз, а также адекватная разработка лечебно-профилактических мероприятий. Рассмотрим основные принципы «уровневой» диагностики невропатии на примере лучевого нерва (n. radialis). Предварительно необходимо заметить, что «уровневая» диагностика невропатии имеет целесообразность только лишь при отсутствии четких указаний на уровень воздействия экзогенного провоцирующего фактора (к примеру, перелом «луча в типичном месте» или перелом плечевой кости на уровне ее с/3), что требует выявления уровня патологии нерва по основным принципам топической диагностики в неврологии (в частности, по «уровневому принципу»), а также при дифференциальной диагностике причин ограничивающих то или иное действие в конечности – патология опорно-двигательного аппарата или «чисто неврогенная» причина (к примеру, патология поверхностной ветви лучевого нерва при переломе лучевой кости в н/з, т.е. при переломе лучевой кости в «типичном месте» никогда не вызовет ограничения разгибания кисти и пальцев, а вызовет только лишь патологические дефицитарные или ирритативные феномены). Прежде чем переходить к уровневой диагностике (и ее принципам) патологии лучевого нерва необходимо, во-первых, рассмотреть ход лучевого нерва и его основные («рамусные») дихотомии, во-вторых, рассмотреть мышцы и участки кожи, которые иннервирует лучевой нерв, а в-третьих, соотнести первое со вторым, то определись на каком уроне какие мышцы и участки кожи иннервирует лучевой нерв (его ветви).

Ход лучевого нерва : лучевой нерв образуется из [вторичного] заднего плечевого сплетения и является производным вентральных ветвей СV – СVIII спинномозговых нервов; по задней подмышечной впадины нерв спускается вниз, находясь подмышечной артерии и располагаясь последовательно на брюшке подлопаточной мышцы, на сухожилиях широчайшей мышцы спины и большой круглой мышцы; достигнув плечеподмышечного угла между внутренней частью плеча и нижним краем задней стенки подмышечной впадин, лучевой нерв прилегает к плотной соединительнотканной ленте, образованной соединением нижнего края широчайшей мышцы спины и задней сухожильной части длинной головки трехглавой мышцы плеча (в области выхода лучевого нерва из подмышечной ямки от его основного ствола отходит задний кожный нерв плеча); далее нерв лежит непосредственно на плечевой кости и борозде лучевого нерва, иначе называемой « [желобом]», в этом канале нерв описывает спираль вокруг плечевой кости, проходя изнутри и кзади в передненаружной направлении; далее нерв на уровне наружного края плеча на границе средней и нижней трети плеча изменяет направление своего хода, поворачивает вперед и прободает наружную межмышечную перегородку, переходя в передний отсек плеча; ниже нерв проходит через начальную часть плечелучевой мышцы и опускается между ней и плечевой мышцей; пройдя плечевую мышцу, лучевой нерв пересекает капсулу локтевого сустава и проходит к супинатору; в локтевой области на уровне наружного надмыщелка плеча или же на несколько сантиметров выше или ниже него основной ствол лучевого нерва на поверхностную и глубокую ветви; поверхностная ветвь идет под плечелучевой мышцей на предплечье; в его верхней трети нерв располагается кнаружи от лучевой артерии, проходит через промежуток между костью и сухожилием плечелучевой мышцы на тыльную нижнего конца предплечья; здесь эта ветвь делится на пять тыльных пальцевых нервов (nn. digitales dorsales); последние разветвляются в лучевой половине тыльной поверхности кисти от ногтевой фаланги I, средней фаланги II и лучевой половины III пальцев; ветвь лучевого нерва входит в щель между поверхностным и глубоким пучками супинатора и направляется на тыльную поверхность предплечья (плотный фиброзный верхний край поверхностного пучка супинатора называется аркадой Фрозе); проникая через канал супинатора глубокая ветвь лучевого нерва прилежит к шейке и телу лучевой кости и затем выходит на тыльную поверхность предплечья, под коротким и длинным поверхностными разгибателями кисти и пальцев. Продолжением глубокой ветви лучевого нерва является тыльный (задний) межкостный нерв предплечья – он проходит между разгибателями большого пальца до лучезапястного сустава. Таким образом, можно выделить четыре наиболее важных (с клинической точки зрения) части лучевого нерва: 1. основной ствол (двигательная и сенсорная функция) – на уровне плечевой кости, 2. поверхностная ветвь (сенсорная функция), 3. внутренняя ветвь (двигательная функция) и ее продолжение – 4. задний (тыльный) межкостный нерв (двигательная и чувствительная функция).

Мышцы, которые иннервирует лучевой нерв : 1. трехглавая мышца плеча, локтевая мышца (их иннервация - при прохождения лучевого нерва в подмышечной ямки, на уровне плечеподмышечного угла и в спиральном канале); 2. плечелучевая мышца, длинный лучевой разгибатель кисти (их иннервация - на уровне нижней трети плечевой кости, после прохождения нерва через наружную межмышечную перегородку); 3. короткий лучевой разгибатель запястья, супинатор (их иннервация – на уровне верхней части верхней трети предплечья); 4. разгибатель пальцев кисти [основные фаланги], локтевой разгибатель кисти (их иннервация – на уровне нижней части верхней трети предплечья); 5. далее иннервация мышц осуществляется тыльным (задним) межкостным нервом: длинная мышца, отводящая большой палец, короткий разгибатель большого пальца, длинный разгибатель большого пальца, разгибатель указательного пальца, разгибатель мизинца (их иннервация - на уровне средней трети плечевой кости, после прохождения нерва через наружную межмышечную перегородку).

Чувствительная иннервация : задний кожный нерв ответвляется в области подмышечного выхода (снабжает тыльную поверхность плеча почти до локтевого отростка); задний кожный нерв предплечья отделяется от основного ствола нерва в плечеподмышечном углу или в спиральном канале (независимо от места ответвления эта ветвь всегда проходит через спиральный канал, иннервируя задней поверхности предплечья); на уровне нижней части тыла предплечья поверхностная ветвь делится на пять тыльных пальцевых нервов (nn. digitales dorsales), которые иннервирую кожу лучевой половине тыльной поверхности кисти от ногтевой фаланги I, средней фаланги II и лучевой половины III пальцев; задний (тыльный) межкостный нерв предплечья отдает тонкие чувствительные ветви для межкостной перегородки, надкостницы лучевой кости и локтевой кости, задней поверхности запястного и запястнопястного суставов.

