Отверстия задней стенки подмышечной ямки. Подмышечная ямка: расположение, анатомия

Подмышечная полость, cavum axillare – это межмышечное пространство, открывающееся после удаления из области подмышечной ямки кожи, фасции и жировой клетчатки (рис. 2). Полость имеет пирамидальную форму и в ней выделяются:

Четыре стенки: передняя, задняя, медиальная и латеральная;

Два отверстия: верхняя апертура и нижняя апертура

Нижняя апертура подмышечной полости ограничена:

Спереди – краем большой грудной мышцы;

Сзади – краем широчайшей мышцы спины;

Медиально – условной линией, соединяющей края большой грудной и широчайшей мышц по линии III ребра;

Латерально – клювоплечевой мышцей и плечевой костью;

Снизу – закрывается подмышечной фасцией

Верхняя апертура подмышечной полости ограничена:

Снизу – 1-м ребром;

Сверху – ключицей;

Сзади – верхним краем лопатки.

Через верхнюю апертуру в подмышечную впадину проходят сосуды и нервы: подмышечная артерия и вена и стволы плечевого сплетения.

СТЕНКИ ПОДМЫШЕЧНОЙ ПОЛОСТИ

Медиальная стенка образуется:

Передней зубчатой мышцей

Латеральная стенка образуется:

Клювоплечевой мышцей

Двуглавой мышцей плеча;

Задняя стенка образуется:

Широчайшей мышцей спины;

Большой круглой мышцей;

Подлопаточной мышцей;

Передняя стенка (см. рис. 3, на котором представлен сагиттальный срез, проведенный через наружную треть ключицы) образуется:

Большой грудной мышцей,

Малой грудной мышцей,

Глубоким листком грудной фасции.

ОТДЕЛЬНЫЕ ТОПОГРАФОАНАТОМИЧЕСКИЕ ОБРАЗОВАНИЯ НА СТЕНКАХ ПОДМЫШЕЧНОЙ ПОЛОСТИ

На передней стенке подмышечной полости выделяются три треугольника, имеющие отношение к топографии сосудов и нервов: ключично-грудной, грудной и подгрудной треугольники (рис. 4).

Эти треугольники ограничены:

А. Ключично-грудной треугольник:

Сверху – ключицей

Снизу – верхним краем малой грудной мышцы;

Б. Грудной треугольник:

Сверху – верхним краем малой грудной мышцы

Снизу – нижним краем малой грудной мышцы (соответствует контурам этой мышцы);

В. Подгрудной треугольник:

Сверху – нижним краем малой грудной мышцы

Снизу – нижним краем большой грудной мышцы.

На задней стенке подмышечной полости образуются два отверстия, через которые также выходят сосуды и нервы. Это трехстороннее и четырехстороннее отверстия (рис. 6).

Оглавление темы "Топография верхней конечности.":

Топография верхней конечности. Топография подмышечной области (regio axillaris), или подмышечной ямки (fossa axillaris)

При отведении руки ясно обнаруживается подмышечная область . Границы ее (при отведенной руке) спереди - нижний край m. pectoralis major, сзади - нижний край m. latissimus dorsi и m. teres major, медиально - условная линия, соединяющая края указанных мышц на грудной клетке, снаружи - линия, соединяющая те же края на внутренней поверхности плеча.

По снятии фасции, образующей вместе с кожей дно подмышечной ямки, открывается подмышечная полость, cavitas axillaris . Стенки подмышечной полости: передняя -mm. pectorales major et minor, задняя - mm. latissimus dorsi, teres major et subscapularis, медиальная - mm. serratus anterior, латеральная-плечевая кость с покрывающими ее m. coracobrachialis и короткой головкой m. biceps brachii.

Книзу подмышечная полость открывается отверстием , а кверху суживается и сообщается с областью шеи. Полость заполнена жировой клетчаткой, в которой заложены нервы, сосуды и лимфатические узлы.

Для более точного описания топографии сосудов и нервов переднюю стенку подмышечной полости делят на 3 треугольника, расположенных последовательно один под другим. Самый верхний образован ключицей и верхним краем m. pectoralis minor - trigonum clavipectorale .

Средний соответствует m. pectoralis minor - trigonum pectorale . Нижний ограничен нижним краем m. pectoralis minor, нижним краем m. pectoralis major и m. deltoideus - trigonum subpectorale .

На верхней конечности различают области: лопаточная, дельтовидная, подключичная, подмышечная, область плеча (передняя и задняя), локтевая область (передняя и задняя), область предплечья (передняя и задняя), область кисти (область запястья, пястья и пальцев).

Между дельтовидной и большой грудной мышцами находится дельтовидно-грудная борозда (sulcus deltoideopectoralis ) , в области которой дельтовидная и грудная фасции соединяются друг с другом, в борозде проходит латеральная подкожная вена руки (vena cephalica).