Таким образом , лучевой нерв иннервирует: мышцы заднебоковой части плеча, предплечья и кисти (которые разгибают плечо, предплечье, кисть, пальцы кисти [основные фаланги], супинируют предплечье и кисть, отводят кисть в лучевую и локтевую стороны и др.), кожу задней части плеча, предплечья и кисти (см. схему) и др.

В зависимости от уровня (высоты) поражения в синдроме полного поражения лучевого нерва можно выделить 8 клинически значимых уровней компрессии:

1. на уровне верхней трети плеча (плечеподмышечного угла)	1. наличие гипестезии на задней поверхности плеча, предплечья, лучевой половине тыльной поверхности кисти от ногтевой фаланги I, средней фаланги II и лучевой половины III пальцев; 2. слабость разгибания предплечья; 3. отсутствие (снижение) рефлекса с трехглавой мышцы плеча; 4. при вытягивании рук вперед до горизонтальной линии выявляются «свисающая» или «падающая» кисть (парез разгибателей кисти и разгибателей II - V пальцев в пястно-фаланговых суставах); 5. слабость разгибания и отведения I пальца; 6. отсутствие супинации разогнутой в локтевом суставе руки; 7. невозможность сгибания в локте пронированной руки (паралич плечелучевой мышцы); 8. гипотрофия мышц тыльной поверхности плеча и предплечья (в случае длительного времени поражения);
2. на уровне средней трети плеча (в спиральном канале)	клиника соответствует синдрому лучевого нерва на уровне плечеподмышечного угла за исключением: 1. отсутствует гипестезия на плече; 2. не страдает трехглавая мышца; 3. появляются боли и парестезии на тыльной поверхности руки при разгибании в локтевом суставе против силы сопротивления в течение 1 минуты или при поколачивании нерва на уровне компрессии;
3. на уровне наружной межмышечной перегородки плеча (наиболее частое место компрессии):	см. п. 2
4. на уровне нижней трети плеча (выше наружного надмыщелка):	см. п. 2
5. на уровне локтевого сустава и верхней части предплечья (наиболее часто в кале фасции супинатора, в области аркады Фрозе):	1. наличие ночных болей в наружных отделах локтевой области, на тыле предплечья, иногда – на тыле запястья и кисти; 2. появление дневных болей во время ручной работы (особенно ротационные движения предплечья – супинация и пронация); 3. наличие слабости в кисти, появляющейся во время ручной работы; 4. местная болезненность при пальпации в точке на 4 – 5 см ниже наружного надмыщелка плеча; 5. положительные данные «супинационного теста» (если за 1 мин появляется боль на разгибательной стороне предплечья); 6. положительный тест разгибания среднего пальца (появление боли в руке при длительном – до 1 мин – разгибании III пальца при сопротивлении его разгибанию); 7. слабость супинации предплечья; 8. слабость или отсутствие разгибания основных фаланг пальцев; 9. слабость отведения I пальца (при сохранении разгибания концевой фаланги этого пальца); 10. невозможность лучевого отведения кисти в плоскости ладони; 11. отклонение кисти в лучевую сторону при разогнутом запястье;
6. на уровне средней или нижней части супинатора:	1. (в отличие от п.5) синдром пальцевого сдавления обнаруживается на уровне нижнего края супинатора (а не верхнего); 2. парез разгибателей пальцев не сочетается с со слабостью супинатора предплечья;
7. на уровне нижней части предплечья и на уровне запястья:	1. онемение на тыле кисти и I – III пальцев; 2. иногда жгучая боль на тыльной стороне пальцев; 3. положительный «симптом поколачивания» при поколачивании по ходу лучевого нерва на уровне шиловидного отростка лучевой кости; 4. иногда наличие утолщения поверхностной ветви лучевого нерва в области запястья – появление «псевдоневромы», пальцевое сдавление которой вызывает боль;
8. на уровне анатомической табакерки (например, при болезни де Кервена):	1. нарушение чувствительности в автономной зоне анатомической табакерки; 2. нарушение отведения I пальца; 3. слабость разгибания I пальца; 4. положительный «симптом поколачивания» по ходу веточек лучевого нерва на уровне анатомической табакерки.

9208 0

Общие особенности повреждений нервов

При травмах крупных многопучковых нервов на уровне плеча результаты лечения больных объективно ухудшаются (в сравнении с исходами травм на предплечье) по следующим причинам:

— при полном анатомическом перерыве нервов реиннервация наиболее дистально расположенных структур верхней конечности происходит, в весьма отдаленные сроки (через 1-1,5года и позже) в течение этого периода в самом нерве и в денервированных тканях происходят закономерные дегенеративно-дистрофические изменения;

— качество реиннервации тканей в зоне срединного и локтевого нервов еще больше снижается в связи со смешанным составом волокон, образующих пучки, и вследствие этого гетерогенным характером регенерации значительной части волокон.

Качество восстановления чувствительности кожи кисти также снижается в сравнении с повреждениями нервов на более дистальном уровне.

Отсюда вытекают три основных принципа восстановления нервов, поврежденных на уровне плеча:
1) восстановительные операции необходимо осуществлять в кратчайшие сроки после травмы,
2) в зоне неврального анастомоза должны быть созданы оптимальные для регенерации нервов условия;
3) техника наложения неврального шва (пластики) должна быть максимально прецизионной.

Ранения срединного нерва

Анатомия. Срединный нерв начинается двумя «ножками» от вторичного латерального и вторичного медиального стволов плечевого сплетения. Соединение корешков и образование ствола срединного нерва могут происходить на всех уровнях от малой грудной мышцы до нижней трети плеча и даже до локтевой ямки.

В верхней трети плеча срединный нерв лежит кнаружи от плечевой артерии, в средней трети — кпереди от нее, а иногда — кзади. В нижней трети сегмента срединный нерв располагается медиально от плечевого сосудистого пучка.

По классическим описаниям, срединный нерв не дает мышечных ветвей на уровне плеча. Однако в редких случаях происходит замещение мышечно-кожного нерва срединным, а двигательные ветви к двуглавой и плечевой мышцам отходят именно от срединного нерва в средней и даже в нижней трети плеча. В таких случаях ветви отделяются от срединного нерва с его латеральной поверхности и могут быть повреждены при неосторожной работе хирурга.