В верхнем отделе борозда переходит в дельтовидно-грудной треугольник (trigonum deltoideopectorale ) , который ограничен сверху нижней частью ключицы, медиально – большой грудной мышцей, латерально – дельтовидной мышцей.

На коже треугольнику соответствует подключичная ямка (fossa infraclavicularis ), или ямка Моренгейма, в глубине которой можно пропальпировать клювовидный отросток лопатки.

В области верхнего края лопатки находится надлопаточное отверстие, образованное вырезкой лопатки и натянутой над ней верхней поперечной связкой лопатки. Это отверстие соединяет область шеи с областью лопатки. Через отверстие проходит надлопаточный нерв, надлопаточные артерия и вена, как правило, проходят над поперечной связкой лопатки.

Подмышечная ямка (fossa axillaris ). При отведенной верхней конечности подмышечная область имеет форму ямки, которая после удаления кожи и фасции превращается в полость.

Границы подмышечной ямки:

передняя – складка кожи, соответствующая нижнему краю большой грудной мышцы;

задняя – складка кожи, соответствующая нижнему краю широчайшей мышцы спины;

медиальная – условная линия, соединяющая края указанных мышц на боковой поверхности грудной клетки;

латеральная – условная линия, соединяющая эти же мышцы на внутренней поверхности плеча.

Подмышечная полость (cavitas axillaris ) имеет 4 стенки и 2 отверстия (апертуры).

Стенки подмышечной полости:

1) передняя стенка образована большой и малой грудными мышцами и ключично-грудной фасцией (fascia clavipectoralis);

2) задняя стенка образована широчайшей мышцей спины, большой круглой и подлопаточной мышцами;

3) медиальная стенка образована четырьмя первыми ребрами, межреберными мышцами, верхней частью передней зубчатой мышцы;

4) латеральная стенка очень узкая, поскольку передняя и задняя стенки подмышечной полости в латеральном направлении сближаются; ее образует межбугорковая борозда (sulcus intertubercularis) плечевой кости, покрытая двуглавой мышцей плеча и клювовидно-плечевой мышцей.

Отверстия подмышечной полости.

1. Верхнее отверстие (apertura superior ) , направлено вверх и медиально, ограничено спереди ключицей, сзади – верхним краем лопатки, медиально – первым ребром, соединяет подмышечную полость с основанием шеи, через него проходят кровеносные сосуды и нервы; верхнее отверстие называют также шейно-подмышечным каналом.

2. Нижнее отверстие (apertura inferior ) направлено вниз и латерально, соответствует границам подмышечной ямки.

Содержимое подмышечной полости:

Подмышечная артерия (a.axillaris) и ее ветви;

Подмышечная вена (v.axillaris) и ее притоки;

Плечевое сплетение (plexus brachialis) с отходящими от него нервами;

Лимфатические узлы и лимфатические сосуды;

Рыхлая жировая клетчатка;

В большинстве случаев часть молочной железы;

Кожные ветви II и III межреберного нерва.

Для более точного описания топографии ветвей подмышечной артерии на передней стенке подмышечной полости выделяют три треугольника:

1) ключично-грудной треугольник (trigonum clavipectorale ), ограниченный сверху ключицей, снизу – верхним краем малой грудноймышцы;

2) грудной треугольник (trigonum pectorale ), соответствует контурам малой грудной мышцы;

3) подгрудной треугольник (trigonum subpectorale ) ограничен сверху нижним краем малой грудной мышцы, снизу – нижним краем большой грудной мышцы.

На задней стенке подмышечной полости имеются два отверстия для прохождения кровеносных сосудов и нервов:

1)трехстороннее отверстие (foramen trilaterum ) ограничено сверху нижним краем подлопаточной мышцы, снизу – большой круглой мышцей, латерально – длинной головкой трехглавой мышцы;

Через трехстороннее отверстие проходят артерия, окружающая лопатку ( a . circumflexa scapulae ), и сопровождающие ее одноименные вены ;

2) четырехстороннее отверстие (foramen quadrilaterum ) ограничено сверху нижним краем подлопаточной мышцы, снизу – большой круглой мышцей, медиально – длинной головкой трехглавой мышцы, латерально – хирургической шейкой плечевой кости;

Через четырехстороннее отверстие проходят подмышечный нерв ( n . axillaris ), задняя артерия, окружающая плечевую кость ( a . circumflexa humeri posterior ), и сопровождающие ее одноименные вены.

Сзади верхнюю границу обоих отверстий образует малая круглая мышца.

Топография плеча.

Границами плеча считают вверху-линию, соединяющую на плече нижние края большой грудной и широчайшей мышц спины, внизу-линию, проходящую на два поперечных пальца выше надмыщелков плечевой кости.

Область разделяется на переднюю и заднюю двумя вертикальными линиями, проведенными кверху их надмыщелков.

В передней области плеча по обеим сторонам двуглавой мышцы плеча находятся две борозды:

медиальная борозда плеча (sulcus bicipitalis medialis );

латеральная борозда плеча (sulcus bicipitalis lateralis ).