Особенности повреждений срединного нерва. На уровне плеча ранения срединного нерва часто сочетаются с повреждениями плечевых сосудов и травмой локтевого нерва, который в верхней трети сегмента идет вплотную к этим анатомическим образованиям. Отметим, что ранения срединного нерва приводят к наиболее значительным потерям функции конечности, так как он иннервирует основную часть сгибателей пальцев и кисти, а также обеспечивает кожную чувствительность наиболее важной в функциональном отношении поверхности кисти.

Вот почему ранняя операция, выполненная в соответствии с современными принципами хирургии нервов, может во многом изменить судьбу больного.

В качестве особенностей вмешательств на нерве следует отметить лишь необходимость выделения ствола нерва по его медиальной поверхности, последовательно убеждаясь в том, что он не отдает двигательных ветвей к мышцам передней группы.

Ранения локтевого нерва

Анатомия. Локтевой нерв является непосредственным продолжением вторичного медиального ствола, однако приблизительно в половине случаев получает пучки и от вторичного латерального ствола плечевого сплетения.
В верхней трети плеча локтевой нерв располагается кнутри и кзади от плечевой артерии, причем отделен от нее влагалищем основной вены и внутреннего кожного нерва предплечья.

В средней трети сегмента локтевой нерв располагается примерно на 2 см кнутри от плечевой артерии и прободает внутреннюю межмышечную перегородку, после чего в сопровождении верхней коллатеральной локтевой артерии переходит в ложе трехглавой мышцы плеча, где, располагаясь под собственной фасцией, спускается в нижнюю треть сегмента.

Особенности повреждений локтевого нерва.

С практической точки зрения, повреждения локтевого нерва на уровне плеча можно рассматривать, как ранения чувствительного нерва, что обусловлено следующими двумя особенностями:
1) при любых сроках и технике наложения шва (пластики) локтевого нерва на уровне плеча функция мелких мышц кисти не восстанавливается;
2) влияние локтевого нерва на функцию мышц ладонной группы предплечья минимально.

По этим причинам изолированные ранения локтевого нерва не вызывают драматичного ухудшения функции конечности, рука остается трудоспособной. С другой стороны, результаты восстановительных операций на локтевом нерве оценивают в конечном счете по степени восстановления чувствительности соответствующих пальцев кисти и ее локтевого края.

Из особенностей операций следует отметить возможность транспозиции локтевого нерва на переднюю поверхность локтевого сустава при травмах нерва в нижней и средней третях плеча.

Повреждения лучевого нерва

Анатомия. Лучевой нерв является производным только задних ветвей плечевого сплетения и постоянно является одной из его самых крупных ветвей.

Книзу от сухожилия широчайшей мышцы спины лучевой нерв и сопровождающий его глубокий сосудистый пучок плеча проходят между головками трехглавой мышцы, затем вступают в мышечно-плечевой канал, образованный медиальной и латеральной головками мышцы и плечевой костью. После выхода из этого канала в средней трети плеча нерв идет на некотором протяжении вдоль наружной поверхности плечевой кости. Там он покрыт сзади латеральной межмышечной перегородкой и латеральной головкой трехглавой мышцы, а спереди — плечевой мышцей.

В нижней трети сегмента лучевой нерв прободает наружную межмышечную перегородку и вместе с сопровождающими его сосудами находится в борозде между плечевой и плечелучевой мышцами.

Ветви лучевого нерва к трехглавой мышце плеча отходят от ствола выше других мышечных ветвей, всегда в пределах подкрыльцовой области. Поэтому при ранении лучевого нерва на плече ветви к трехглавой мышце обычно не повреждаются. Сухожилие широчайшей мышцы плеча представляет собой наиболее удобный ориентир для определения уровня отхождения ветвей, так как лучевой нерв располагается непосредственно на его поверхности.

Все ветви лучевого нерва к головкам трехглавой мышцы могут быть выделены на передней поверхности сухожилия широчайшей мышцы спины из разреза, проведенного через подкрыльцовую ямку вниз по медиальной поверхности плеча.

Ветви к плечелучевой мышце отделяются от лучевого нерва также высоко. Наиболее высокий уровень отхождения верхней ветви отмечен на 5 см выше наружного надмыщелка плеча. Таким образом, все эти нервы могут быть повреждены на наружной поверхности плеча в пределах его нижней половины.

Ветви к лучевым разгибателям запястья отходят всегда выше уровня локтевого сгиба. Одна или несколько из них отходят к длинному лучевому разгибателю. Короткий лучевой разгибатель запястья всегда получает отдельный нерв, отходящий от общего ствола до его деления на глубокую и поверхностную ветви.

Особенности повреждений лучевого нерва.

Ранения лучевого нерва встречаются часто, что обусловлено прежде всего близким расположением нерва к плечевой кости. Практически важно, что при травмах лучевого нерва на протяжении диафиза плеча и в его нижней трети ветви нерва к трехглавой мышце сохраняются. При повреждениях в нижней трети плеча и на уровне локтевого сгиба могут сохраняться ветви нерва к плечелучевой мышце и к лучевым разгибателям запястья.

В связи с тем, что участие поверхностной ветви лучевой нерва в иннервации кожи кисти относительно невелико, а зона иннервации расположена на тыле кисти, можно сказать, что лучевой нерв является преимущественно двигательным нервом. Весьма важное значение имеет и тот факт, что зона конечных разветвлений этого нерва расположена в верхней трети предплечья. Поэтому при сшивании (пластике) нерва на уровне плеча реиннервация мышц предплечья наступает в относительно короткие сроки (от 6 до 12 мес, в зависимости от уровня травмы и других факторов).

Наконец, последствия повреждений лучевого нерва являются более благоприятными (в сравнении с другими крупными нервами плеча), поскольку даже при его невосстановимых повреждениях активное разгибание пальцев кисти может быть обеспечено путем пересадки сухожилий ладонной группы мышц предплечья.

Виды повреждений лучевого нерва и тактика хирурга. Для лучевого нерва характерны три основных вида повреждений:
1) закрытые травмы, возникающие при диафизарных переломах плечевой кости;
2) открытые повреждения в нижней трети плеча и на уровне локтевого сгиба;
3) ятрогенные ранения во время остеосинтеза плечевой кости.