Медиальная борозда вверху сообщается с подмышечной полостью, внизу с медиальной передней локтевой бороздой, содержит основной сосудисто-нервный пучок плеча.

В латеральной борозде в нижней трети плеча проецируется лучевой нерв, борозда продолжается в латеральную переднюю локтевую борозду.

На задней поверхности плеча между головками трехглавой мышцы плеча с одной стороны и бороздой лучевого нерва (sulcus nervi radialis) с другой проходит канал лучевого нерва (canalis nervi radialis ).

Входное отверстие канала расположено с медиальной стороны на границе верхней и средней третей плеча, оно ограничено сверху нижним краем большой круглой мышцы, латерально – телом плечевой кости, медиально – длинной головкой трехглавой мышцы плеча.

Выходное отверстие канала расположено с латеральной стороны на границе между нижней и средней третями плеча в глубине латеральной передней локтевой борозды.

В канале проходят лучевой нерв ( n . radialis ) и глубокая артерия плеча ( a . profunda brachii ).

ПОДМЫШЕЧНАЯ ЯМКА [fossa axillaris (PNA, JNA, BNA); син. подкрыльцовая ямка ] - углубление в подмышечной области между проксимальным отделом плеча и верхнелатеральной поверхностью грудной стенки, к-рое без кожи, фасции и клетчатки рассматривается как подмышечная (подкрыльцовая) полость (cavum axillare).

Анатомия

П. я. при отведенной верхней конечности имеет форму четырехугольной усеченной пирамиды, обращенной основанием книзу, а вершиной кверху - в промежуток между I ребром и ключицей. Нижними ее границами, т. е. границами основания пирамиды, служат: спереди - нижний край большой грудной мышцы (m. pectoralis major), сзади - нижний край широчайшей мышцы спины (т. latissimus dorsi), с медиальной стороны - условная линия на грудной стенке и с латеральной стороны - условная линия на внутренней поверхности плеча, соединяющая края этих мышц. Переднюю стенку П. я. составляют ключично-грудная фасция (fascia clavi-pectoralis), большая и малая грудные мышцы (mm. pectorales major et minor); заднюю - широчайшая мышца спины, большая круглая и подлопаточная мышцы (mm. teres major et subscapularis); латеральную - внутренняя поверхность плечевой кости с короткой головкой двуглавой мышцы плеча (caput breve m. bicipitis brachii) и клювовидно-плечевой мышцей (m. coracobrachialis); медиальную - боковая стенка грудной клетки до уровня V ребра с передней зубчатой мышцей (m. serratus anterior). Основание пирамиды П. я. затянуто подмышечной фасцией (fascia axillaris), к-рая покрыта кожей с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией. Вверху П. я. сообщается с клетчаточными пространствами шеи (см.).

Кожа П. я. тонкая, покрыта волосами, в ней имеется много сальных и потовых желез.

Подмышечная ямка заполнена клетчаткой, в к-рой располагается сосудисто-нервный пучок. Он включает подмышечную артерию с ее ветвями и вену (а. et v. axillares) с ее притоками (рис. 1) и плечевое сплетение - plexus brachialis (см. Плечевое сплетение), представленное здесь тремя вторичными пучками - латеральным, медиальным и задним (но отношению к подмышечной артерии) с их ветвями (рис. 2), а также подмышечные лимф, узлы и лимф, сосуды. В области ключично-грудного треугольника (trigonum clavi-pectorale) в П. я. залегают: первый отрезок подмышечной артерии; кпереди от нее ключично-грудная фасция, к-рую прободает латеральная подкожная вена руки (v. cephalica) и грудоакромиальная артерия (а. thoracoacromialis), медиальный и латеральный грудные нервы (nn. pectorales medialis et lateralis); кзади от нее - медиальный пучок плечевого сплетения (fasciculus medialis plexus brachialis), передняя зубчатая мышца и межреберные мышцы первого межреберья; кнаружи и сверху от нее - латеральный и задний пучки плечевого сплетения (fasciculi lateralis et posterior plexus brachialis); книзу и медиально от нее - подмышечная вена. Там же расположены ветви первого (верхнего) отрезка подмышечной артерии - верхняя грудная артерия (a. thoracica superior) и грудоакромиальная артерия, ветви к-рой снабжают дельтовидную мышцу, плечевой сустав и грудные мышцы.

В области грудного треугольника (trigonum pectorale) в подмышечной ямке лежат: второй отрезок подмышечной артерии; кпереди от нее - малая грудная мышца (m. pectoralis minor); кзади - задний пучок плечевого сплетения и подлопаточная мышца; латерально - латеральный пучок плечевого сплетения; медиально - подмышечная вена, медиальный пучок плечевого сплетения и ветвь второго отрезка подмышечной артерии - латеральная грудная артерия (a. thoracica lateralis).

На уровне подгрудного треугольника (trigonum subpectorale) в подмышечной ямке залегают: латерально - мышечно-кожный нерв (п. musculocutaneus), короткая головка двуглавой мышцы плеча, клювовидноплечевая мышца; спереди - медиальный и латеральный корешки срединного нерва (n. medianus); медиально - локтевой нерв, медиальные кожные нервы плеча и предплечья (nn. cutanei brachii et antebrachii mediales), подмышечная вена; сзади - лучевой (n. radialis) и подмышечный нервы. Там же находятся ветви третьего отрезка подмышечной артерии: подлопаточная артерия (a. subscapularis), передняя и задняя артерии, огибающие плечевую кость (аа. circumflexae humeri anterior et posterior).

Подмышечная артерия (a. axillaris) является продолжением подключичной (a. subclavia) и далее переходит в плечевую артерию; проксимальной ее границей служит I ребро, дистальной - нижний край широчайшей мышцы спины. Подмышечная и подключичная артерии анастомозируют между собой в пределах лопатки посредством надлопаточной артерии (a. suprascapularis), поперечной артерии шеи и артерии, огибающей лопатку (аа. transversa colli et circumflexa scapulae).

Подмышечная вена образуется при слиянии двух плечевых вен (vv. brachiales) у нижнего края большой грудной мышцы и продолжается в подключичную вену (v. subclavia).

Лимф, узлы П. я. залегают в виде пяти групп - верхушечной, центральной, латеральной, грудной, подлопаточной (см. Лимфатические узлы); приток лимфы к ним идет по поверхностным и глубоким лимф. сосудам руки, молочной железы, боковой стенки грудной полости, отток осуществляется в правый и левый подключичные стволы (trunci subclavii dexter et sinister).

Плечевое сплетение в пределах П. я. дает начало крупным нервам верхней конечности: от латерального пучка отходят мышечно-кожный нерв и латеральный корешок срединного нерва (см.); от медиального пучка - медиальный корешок срединного нерва, локтевой нерв (см.), медиальные кожные нервы плеча и предплечья; от заднего пучка - подмышечный нерв и лучевой нерв (см.).

Патология

К порокам развития подмышечной ямки относятся изредка встречающиеся здесь добавочные молочные железы, располагающиеся в подкожной клетчатке. Как правило, эти железы не функционируют, однако перед менструацией, в период беременности и лактации они могут набухать, причиняя женщине значительные неудобства. Иногда в них развиваются злокачественные опухоли. По этим причинам, а также из косметических соображений добавочные молочные железы подлежат оперативному удалению (см. Молочная железа).

Травмы подмышечной ямки бывают закрытые и открытые, с повреждением или без повреждения сосудисто-нервного пучка. Закрытые повреждения - ушибы (см.), растяжения (см. Дисторсия) тканей подмышечной области - чаще протекают без повреждения крупных подмышечных сосудов и нервов. При вывихе плеча, переломе хирургической или анатомической шейки плечевой кости нередко наблюдается нарушение целости сосудисто-нервного пучка в П. я. Наиболее часто сосудисто-нервный пучок повреждается при огнестрельных ранениях.

Клинически закрытое повреждение подмышечной артерии характеризуется появлением в П. я. пульсирующей припухлости, над к-рой можно выслушать шумы, ослаблением или исчезновением периферического пульса и похолоданием конечности. При повреждении подмышечной вены возникает цианоз, а также отечность кисти и дистальной трети предплечья. При открытом повреждении сосудов возникает кровотечение (см.) с явлениями острой кровопотери (см.). Открытое повреждение подмышечной вены может сопровождаться воздушной эмболией (см.), т. к. вена фиксирована к подмышечной фасции и при ранении не спадается, вследствие чего при вдохе в нее засасывается воздух.

Симптоматология повреждения плечевого сплетения весьма разнообразна и зависит от места повреждения и степени поражения проводящих путей. При повреждении всего сплетения развивается вялый паралич руки, сухожильные и периостальные рефлексы отсутствуют, наступает анестезия кожи всей конечности (за исключением внутренней стороны плеча, иннервируемой меж-реберно-плечевыми нервами, и верхнего отдела дельтовидной области, иннервируемой надключичными нервами), выпадает мышечно-суставное чувство до лучезапястного, а иногда и до локтевого сустава включительно (см. Параличи, парезы).

Уточнение характера травмы П. я. основано на данных клин, исследования. В сомнительных случаях проводят ангиографические, элек-тродиагностические и другие исследования.

Лечение травм П. я. при сохраненном сосудисто-нервном пучке и отсутствии ран в основном консервативное (покой, холод, иммобилизация конечности); при наличии ран производят их первичную хирургическую обработку (см. Хирургическая обработка ран). При нарушении целости подмышечных сосудов и плечевого сплетения необходима экстренная операция для восстановления кровоснабжения и иннервации конечности со сшиванием сосудов (см. Сосудистый шов) и нерва (см. Нервный шов), пластикой сосудов (см. Пластические операции). Перевязка магистральных сосудов (см. Перевязка кровеносных сосудов) допустима лишь в тех случаях, когда в связи с состоянием пострадавшего или отсутствием минимальных условий невозможна реконструктивная операция. Обязательны также репозиция и фиксация отломков, иммобилизация конечности и др.