Закрытые травмы лучевого нерва при переломах плечевой кости могут возникать при любом характере перелома как результат воздействия двух основных факторов: 1) прямого влияния травмирующей силы и 2) травмы лучевого нерва краями сместившихся отломков плечевой кости. Поэтому частота повреждений нерва возрастает при оскольчатом характере перелома. Нарушение проводимости лучевого нерва может произойти как при контузии нервного ствола, так и вследствие его анатомического перерыва.

При частичных блокадах проводимости нерва, когда явного полного нарушения его анатомической непрерывности нет, хирург вправе избрать выжидательную тактику: в ходе консервативного лечения и при использовании аппаратов внешней фиксации (или лечения с помощью гипсовой повязки) функция нерва может постепенно восстановиться. Если же этого не происходит, то после сращения перелома целесообразна ревизия нервного ствола и его декомпрессия, при необходимости с пластикой поврежденных пучков.

При полном нарушении проводимости нерва с выпадением чувствительности на кисти и функции мышц задней группы предплечья хирург не может без операции уточнить состояние нервного ствола. Это решение может оказаться трудным при оскольчатом переломе, когда внутренний остеосинтез костных отломков не показан. Кроме того, большинство травматологов не владеют техникой операций на нервах, так же как нейрохирурги — методами остеосинтеза.

Поэтому на практике широко распространен порочный подход, в соответствии с которым хирурги-травматологи добиваются сращения перелома плечевой кости и лишь после этого направляют пациента к специалистам по хирургии периферических нервов. Результатом подобной тактики является позднее выполнение восстановительных вмешательств на лучевом нерве с соответствующим ухудшением результатов лечения.

Разумной альтернативой такому подходу является расширение показаний к активной хирургической тактике. Так, при отсутствии у пациента признаков восстановления функции нерва в течение 2 нед после травмы необходимо проведение ревизии нервного ствола со сшиванием (пластикой) нерва в случае нарушения его анатомической непрерывности. Метод остеосинтеза костных отломков в этом случае определяется характером перелома и может включать в себя применение металлических пластинок, винтов или аппаратов внешней фиксации.

Открытые и ятрогенные повреждения лучевого нерва являются основанием для возможно более ранней операции на нерве, хотя сроки вмешательства могут быть различными. Так, у пациентов, оперированных по поводу закрытых переломов, важно выяснить, когда «повисла кисть» — до или после операции. В последнем случае (если пациент обратил на это внимание) показания к операции очевидны, даже если оперировавший хирург утверждает, что он «видел нерв, но не трогал его».

Отметим, что даже при отсутствии прямых травм лучевого нерва в ходе остеосинтеза проводимость его может постепенно нарушиться в связи с развитием процессов рубцевания тканей.

Техника операций на лучевом нерве. Доступы. Наиболее часто лучевой нерв обнажают в средней и нижней третях плеча. Для этого используют доступ через разрез, который начинается кзади от места прикрепления дельтовидной мышцы и продолжается вниз на 1 см кзади от наружной двуглавой борозды (рис. 30.2.1, а).

Рис. 30.2.1. Хирургические доступы к лучепому нерву на плече (пунктир).
1 — латеральный; 6 — верхнемедиальный (объяснение в тексте).

В связи с тем, что уже на границе верхней и средней третей лучевой нерв уходит на заднюю поверхность плечевой кости, доступ к нему в этой зоне усложняется: хирург должен разделить ткани между задним краем дельтовидной мышцы и головкой трехглавой мышцы и, выйдя на плечевую кость, отодвинуть трехглавую мышцу кзади. Скользя по плечевой кости в заднемедиальном направлении, хирург попадает в мышечно-плечевой канал (рис. 30.2.2).

Рис. 30.2.2. Топография лучевого нерва в средней трети плеча.
ЛуН — лучевой нерв; ПМ — плечевая мышца; М—трехглавая мышца; ГПгМ — плечелучевая мышца.

При травмах лучевого нерва в нижней трети плеча данный доступ может быть расширен на предплечье с образованием уступа на уровне локтевого сгиба. В верхней трети плеча доступ к лучевому нерву осуществляют с внутренней поверхности сегмента (рис. 30.2.1, б).

Выделение лучевого нерва. При выделении лучевого нерва в средней и нижней третях плеча хирург начинает вмешательство за пределами рубцово-измененной зоны тканей (например, на уровне локтевого сгиба, где нерв идентифицируют). Основным правилом при проведении данного этапа операции является продвижение хирурга по внутренней (обращенной к кости) поверхности нерва, которая свободна от мышечных ветвей. По ходу вмешательства хирург вынужден перевязывать некоторые ветви глубокой артерии плеча, которая сопровождает нерв на всем протяжении.

Выделение лучевого нерва в верхней трети плеча представляет значительные сложности по двум причинам: 1) нервный ствол располагается на задней поверхности плечевой кости, где относительно труднодоступен, и 2) в самой верхней части плеча лучевой нерв отходит от основного сосудисто-нервного пучка, где его приходится дифференцировать от других ветвей плечевого сплетения.

Наружный невролиз (декомпрессия) лучевого нерва. В благоприятных условиях, когда рубцовые изменения тканей выражены умеренно, операция не представляет особых трудностей. Хирург продвигается по медиальной поверхности нерва, не выделяя его циркулярно из тканей и не рассекая наружный эпиневрий.

При выраженном сдавлении нерва рубцами или костной мозолью с явлениями интраневрального фиброза хирург иногда вынужден выделять нерв субэпиневрально, ориентируясь на расположение его пучков, отличающих поверхность нерва от рубцовой ткани.

Важнейшим правилом завершения данного этапа операции (особенно на протяжении плечемышечного канала) является перемещение нервного ствола в ткани, не имеющие рубцовых изменений. В противном случае развитие повторного фиброза может ухудшить результат операции. Возможны три подхода к решению этой задачи.

При удовлетворительном состоянии тканей, расположенных кнаружи от нерва, последний может быть выделен из своего ложа и перемещен в созданную хирургом нишу в более поверхностном слое тканей (рис. 30.2.3).

Рис. 30.2.3. Этапы перемещения лучевого нерва (JIH) из зоны рубцовых изменений тканей в более поверхностный слой (поперечный срез плеча в средней трети).
а — до операции; б — создание киши (стрелка) в более поверхностном слое тканей; в — после операции. ДМ — двуглавая мышца плеча.

При более обширном рубцовом процессе может быть выполнена транспозиция хорошо кровоснабжаемых тканей в зону околоневральных рубцов. Наконец, при сочетании невролиза с остеосинтезом костных отломков нерв может быть перемещен на большее расстояние после экономной резекции костных отломков с их укорочением.