Сосуды и нервы П. я. могут быть обнажены разрезом, проведенным по их проекции (рис. 3), или внепроек-ционными разрезами. В частности, проекция подмышечной артерии проходит по границе между передней и средней третью П. я., что соответствует передней границе роста волос.

Благодаря наличию множества анастомозов между подмышечной, подключичной и плечевой артериями, расположенных в мышцах, фасциях и клетчатке подмышечной области, перевязка подмышечной артерии, особенно в верхней ее части, и подмышечной вены обычно не вызывает серьезных нарушений кровоснабжения конечности. Особенностью глубоких ожогов (см.) в области П. я. является то, что они приводят к образованию грубых рубцов, фиксирующих плечо к груди и резко ограничивающих движения в плечевом суставе. В связи с этим при лечении больных с ожогами применяют профилактическую фиксацию руки в соответствующем положении. Лечение таких рубцовых контрактур (см.) требует довольно сложной, иногда многоэтапной пластической операции.

Заболевания . Из гнойновоспалительных заболеваний П. я. наиболее частым является гидраденит (см.) - воспаление потовых желез с образованием типичных медленно абсцедирующих конусовидных инфильтратов багрово-сизой окраски. Реже встречаются фурункулы (см. Фурункул) и карбункулы (см. Карбункул).

Как осложнение гнойно-воспалительных процессов, локализующихся в верхней конечности, реже в молочной железе, а также при инфицированных ссадинах и поверхностных ранах в подмышечной области нередко наблюдается острый или хронический подмышечный лимфаденит (см.). При остром лимфадените в П. я. можно прощупать 2-3 увеличенных болезненных лимф, узла; присоединение лимфангиита (см.) на конечности по ходу лимф, сосудов обнаруживается образованием плотных болезненных тяжей и гиперемией кожи над ними. В случае нагноения лимф, узлов образуется абсцесс (см.) или флегмона (см.) подмышечной области. Гной может распространиться к дельтовидной мышце, лопатке, на область шеи, плеча. При распространении процесса на большую и малую грудные мышцы образуется глубокая (субпекторальная) флегмона, характеризующаяся тяжелым клин, течением. Отмечаются боль и припухлость соответствующей половины грудной клетки, сглаженность подключичной ямки, ограничение движений в плечевом суставе. Даже при сравнительно небольших местных проявлениях наблюдаются высокая температура тела с ознобами, изменение формулы крови, другие явления тяжелой интоксикации организма.

При хрон, лимфадените в П. я. прощупываются уплотненные, увеличенные, слегка болезненные узлы; общее состояние больного обычно не нарушено.

Диагноз гнойно-воспалительных заболеваний П. я. основывается на данных клин, исследования. Хрон, лимфаденит необходимо дифференцировать с системными злокачественными новообразованиями (см.

Рис. 4. Схематическое изображение субпекторальной флегмоны, ее вскрытия и дренирования: 1 - скопление гноя под грудными мышцами (заштриховано), 2 - разрез по нижнему краю большой грудной мышцы, через который в полость гнойника проведен окончатый дренаж (3). Через два дополнительных разреза у верхнего полюса гнойника (контрапертуру) с помощью корнцанга (4) проведена вторая дренажная трубка

Лечение лимфаденита должно быть направлено прежде всего на ликвидацию основного заболевания. При гнойном лимфадените показано вскрытие гнойника, иммобилизация конечности. В комплексном лечении глубокой (субпекторальной) флегмоны основным является раннее широкое вскрытие гнойника разрезом по наружному краю большой грудной мышцы, при необходимости с наложением контрапертур (см.) и адекватное его дренирование (рис. 4).

Некоторые патол, процессы в П. я., обусловливающие возникновение блокады лимфатических или венозных сосудов, приводят к развитию длительно не спадающей отечности, иногда слоновости верхней конечности (см. Слоновость). Чаще эти явления наблюдаются после радикальной мастэктомии (см.) и других операций, связанных с удалением подмышечных лимф, узлов; в этих случаях может иметь место также длительная лимфорея (см.) с последующим формированием лимф, свища. Блокада лимф, сосудов и вен может быть обусловлена опухолевым процессом в П. я., тромбозом венозного ствола в месте перехода подмышечной вены в подключичную (см. Педжета - Шреттера синдром), тромбозом подключичных и подмышечных вен, иногда осложняющим катетеризацию подключичной вены, и другими причинами. Контрастное исследование лимф, путей (см. Лимфография) и вен (см. Флебография) помогает установить причину и локализацию блока сосудов и выбрать вариант лечения.

Аневризмы подмышечных сосудов чаще являются следствием травмы, реже заболевания (сифилис, атеросклероз). Наличие в П. я. пульсирующей припухлости, над к-рой может выслушиваться систолический шум, и данные ангиографических исследований позволяют поставить правильный диагноз. Лечение аневризм - оперативное (см.Аневризма).

Библиография: Веденский А. Н. Пластические и реконструктивные операции на магистральных венах, Л., 1979; Мисник В. П. Анатомия лимфатических узлов, расположенных рядом с подмышечной ямкой у взрослого человека, Арх. анат., гистол, и эмбриол., т. 77, № 7, с. 34, 1979; Многотомное руководство по хирургии, под ред. Б. В. Петровского, т. 11, с. 127, М., 1960; Оперативная хирургия и топографическая анатомия, под ред. В. В. Кованова, с. 13, М., 1978; Покровский А. В. Клиническая ангиология, М., 1979; Попкиров С. Гнойно-септическая хирургия, пер. с болг., София, 1977; Borghouts J. М. Н. Surgical treatment of chronic suppurative hidradenitis, Arch. chir, neerl., v. 26, p. 201, 1974; Page R. E. Treatment of axillary abscesses by incision and primary suture under antibiotic cover, Brit. J. Surg., v. 61, p. 493, 1974; Schulz H. G. Rontgenbefunde bei der Achselvensperre, Dtsch. Gesundh.-Wes., S. 1312, 1966.

И. H. Белов; М. М. Павлова (ан.).

Подмышечную впадину при отведенной верхней конечности сравнивают с пирамидой, стенки которой образуются мышцами и фасциями; различают переднюю, заднюю, наружную и внутреннюю стенки.

Передняя стенка подмышечной впадины это большая и частично малая грудные мышцы, которые простираются от верхнего края свободной конечности к передней стороне грудной клетки и закрывают, таким образом, проходящие через подкрыльцовую ямку сосуды и нервы. Оперативный путь к последним образованиям должен идти с раздвиганием или с рассечением мышц передней стенки.

Задняя стенка подмышечной впадины образуется подлопаточной мышцей, идущей от передней поверхности лопатки, крепящейся к малому бугорку плеча, мышцами, примыкающими с наружной стороны к подлопаточной, широчайшей, большой круглой мышцам, сухожилия которых направляются к crista tuberculi minoris плечевой кости.

Внутренняя стенка образуется боком грудной клетки, покрытой передней зубчатой мышцей, начинающейся 8-9 зубцами от такого же количества верхних ребер, крепящейся к внутреннему краю лопатки.

Наружная стенка образуется плечевой костью, покрытой клювовидно-плечевой мышцей, начинающейся от proc. Coracoideus, крепящейся к внутреннему краю плечевой кости посредством короткой головки бицепса.

Вершина пирамиды подкрыльцовой впадины простирается вверх до наружных отверстий передней и задней лестничной щели; соответственно верхней поверхности 1 ребра из этих щелей в подмышечную впадину вступает подключичная артерия, вена, стволы плечевого сплетения.

Основание пирамиды подмышечной впадины обращено вниз и кнаружи и затянуто fascia axillaris, которая укрепляется, как указано, фасциями, переходящими с краев мышц, участвующих в образовании подкрыльцовой впадины; особенно тесно подкрыльцовая фасция связана с fascia clavi-pectoralis.

Нередко с подмышечной фасцией бывают связаны две мышечные аномалии, которые следует иметь в виду при оперативном обнаружении подкрыльцовой артерии и нервных стволов. В более частых случаях мышечные пучки начинаются от сухожилия широчайшей мышцы, покрывают сосудисто-нервный пучок, клювовидно-плечевую мышцу, двуглавую и прикрепляются к большой грудной мышце, к ее сухожилию (так называемая плечевая дуга).

Реже поверхностные мышечные пучки, начинающиеся так же, прикрепляются к клювовидному отростку («подкрыльцовая дуга»).

Сосудисто-нервный пучок

Сосудисто-нервный пучок подмышечной впадины состоит из v. и a. axillaris и семи стволов плечевого сплетения, окруженных значительным количеством жировой ткани, в которой проходят лимфатические пути и лежат многочисленные лимфатические узлы. В верхней части подмышечной впадины сосудисто-нервный пучок прилежит к верхним зубцам передней лестничной мышцы, далее - к подлопаточной мышце у места ее крепления к плечевой кости, наконец, он примыкает к медиальной стороне клювовидно-плечевой мышцы, доходя до границы подмышечной ямки у сухожилия широчайшей мышцы.

Топографически ход сосудисто-нервного пучка в fossa axillaris делят на три части: верхнюю, располагающуюся над малой грудной мышцей, закрытую ключично-грудинной фасцией, среднюю - покрытую малой грудной мышцей, наконец, нижнюю, - покрытую той же фасцией, от нижнего края малой грудной мышцы до границы подмышечной ямки.

Подмышечная артерия в верхней части fossae axillaris, простираясь от ключицы и располагаясь на уровне 2-3 ребер, покрыта спереди подключичной мышцей, заключенной в свой фасциальный футляр.