Шов (пластика) лучевого нерва. Шов лучевого нерва накладывают при первичных ранениях резаного характера либо при застарелых травмах с наличием несросшегося перелома плечевой кости, когда костные отломки фиксируют с укорочением. Последнее позволяет устранить диастаз между концами нерва. Подчеркнем, что зону неврального анастомоза целесообразно переместить в область хорошо кровоснабжаемых тканей.

При пластике лучевого нерва эта задача легко решается путем увеличения длины невральных трансплантатов на 1—1,5 см и более, что позволяет удлинить нервный ствол в целом и переместить его в сторону от кости на большее расстояние.

Результаты операций на лучевом нерве. При декомпрессии лучевого нерва скорость восстановления его проводимости зависит от степени интраневрального фиброза тканей и проявляется двумя крайними ситуациями. В некоторых случаях функция мышц задней группы предплечья в основном восстанавливается уже в течение нескольких дней (недель) после операции.

При выраженном интраневральном фиброзе восстановительный период может протекать практически так же, как и при сшивании (пластике) нерва. Однако исходы вмешательства могут оказаться и гораздо хуже, чем после грамотно выполненной пластики нерва.

Дело в том, что при сохранении анатомической непрерывности нерва даже при выраженном интраневральном фиброзе хирургу хочется надеяться на положительный исход невролиза. Это может привести к ошибке в тех случаях, когда проводимость пучков нерва уже не может восстановиться в полной мере. Принять верное решение может помочь интраоперационное исследование электропроводимости пучков нерва.

В противном случае хирургу остается рассчитывать на интуицию, опыт и здравый смысл. По мнению автора, при выполнении более ранних операций на лучевом нерве предпочтение должно быть отдано более радикальным операциям, обеспечивающим максимально надежные условия для регенерации нервных волокон.

При создании таких условий результаты наложения шва на лучевой нерв и пластики его весьма благоприятны, хотя и зависят от многих факторов. По данным КА.Григоровича, хорошее восстановление функции мышц задней группы предплечья может быть достигнуто даже при пластике дефектов нерва на протяжении 20 см и более.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов

Билет 24

1. Область предплечья: границы, внешние ориентиры, слои, фасции, фасциальные ложа и клетчаточные промежутки, мышцы, сосуды и нервы. 2. Клетчаточное пространство Пирогова и его связь с клетчаткой кисти и локтевой областью. 3 Топография срединного нерва на предплечье: ход, глубина залегания, взаиморасположение сосудисто-нервных элементов, проекция на кожу.

Границы области предплечья:

Верхняя - на 4 см вниз от надмыщелков плеча,

Нижняя – линия, соединяющей основания шиловидных отростков.

Слои области предплеча:

1. Поверхностные слои:

2. Подкожная жировая клетчатка,

3. Поверхностная фасция.

2. Глубокие слои:

4. Собственная фасция предплечья разделяет предплечье на три мышечно – фасциальных ложа. Собственная фасция, прикрепляясь непосредственно к заднему краю локтевой кости, отделяет переднее ложе от заднего.

Передняя и задняя лучевые перегородки вместе с костями предплечья и межкостной мембраной образуют переднее, заднее и наружное фасциальные ложа.

Клетчаточное пространство предплечья:

Глубокое, поверхностное и среднее клетчаточное пространства.

Глубокое клетчаточное пространство

Из клетчаточных пространств на предплечье следует обратить внимание на глубокое клетчаточное пространство – пространство Пирогова.

Пространство Пирогова расположено в нижней трети предплечья и ограничено:

Сверху – глубоким сгибателем пальцев кисти,

Сзади – квадратным пронатором.

Дистально пространство Пирогова связано со срединным фасциальным ложем кисти. Поэтому флегмоны пространства Пирогова – это, как правило, гнойный затек флегмон кисти.

Поверхностное клетчаточное пространство

Находится под собственной фасцией предплечья.

Среднее клетчаточное пространство

Находится между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев кисти.

Мышечно-фасциальном ложе предплечья

Собственная фасция предплечья разделяет предплечье на три мышечно – фасциальных ложа.

Передняя и задняя лучевые перегородки вместе с костями предплечья и межкостной мембраной образуют: переднее, заднее и наружное фасциальные ложа.

Собственная фасция, прикрепляясь непосредственно к заднему краю локтевой кости, отделяет переднее ложе от заднего.

1. Мышцы переднего ложа предплечья образуют четыре слоя:

1. Первый слой:

1- круглый пронатор (m. pronator teres – caput humerale et ulnare),

2- лучевой сгибатель кисти (m. flexor carpi radialis),

3- длинная ладонная мышца (m. palmaris longus),

2. Второй слой:

1- поверхностный сгибатель пальцев (m. flexor digitorum superficialis – caput humeroulnare et caput radiale).

3. Третий слой:

1- длинный сгибатель первого пальца (m. flexor hallucis longus)

2- глубокий сгибатель пальцев (m. flexor digitorum profundus).

4. Четвертый слой:

1- квадратный пронатор (m. pronator guadratus) (есть только в дистальной трети предплечья).

Мышцы заднего ложа предплечья образуют два слоя.

1. Поверхностный слой:

1- общий разгибатель пальцев (m. extensor digitorum),

2- разгибатель 5-го пальца (m. extensor digiti minimi),

2. Глубокий слой:

1- супинатор (m. supinator),

2- длинная отводящая мышца 1-го пальца (m. abductor hallucis longus),

3- короткий разгибатель 1-го пальца (m. extensor hallucis brevis),

4- длинный разгибатель 1-го пальца (m. extensor hallucis longus),

5- разгибатель указательного пальца (m. extensor indicis).

Мышцы наружного ложа предплечья.

1- плечелучевая мышца (m. brachioradialis),

2- длинный лучевой разгибатель кисти (m. extensor radialis longus),

Сосуды и нервы предплечья

Основные сосудисто-нервные пучки предплечья, в количестве четырех, расположены в переднем фасциальном ложе.

Срединный нерв

В верхней трети предплечья проходит в переднем ложе между головками круглого пронатора, пересекает локтевую артерию. Нерв на всем протяжении сопровождают срединная артерия и вены.

В средней трети предплечья проходит в переднем ложе между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев.

В нижней трети предплечья проходит в переднем ложе в срединной бороздке между сухожилием лучевого сгибателя кисти и поверхностного сгибателя пальцев, спереди обычно прикрыт m. palmaris longus.

Передний межкостный сосудисто – нервный пучок

В верхней, средней и нижней трети предплечья сосудисто – нервный пучок лежит в переднем ложе на межкостной мембране под глубоким сгибателем пальцев, а в нижней трети – под квадратным пронатором.

Рис. 64.1. Мышцы передней стороны предплечья. Поверхностный слой, вид спереди:

I - круглый пронатор; 2 - лучевой сгибатель запястья; 3 - длинная ладонная мышца; 4 - поверхностный сгибатель пальцев; 5 - локтевой сгибатель запястья; 6 - удерживатель сгибателей; 7 - короткая ладонная мышца; 8 - возвышение мизинца; 9 - ладонный апоневроз; 10 - возвышение большого пальца;11 - сухожилие длинной мышцы, отводящей большой палец кисти; 12 - длинный сгибатель большого пальца кисти; 13 - поверхностный сгибатель пальцев; 14 - лучевой сгибатель запястья; 15 - плечелучевая мышца; 16 - апоневроз двуглавой мышцы плеча; 17 - плечевая мышца; 18 - двуглавая мышца плеча; 19 - медиальный надмыщелок

Рис. 64.2. Поверхностный сгибатель пальцев, вид спереди. Круглый пронатор, лучевой сгибатель запястья и длинная ладонная мышца удалены:

1 - медиальный надмыщелок плечевой кости; 2 - плечелоктевая головка поверхностного сгибателя пальцев;

3 - поверхностный сгибатель пальцев;

4 - квадратный пронатор; 5 - фасция предплечья; 6 - сухожилие длинной ладонной мышцы; 7 - сухожилие лучевого сгибателя запястья; 8 - длинный сгибатель большого пальца кисти; 9 - лучевая головка поверхностного сгибателя пальцев; 10 - супинатор;

11 - плечелучевая мышца; 12 - плечевая мышц

Рис. 64.3. Глубокий сгибатель пальцев, вид спереди. Поверхностные мышцы предплечья удалены: 1 - медиальный надмыщелок плечевой кости; 2 - глубокий сгибатель пальцев; 3 - локтевой сгибатель запястья; 4 - гороховидная кость; 5 - мышца, противопоставляющая мизинец; 6 - сухожилия глубокого сгибателя пальцев; 7 - сухожилия поверхностного сгибателя пальцев (отрезаны); 8 - мышца, приводящая большой палец кисти; 9 - сухожилие длинного сгибателя большого пальца кисти; 10 - короткий сгибатель большого пальца кисти; 11 - мышца, противопоставляющая большой палец кисти; 12 - квадратный пронатор; 13 - длинный сгибатель большого пальца руки; 14 - круглый пронатор; 15 - длинный лучевой разгибатель запястья; 16 - плечелучевая мышца; 17 - супинатор; 18 - плечевая мышца

Рис. 64.4. Квадратный пронатор и круглый пронатор, вид спереди. Другие мышцы передней стороны предплечья удалены: 1 - медиальный надмыщелок; 2 - круглый пронатор; 3 - локтевая кость; 4 - квадратный пронатор; 5 - межкостная перепонка предплечья; 6 - лучевая кость; 7 - супинатор; 8 - сухожилие двуглавой мышцы плеча; 9 - суставная капсула

Рис. 65. Мышцы задней стороны предплечья, вид сзади:

1 - латеральный надмыщелок; 2 - длинный лучевой разгибатель запястья; 3 - короткий лучевой разгибатель запястья; 4 - разгибатель пальцев; 5 - длинная мышца, отводящая большой палец кисти; 6 - короткий разгибатель большого пальца кисти; 7 - удерживатель разгибателей; 8 - сухожилие мышцы - длинного разгибателя большого пальца кисти; 9 - сухожилие разгибателя указательного пальца; 10 - сухожилия разгибателя пальцев; 11 - межсухожильные соединения; 12 - сухожилие разгибателя мизинца; 13 - локтевой разгибатель запястья; 14 - разгибатель мизинца; 15 - локтевой разгибатель запястья; 16 - локтевая мышца; 17 - локтевой отросток; 18 - трехглавая мышца плеча

вид сзади

1 - супинатор;2 - глубокий сгибатель пальцев;3 - длинная мышца, отводящая большой палец кисти; 4 - длинный разгибатель большого пальца кисти;5 - короткий разгибатель большого пальца кисти;

6 - разгибатель указательного пальца; 7 - удерживатель разгибателей; 8 - сухожилия разгибателя пальцев

Рис. 3. Мышцы, артериальный ствол и нервы заднего фасциального пространства предплечья: 1 - двуглавая мышца плеча; 2 - плечелучевая мышца; 3 - длинный и короткий лучевые разгибатели запястья; 4 - глубокая ветвь лучевого нерва и супинатор; 5 - разгибатель пальцев; 6 - длинная мышца, отводящая большой палец; 7 - короткий разгибатель большого пальца; 8 - длинный разгибатель большого пальца; 9 - локтевой разгибатель запястья; 10 - задняя межкостная артерия; 11 - возвратная межкостная артерия; 12 - локтевая суставная сеть; 13 - плечевая мышца.

Рис. 46. Магистральные сосуды, нервные стволы и мышцы переднего фасциального пространства предплечья:

1 - плечевая вена; 2 - срединный нерв; 3 - медиальная головка трехглавой мышцы; 4 - локтевой нерв и верхняя коллатеральная локтевая артерия; 5 - круглый пронатор; 6, 7 - лучевой сгибатель запястья; 8 - локтевой сгибатель запястья; 9 - длинный сгибатель большого пальца кисти; 10 - тыльная ветвь локтевого нерва; 11 - срединный нерв; 12 - короткая ладонная мышца; 13 - ладонный апоневроз; 14 - квадратный пронатор; 15 - длинная мышца, отводящая большой палец кисти, и короткий разгибатель большого пальца кисти; 16 - поверхностная ветвь лучевого нерва; 17 - лучевая артерия и поверхностная ветвь лучевого нерва; 18 - сухожилие двуглавой мышцы плеча; 19 - плечелучевая мышца; 20 - двуглавая мышца плеча; 21 - плечевая артерия.

Билет 25

1. Топография лучевого нерва и лучевой артерии на предплечье: ход, глубина залегания, взаиморасположение, проекция на кожу.

Лучевая артерия, вены и поверхностная ветвь лучевого нерва

В верхней трети предплечья – лежат в переднем ложе между плечелучевой мышцей и круглым пронатором, нерв кнаружи от артерии на 0,5 – 1 см,

В средней трети предплечья – лежат в переднем ложе между плечелучевой мышцей и лучевым сгибателем кисти, нерв кнаружи на 1 – 1,5 см под краем плечелучевой мышцы,

В нижней трети предплечья – лежат в переднем ложе в лучевой бороздке между плечелучевой мышцей и лучевым сгибателем кисти, нерв на границе средней и нижней трети переходит в подкожную клетчатку тыла предплечья.

Похожая информация.

Лучевой нерв – один из самых больших нервов плечевого сплетения. Движется вниз по задней стенке плечевой кости, иннервируя трехглавую мышцу плеча и мышцу предплечья. Также проводит чувствительность непосредственно к коже плеча, предплечья, нижней и верхней стороне большого пальца. Этот нерв является смешанным, он обеспечивает двигательную функцию руки, разгибание, отведение и приведение.

Повреждение лучевого нерва – патология на каком-либо участке, характеризующиеся определенным происхождением. Проявляется в виде свисающей кисти и невозможности самостоятельно разогнуть кисть или локтевой сустав. Также может обуславливаться потерей чувствительности плечевой области.

Нерв состоит из нервных волокон, которые, в свою очередь, имеют три сегмента. От плечевого сплетения лучевой нерв отдает ветвь на уровне грудной мышцы. В зоне подмышечной впадины он значительно утолщается. Но после отхождения от подмышечной впадины, примерно в области середины плеча, значительно утончается. В этом случае иннервация происходит только зоны кисти и предплечья. Наибольшее скопление нервных пучков приходится на подмышечную впадину, а наименьшее в районе трети плеча.

Лучевой нерв имеет ветви:

Суставная – стремится к плечевому суставу;
Задний кожный нерв – иннервирует кожу тыльной стороны плеча;
Нижний боковой кожный нерв плеча – движется рядом с предыдущим, но еще ветвится в области кожи боковой и нижней трети плеча;
Ветви мышц, они делятся на проксимальные (расположенные ближе к центру), латеральные (или боковые) и медиальные (серединные). Иннервируют эти ветви трехглавую мышцу, локтевую, а также лучевую и плечевую мышцы;
Задний кожный нерв предплечья, проходит в области подмышечного и плечевого канала. Раскидывает множество нервных ветвей к коже;
Ветвь поверхностная, является конечной ветвью в области плечелучевого сустава. Стремится к тыльной стороне кисти, где, отдает иннервацию коже внутренней стороне 1, 2 и центральной стороне 3 пальца;
Глубокая, проходит через супинатор в районе шейки лучевой кости и выходит на внутреннюю сторону предплечья. В этом месте происходит распад на множество мышечных ветвей, которые дают чувствительность мышцам-разгибателям.

Невропатия

Поражение лучевого нерва происходит достаточно часто. Повредить его можно при сдавливании или неудобном положении руки во сне, ранении, переломе. При долгом хождении на костылях и во время сдавления крючками на операциях. Нарушение иннервации так же может наблюдаться из-за сдавливания его опухолью, отходящей от соседней ткани. Злокачественное новообразование крайне редкое явление в этом месте.

Повреждение локтевого нерва чревато расстройствами двигательных функций кисти руки.

Если локоть сильно травмирован, активное сгибание и разгибание пальцев руки временно невозможно. В течение нескольких месяцев может развиваться атрофия межкостных мышц. Можно заметить на внутренней стороне ладони проявление пястных косточек. Средние фаланги часто принимают согнутое положение. Если повреждение касается области плеча, то страдают разгибатели средних фаланг. Ушиб локтевого сплетения абсолютно не нарушает функции трехглавой мышцы. А вот при повреждении лучезапястной части — в первую очередь страдает внутренняя часть ладони. Болевых ощущений при этой травме не наблюдается. Однако, тыльная сторона кисти отекает и холодеет.

Повреждение срединного нерва ведет к нарушению и даже потери чувствительности в месте его иннервации. Кожа в этой области становится блестящей, тонкой и сухой. Ногти первых трех пальцев поперечно-исчерчены. Поражения срединного нерва ниже ведет к параличу основания большого пальца, а при поражении верхней части нарушается сгибатель ладони. Двигательная функция большого пальца практически полностью нарушена. Как следствие этого процесса – атрофия мышц. Если травма достаточно давняя, более года, то восстановление иннервации кисти руки невозможна.

Если невралгия лучевого нерва касается подмышечной области – страдают разгибательные функции предплечья и кисти. Возникает синдром «падающей» или «висящей» кисти. Страдает тыльная часть ладони и фаланги 1-3 пальцев.

Причиной поражения нерва могут стать переломы костей верхнего плечевого пояса, а также при наложении жгута. В редких случаях причиной может служить неправильно сделанная инъекция в плечо. Так же к вышеперечисленным причинам относят ранения различного характера или сильный удар.

Еще одним фактором риска могут быть различные интоксикации, бактериальные и вирусные инфекции или отравление свинцом.

Диагностика

Одной из главных задач невралгии является верная диагностика. Заболевание развивается резко, с острой боли. Симптоматика и признаки поражений очень схожи между собой. Достаточно тяжело дифференцировать поражение локтевого и серединного нервов. Для правильной диагностики используют ряд неврологических тестов.

Какие тесты используются для диагностики:

Руки прикладываются друг к другу внутренними сторонами ладоней, пальцы выпрямлены. Затем одновременно каждый палец отводится друг от друга. В том месте, где присутствует поражение нерва, наблюдается ладонное сгибание пальцев;
В следующем тесте врач просит пожать ему руку или сжать в кулак, при неврологических нарушениях проявляется синдром «висящей» кисти;

Различные функциональные пробы для определения чувствительности позволяют дифференцировать невропатию локтевую от лучевой и от невропатии серединного нерва.

Нарушения делятся на первичные и вторичные. Первичные — приобретенные в результате ушибов или при сдавливании опухолью соседних тканей. К вторичным относят, например, при отеке тканей или преобразовании нерва в рубец. Имеются отдельные (изолированные) и смешанные (вовлечение в патологический процесс сосудов). Симптоматика зависит от области повреждения и самого характера патологического процесса.

Лечение

Что делать при поражении лучевого нерва? Незамедлительно обратиться к врачу для точного диагностирования отдела поражения. Если вовремя провести неврологическое обследование и лечить недуг предоставленной схемой, то выздоровление будет достаточно быстрым и эффективным. Традиционно терапия будет направлена на снятие болевого синдрома и на восстановление поврежденного участка. К медикаментозным препаратам относят:

нестероидные противовоспалительные препараты;
витамины, комплексно, группы В и препараты кальция;
обезболивающие блокады, например, новокаина;
анальгезирующие средства;
диуретические лекарственные препараты.

Часто в комплекс консервативного лечения входят физиопроцедуры, лечебная физкультура, иглоукалывание и массажи. Если же при применении комплексного лечения в течение нескольких месяцев улучшений не наблюдается, то врачу приходиться нерв сшивать. Это уже радикальные методы лечения. К ним относятся удаление опухолей, в месте сдавливания нерва. Целесообразно прибегнуть к оперативному вмешательству и при сочетаном повреждении нерва и кости или сосуда. Такие операции делаются в несколько этапов. Частым показанием к оперативному вмешательству является невролиз. Это освобождение нерва из рубцовой ткани. Операции считаются более эффективными при раннем вмешательстве.

Руку в согнутом положении размещаем на твердой поверхности, так чтобы предплечье было перпендикулярно этой поверхности. Большой палец поднимаем вверх, а большой палец тянем вниз. Повторять упражнение – 10 раз;
Упражнение проделываем так же, как и в предыдущем описании, но задействуются средний и указательный пальцы. Повторят упражнение – 10 раз;
Разжимаем и сжимаем различные предметы. Один подход – 10 раз.

Лечебная гимнастика и массаж способствуют более быстрому восстановлению двигательной функции верхнего плечевого пояса.

Оглавление темы "Задняя область плеча. Передняя локтевая область. Задняя локтевая область.":
1. Задняя область плеча. Внешние ориентиры задней области плеча. Границы задней области плеча. Проекция на кожу главных сосудисто-нервных образований задней области плеча.
2. Слои задней области плеча. Заднее фасциальное ложе плеча. Собственная фасция плеча.
3. Топография сосудисто-нервного пучка задней области плеча. Топография лучевого нерва (n. radialis). Связь клетчатки задней области плеча с соседними областями.
4. Передняя локтевая область. Внешние ориентиры передней локтевой области. Границы передней локтевой области. Проекция на кожу главных сосудисто-нервных образований передней локтевой области.
5. Слои передней локтевой области. Вены локтевой области. Топография поверхностных (подкожных) образований передней локтевой области.
6. Собственная фасция передней локтевой области. Мышца Пирогова. Фасциальные ложа передней локтевой области.
7. Топография сосудисто-нервных образований передней локтевой области. Топография глубоких (подфасциальных) образований передней локтевой области.
8. Задняя локтевая область. Внешние ориентиры задней локтевой области. Границы задней локтевой области. Проекция на кожу главных сосудисто-нервных образований задней локтевой области.
9. Слои задней локтевой области. Синовиальная сумка локтевого отростка. Топография сосудисто-нервных образований задней локтевой области. Топография задней локтевой области. Топография сосудисто-нервного пучка задней области плеча. Топография лучевого нерва (n. radialis). Связь клетчатки задней области плеча с соседними областями.

Лучевой нерв приходит на заднюю поверхность плеча из переднего фасциалъного ложа через промежуток между длинной и латеральной головками трехглавой мышцы. Далее он располагается в плечемышечном канале, canalis humeromuscularis, спиралевидно огибающем плечевую кость в ее средней трети. Одна стенка канала образована костью, другая - латеральной головкой трехглавой мышцы (рис. 3.18).

В средней трети плеча в canalis humeromuscularis лучевой нерв прилежит непосредственно к кости, чем объясняется возникновение парезов или параличей после наложения кровоостанавливающего жгута на середину плеча на длительное время или в случаях его повреждения при переломах диафиза плечевой кости.

Вместе с нервом идет глубокая артерия плеча , a. profunda brachii, которая вскоре после начала отдает важную для коллатерального кровообращения между областями надплечья и плеча ramus deltoi-deus, анастомозирующую с дельтовидной ветвью грудоакромиаль-ной артерии и с артериями, огибающими плечевую кость. В средней трети плеча a. profunda brachii делится на две конечные ветви: a. collateralis radialis и a. collateralis media. Лучевой нерв вместе с а. collateralis radialis на границе средней и нижней трети области прободает латеральную межмышечную перегородку и возвращается в переднее ложе плеча, а затем в переднюю локтевую область. Там артерия анастомозирует с a. recurrens radialis. A. collateralis media анастомозирует с a. interossea recurrens.

В нижней трети плеча в заднем фасциальном ложе проходит локтевой нерв с a. collateralis ulnaris superior. Далее они направляются в заднюю локтевую область.

Рис. 3.18. Задняя поверхность плеча 1 - m. infraspinatus; 2 - m. teres minor; 3 - m. teres major, 4 - a. brachialis; 5 - r. muscularis a. profundae brachii; 6 - n. cutaneus brachii medialis; 7 - m. triceps brachii (caput longum); 8 - r. muscularis n. radialis; 9 - m. triceps brachii (caput laterale); 10 - m. triceps brachii (caput mediale); 11 - tendo m. tricipitis brachii; 12 - n. ulnaris et a. collateralis ulnaris superior, 13 - n. cutaneus antebrachii posterior; 14 - a. collateralis media; 15 - m. anconeus; 16 - m. flexor carpi ulnaris; 17 - m. trapezius; 18 - spina scapulae; 19 - m. deltoideus; 20 - n. axillaris et a. circumflexa humeri posterior, 21 - a. ciicumflexa scapulae; 22 - humerus; 23 - n. radialis et a. profunda brachii.

Связь клетчатки задней области плеча с соседними областями

1. По ходу лучевого нерва проксимально клетчатка связана с клетчаткой переднего фасциального ложа плеча.

2. Дистально - с клетчаткой локтевой ямки.

3. По ходу длинной головки трехглавой мышцы плеча она связана с клетчаткой подмышечной ямки.

Учебное видео анатомии подмышечной, плечевой артерий и их ветвей