A. thoraco-acromialis отходит кпереди коротким стволом и, прободая ключично-грудную фасцию, у внутреннего края малой грудной мышцы делится на ветви, из которых часть идет кнутри - rr. pectorales - для обеих грудных мышц.

В средней части подмышечной впадины подмышечная артерия покрыта спереди малой грудной мышцей; если рука приведена, артерия лежит на передней зубчатой мышце, при отведенной и поднятой вверх руке она расположена вблизи от крепления подлопаточной мышцы, проходя над головкой плеча. Нервные стволы в этом отделе начинают группироваться вокруг артерии.

На протяжении рассматриваемого отрезка подкрыльцовой артерии от нее отходит боковая артерия грудной клетки - спускающаяся вниз по переднему краю передней зубчатой мышцы, которую она и снабжает своими ветвями. Помимо этого, a. thoracica lateralis кровоснабжает жировую клетчатку подмышечной впадины, лимфоузлы, а конечными ветвями - кожу молочной железы, анастомозируя с грудными ветвями a. thoraco-acromialis, с межреберными артериями.

В нижней части fossae axillaris подмышечная артерия простирается от наружного края малой грудной мышцы до границы fossae axillaris. Здесь отходят очень мощные ветви, богато анастомозирующие с сосудами соседних областей; подлопаточная артерия, артерия, окружающую лопатку, тыльная артерия грудной клетки.

Первая ветвь отходит назад, в медиальную подкрыльцовую щель, образованную длинной головкой трехглавой мышцы, подмышечным краем лопатки, большой круглой мышцей. Перегибаясь через наружный край лопатки и разветвляясь в подостной ямке, артерия идет кверху на соединение с ветвями поперечной артерии лопатки, чем отчасти и осуществляется коллатеральное кровообращение между сосудами шеи, верхней конечности.

A. thoracodorsalis проходит вместе с нервом вниз, вдоль наружного края лопатки между передней зубчатой и широчайшей мышцами. Помимо указанных мышц, артерия снабжает своими ветвями подлопаточную, большую круглую мышцы, заканчивается вместе с нервом в широчайшей мышце спины.

Артерия, окружающая плечевую кость, передняя, отходит от наружной периферии подкрыльцовой артерии. Идет под клювовидно-плечевую мышцу, снабжая ветвями сумку плечевого сустава, головку плеча, двуглавую и дельтовидную мышцу; анастомозирует с артерией, окружающей плечевую кость, задней. Иногда обе артерии отходят общим стволом.

Подмышечная вена - в пределах первого ребра отделена от одноименной артерии прикреплением передней лестничной мышцы, располагаясь впереди нее. В верхнем отделе подмышечной впадины она прилежит к артерии медиально и обе они окружены общим сосудистым влагалищем. В среднем и нижнем отделах подмышечной ямки вена отделена от артерии локтевым, внутренним кожным нервами предплечья.

Непосредственно под ключицей в v. axillaris впадает v. cephalica, которая иногда раздваивается, а затем вновь соединяется, образуя остров; v. cephalica в этой области имеет анастомозы с глубокими венами подмышечной впадины. Выше, а иногда ниже границы между плечом и подмышечной впадиной v. basilica впадает в v. axillaris.

Иногда плечевая и подмышечная артерии на всем протяжении сопровождаются двумя относительно мелкими венами, между которыми имеются анастомозы. Если калибр v. brachialis меньше калибра v. basilicae, последняя продолжается в ствол подмышечной вены. В таких случаях правильнее считать, что vv. brachiales впадают в v. basilica.

Нервные стволы подмышечной ямки. Ниже ключицы вторичные нервные пучки плечевого сплетения закрывают a. axillaris с трех сторон: с наружной стороны лежит латеральный пучок, с внутренней - медиальный, располагающийся между подмышечной артерией, веной; к задней поверхности артерии прилежит дорсальный пучок и только передняя поверхность артерии остается свободной.

Нервы

На уровне среднего отрезка артерии, под малой грудной мышцей, начинают формироваться нервные стволы для свободной части конечности. Из плечевого сплетения происходит формирование срединного нерва, образующего над подмышечной артерией своеобразную фигуру в виде «петли», «воронки» или «вилки». Размеры пучков, образующих срединный нерв, непостоянны. Латеральный пучок обычно более объемистый и более изменчив.

Уровень образования «петли» или «вилки» срединного нерва находится между верхним краем грудной мышцы и границей средней и нижней третей плеча.

Тестю (Testut) описал несколько случаев соединения пучков срединного нерва на уровне нижней трети плеча. Петли, образующие срединный нерв, бывают двойными, тройными, четверными. В 90 из 100 случаев обнаружены одинарные петли.

Описаны случаи отсутствия латерального пучка при образовании срединного нерва. В этих случаях он идет в составе мышечно-кожного нерва, от которого и получает свои волокна за счет анастомоза в средней или нижней трети плеча. Для диагностики и особенно для оперативного вмешательства на срединном нерве необходимо помнить об этом варианте образования нерва.

Низкое формирование срединного нерва, наличие анастомозов с другими нервами характерно для сетчатого типа строения нерва, который сочетается с рассыпным типом артерий. Концентрированный тип строения срединного нерва характеризуется высоким образованием петли, отсутствием анастомозов и ветвей на плече; он сочетается с магистральным типом артерий.

Мышечно-кожный нерв, генетически рассматриваемый как ветвь срединного нерва, также отходит от вторичного латерального пучка плечевого сплетения. Уровень формирования мышечно-кожного нерва весьма различен: иногда его обнаруживают у нижнего края ключицы, в некоторых случаях он располагается в средней трети плеча. В последних случаях можно говорить об отсутствии мышечно-кожного нерва, который и заменяется ветвями срединного.

В пределах подмышечной ямки мышечно-кожный нерв вблизи от места своего формирования прободает m. coraco-brachialis, обеспечивая иннервацию как этой мышцы, так и всех сгибателей плеча.

Локтевой нерв образуется в подмышечной ямке из вторичного медиального пучка плечевого сплетения, часто получая волокна и от вторичного латерального пучка.

Латеральная ножка локтевого нерва встречается примерно в 60% случаев. В большинстве случаев латеральная ножка представлена довольно тонкими пучками, располагающимися кпереди или кзади от подкрыльцовой артерии.

В составе локтевого нерва некоторые авторы находили дорсальные пучки плечевого сплетения. При детальном изучении выяснено, что от лучевого нерва идет ветвь, которая на некотором протяжении идет под эпиневрием локтевого нерва, иннервируя медиальную головку трехглавой мышцы.

Лучевой нерв возникает из заднего вторичного ствола плечевого сплетения, располагаясь в подмышечной впадине кзади от локтевого нерва и подкрыльцовой артерии. Направляясь отвесно книзу, нерв лежит на подлопаточной мышце, на объединенном сухожилии широчайшей мышцы и круглой мышцы; кнутри от лучевого нерва располагается подмышечная вена. Подлопаточная артерия, отходящая от подмышечной артерии, пересекает заднюю поверхность лучевого нерва на различных уровнях. Миновав край большой круглой мышцы, лучевой нерв уходит на плечо, ложась позади и несколько снаружи от плечевой артерии.

От внутренней поверхности лучевого нерва в подмышечной впадине отходит задний верхний кожный нерв плеча, идущий кнутри и книзу к задней поверхности плеча. На 1 см книзу от предыдущей ветви может отделяться одна из веточек к длинной головке трехглавого мускула.

Следует также отметить, что многие ветви лучевого нерва отходят очень высоко еще в подмышечной впадине, однако здесь они покрыты эпиневрием. С этим обстоятельством необходимо считаться при невротизации.

Подкрыльцовый нерв - n. axillaris - отделяется от наружной стороны заднего пучка плечевого сплетения, латеральнее лучевого нерва. Значительно реже он может отходить от внутренней стороны заднего ствола; в этих случаях n. axillaris пересекается лучевым нервом, располагаясь кзади от него. Это обстоятельство необходимо помнить при оперативном выделении подкрыльцового и лучевого нервов.

Располагаясь постоянно кзади от подкрыльцовой артерии и окружающих ее нервов, n. axillaris направляется к четырехугольному отверстию. Деление подкрыльцового нерва на ветви наблюдается в одних случаях до прохождения его через четырехугольное отверстие, в других - после этого.

Отдав ветвь к малой круглой мышце, подкрыльцовый нерв огибает хирургическую шейку плечевой кости, идет кпереди, будучи покрыт дельтовидной мышцей, которой он и отдает мышечные ветви. Каждая из ветвей делится на восходящие, нисходящие пучки, распространяющиеся в мышце.

В щели между дельтовидной и длинной головкой трехглавой мышцы выходит кожная ветвь подкрыльцового нерва - наружный кожный нерв плеча.

Подлопаточные нервы весьма изменчивы в количестве, колеблясь от 3 до 7. Они отходят от С6, С6, С7. Верхние из них выходят весьма высоко из задней ветви верхнего первичного ствола. Нижние являются производными вторичного заднего ствола. Все они располагаются на подлопаточной мышце, иннервируя ее, а конечными своими ветвями иннервируют круглую и широчайшую мышцы.

Передние грудные нервы привлекают внимание , так как они легко могут быть ранены при оперативном обнажении стволов плечевого сплетения под ключицей.

Различают верхние грудные нервы, отходящие выше ключицы или на уровне ее, и нижние грудные нервы, отходящие в подмышечной области. Основная масса ветвей передних грудных нервов распространяется вместе с ветвями от ствола грудино-акромиальной артерии в большой и малой грудных мышцах. При этом часть ветвей для большой грудной мышцы прободает предварительно малую грудную мышцу.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург