Клетчаточные пространства предплечья. Фасциально-клетчаточное пространство Пирогова

22725 0

Эта флегмона вторичная, она возникает в результате распространения гноя из срединного ладонного пространства или прорыва из лучевой или локтевой синовиальной сумки. Крайне редко это аденофлегмона.

Клинические проявления болезни наслаиваются на клиническую картину U-образной флегмоны кисти или флегмоны срединного ладонного пространства. У больного флегмоной кисти появляется болезненная припухлость в нижней трети передней поверхности предплечья. Кисть слегка согнута в лучезапястном суставе, попытка ее выпрямления вызывает резкое усиление болей, пальпаторно определяется плотный инфильтрат без флюктуации. Местные признаки флегмоны, естественно, проявляются на фоне общих признаков гнойного воспаления.

При вскрытии гнойника выполняют разрезы по Канавелу по локтевому и лучевому краям нижней трети предплечья. Разрез длиной 7—9 см по локтевой стороне производят по наружному краю локтевой кости на 1,5—2 см выше шиловидного отростка. Рассекают кожу, подкожную клетчатку до кости, избегая повреждения тыльной ветви локтевого нерва и вены. Сухожилие локтевого сгибателя кисти отводят кпереди и, расслаивая локтевой фасциальный узел у передневнутреннего края локтевой кости, проникают в пространство Пирогова. Разрез длиной 7—8 см производят по наружному краю лучевой кости на 2 см выше шиловидного отростка.

Рассекают кожу, по линии разреза отпрепаровывают вену и поверхностную ветвь лучевого нерва, которые расположены в подкожной клетчатке на фасции предплечья, и отводят их кзади, сухожилие плечелучевой мышцы отводят кпереди. По линии разреза отсекают волокна длинного сгибателя большого пальца от лучевой кости, мышцу приподнимают, отводят кпереди и проникают в пространство Парона—Пирогова. Дренажную трубку для оттока гноя и промывания полости гнойника растворами антисептиков и протеолитических ферментов проводят в поперечном направлении.

Межмышечная ладонная флегмона предплечья распространяется по ходу клетчаточной щели, расположенной между поверхностными и глубокими сгибателями пальцев и сгибателями большого пальца, и по клетчатке, окружающей срединный нерв, вверх до места деления плечевой артерии в локтевой ямке и далее по ходу лучевого нерва на плечо в заднее фасциальное ложе. Флегмона может быть результатом распространения гноя из срединного ладонного пространства по ходу срединного нерва или из локтевой ямки по ходу срединного нерва и межкостных сосудов или фасциального сосудистого влагалища плеча.

Болезненный инфильтрат на передней поверхности предплечья у больных с клинической картиной флегмоны кисти заставляет заподозрить глубокую межмышечную флегмону предплечья. Крайне редко такая флегмона может быть следствием аденофлегмоны, но и в этих случаях определяют источник на кисти в виде панариция, флегмоны. Первичная флегмона развивается при ранениях предплечья, в том числе огнестрельных.

Гнойник вскрывают разрезом по средней линии предплечья между т. flexor carpi radialis и т. parmalis longus. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию предплечья и раздвигают названные мышцы до поверхностного сгибателя кисти, который отводят кнутри, проникают в среднее клетчаточное пространство предплечья. Удалив гной, обследуют пальцем полость гнойника, определяют гнойные затеки, которые могут распространяться кверху до локтевой ямки, что требует дополнительного разреза в локтевой ямке для дренирования.

Гнойный затек может распространяться вглубь — в ладонное межкостно-мышечное пространство через межмышечный промежуток между глубоким сгибателем пальцев и сгибателями большого пальца. При глубоком затеке следует вскрыть ладонную межкостно-мышечную щель, проникнув между глубокими сгибателями предплечья. Раны дренируют с учетом локализации гнойника и гнойных затеков.

Флегмоной, развивающейся в клетчаточном пространстве Пирогова-Парона, называют одно из глубоких гнойно-воспалительных поражений предплечья. Из-за особенностей строения в этом фасциальном пространстве может накопиться до 300 мл экссудата.

Причины

Данная флегмона имеет инфекционный генез. Микробные или грибковые агенты проникают через кожные повреждения. К наиболее частым возбудителям относятся:

• стафилококки;
• кишечные палочки;
• гемолитические стрептококки;
• клостридии;
• микробы протей и др.

Их попаданию в пространство Пирогова способствуют:

• травмы нижней части предплечья (колотые раны);
• гнойные тендовагиниты (мизинца и большого пальца);
• флегмона, локализующаяся в глубоком пространстве ладони.

Симптоматика

Данная флегмона может, как проявляться достаточно быстро (уже на 3-й день течения тендовагинита), так и длительно быть бессимптомной. У пациентов возникают:

• усиливающиеся боли (сначала они локализуются лишь внизу предплечья, затем распространяются уже на всю кисть);
• отечность и покраснение пораженного участка предплечья;
• невозможность (из-за интенсивной боли) разведения и разгибания пальцев;
• общие симптомы (недомогание, подъем температуры, суставные и мышечные боли и др.).

Пальпация области поражения предплечья достаточно болезненна, иногда (особенно глубокая) даже невозможна.

Диагностика

Гнойный процесс в предплечье с поражением пространства Пирогова выявляется при осмотре пациента по патогномоничным клиническим признакам. При скрытом течении иногда помогают усугубляющиеся изменения гемограммы (нарастающий лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом формулы, ускорение СОЭ).

Лечение флегмоны пространства Пирогова-Парона

Лечение флегмоны, возникающей в пространстве Пирогова, должно быть только хирургическим (в стационаре) и проводиться под наркозом. Промедление может привести к прогрессированию имеющегося гнойного процесса и появлению гнойного артрита, поражающего лучезапястный сустав.

С целью ее вскрытия доктор производит параллельные разрезы по лучевому и локтевому краям предплечья (в его нижней трети), осторожно рассекая кожу и клетчатку. Эта манипуляция требует особого умения, так как можно повредить пролегающие в данных областях нервные ветви и вены. Сухожилия (плечелучевого сгибателя и локтевого сгибателя кисти) отводят кпереди, далее аккуратно расслаивают фасциальный узел и приподнимают мышцу сгибателя I пальца и достигают пространства Пирогова. Через установленный дренаж эвакуируют гнойный экссудат и после устранения некротизированных тканей промывают клетчаточное пространство антисептиками и протеолитическими энзимами.

Но одним оперативным вмешательством лечение не ограничивается. Постоперационные мероприятия включают:

• регулярные промывания антибактериальными и протеолитическими растворами;
• антибиотикотерапию;
• иммунотерапию;
• дезинтоксикационную терапию (включая экстракорпоральную детоксикацию);
• иммобилизацию конечности (гипсовая лонгета).

ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ

4531 0

Описанное впервые Н. И. Пироговым (1843), а затем Пароном (1876) квадратное пространство, расположенное в дистальной части предплечья, спереди отграничено глубоким сгибателем пальцев, а сзади — квадратным пронатором и его фасцией, с лучевой стороны - лучевым, а с локтевой - локтевым сгибателем кисти и фасцией предплечья. Дистально оно переходит в запястный канал. Тесное взаимоотношение пространства Пирогова с синовиальными влагалищами обусловливает возможность распространения инфекции с кисти на предплечье.

При распространении инфекции в пространство Пирогова общее состояние больного нарушено, ремиттирующие подъемы температуры, недомогание, сдвиг формулы крови, иногда следы белка в моче. Постоянная, тупая боль в пальце и кисти, распространяющаяся иногда на всю руку, усиливающаяся при опускании конечности и движениях, особенно невыносимая при разгибании и разведении пальцев. При обследовании пуговчатым зондом выявляется очаг острой боли над затеками в области кисти и предплечья. Изредка определяется и флюктуация у лучевого или локтевого края дистальной трети предплечья.

В зависимости от локализации первичного процесса скопление гноя бывает более выражено то на лучевой (когда первичный очаг на большом пальце), то на локтевой стороне (при локализации процесса на мизинце и при У-образной флегмоне). Лечение флегмоны межфасциального пространства Пирогова комплексное: операция, антибиотики, в дальнейшем уход и лечение в зависимости от клинической картины. При запоздалом вскрытии пространства Пирогова воспалительный процесс осложняется гнойным артритом и прогрессирующей флегмоной предплечья.

Е.В.Усольцева, К.И.Машкара
Хирургия заболеваний и повреждений кисти

Вскрытие пространства Парона-Пирогова производится при флегмонах предплечья, тендовагинитах I и V пальцев и глубоких флегмонах ладони.

Это глубокое клетчаточное пространство расположено в передней области нижней трети предплечья между третьим и четвертым слоями мышц передней группы. Оно ограничено спереди сухожилиями m. flexor digitorum profundus ef m.flexor pollicis longus, а сзади m. pronator guadratus et membrana interossea.

При вскрытии пространства Парона-Пирогова применяют локтевой или лучевой доступы, при этом обязательно выполняют два разреза для сквозного дренирования и лучшего оттока гноя.

Лучевой доступ.

Продольный разрез длиной 8 10 см кожи и подкожной клетчатки делают по лучевому краю предплечья, кнаружи от a. radialis, начиная на 2 см выше шиловидного отростка лучевой кости. Поверхностную ветвь лучевого нерва с подкожной веной оттягивают кзади и по желобоватому зонду рассекают собственную фасцию кнаружи от лучевой артерии. Сухожилие плечелучевой мышцы после отсечения части волокон ее от лучевой кости оттягивается кпереди. При этом обнажается длинный сгибатель большого пальца, кзади от которого проникают в клетчаточное пространство Пирогова. После удаления гноя, корнцанг проводят позади длинного сгибателя большого пальца и глубокого сгибателя пальцев до локтевой стороны предплечья. Корнцангом выпячивают мягкие ткани между локтевым сгибателем запястья и локтевой костью и рассекают кожу и собственную фасцию, делая разрез длиной 6-8 см. Корнцангом захватывают резиновый и марлевый дренажи и обратным движением, удаляя корнцанг из раны, производят сквозное дренирование.

Локтевой доступ.

Выполняют продольный разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 8-10 см, начиная на 2 см выше шиловидного отростка локтевой кости. В нижнем углу раны берут на крючок тыльную ветвь локтевого нерва, во избежание повреждения его, и по желобоватому зонду вдоль края локтевой кости рассекают собственную фасцию. После облажения локтевого сгибателя запястья, его волокна в верхней части отсекают от локтевой кости, а затем вместе с глубоким сгибателем пальцев отводят кпереди и проникают в пространство Пирогова. После удаления гноя в пространство вводят корнцанг и, проводя его позади глубокого сгибателя пальцев, длинного сгибателя большого пальца и плечелучевой мышцы, выпячивают мягкие ткани с лучевой стороны. По корнцангу рассекают кожу, подкожную клетчатку и собственную фасцию по наружному краю плечелучевой мышцы длиной 6-8 см. Корнцангом захватывают резиновый и марлевый дренажи и обратным движением корнцанг удаляют, осуществляя сквозное дренирование.

Ревизия брюшной полости.

Осмотр органов брюшной полости производится, а строгой последовательности тщательно и методично для обнаружения повреждения внутренних органов при травмах живота, выяснения источника заболевания при остром животе и решения вопроса об операбельности при злокачественных опухолях. Обычно выполняют срединную лапаротомию.

При наличии в брюшной полости крови в первую очередь осматривают паренхимотозные органы: печень, селезенку и поджелудочную железу. При наличии в брюшной полости содержимого желудка или кишечника в первую очередь осматривают полые органы, начиная от кардии желудка до прямой кишки. Заканчивают ревизию осмотром органов малого таза и забрюшинного пространства. При подозрении на злокачественные новообразования тщательно обследуют состояние регионарных лимфоузлов, выясняют наличие прорастания опухоли в соседние органы и метастазов, а также распространении опухоли на брюшине.

Обследование паренхимотозных органов начинают с печени. Осмотру доступен передний край печени, а нижняя поверхность ее хорошо видна после отведения поперечно ободочной кишки книзу. При этом тщательно осматривают целостность или поврежления желчного пузыря и печеночно двенадцатиперстной связки. Рукой, заведенной в правое подреберье под купол диафрагмы, обследуют диафрагмальную поверхность печени, иногда для лучшей ревизии рассекают серповиднуб связку печени.

Чтобы осмотреть нижний полюс селезенки желудок оттягивают вправо, а левый изгиб ободочной кишки книзу. Рукой, заведенной в левое подреберье пальпаторно определяют наличие повреждений других отделов селезенки.

Наиболее трудным для обследования является поджелудочная железа. Хирургические доступы к pankreas и в сальниковую сумку идентичны. Оптимальным хирургическим доступом к этому органу служит рассечение желудочно ободочной связки слева. Zig. Gastrocolicum нельзя рассекать справа, так как справа она тесно спаяна с mesocolon fransversum, в толще которой лежит ствол средней ободочной артерии (a. Colica media). Поэтому рассечение желудочно ободочной связки справа приведет к повреждению a. Colica media, что повлечет за собой некроз всей поперечно ободочной кишки, питающейся этой артерией. Во вторых при рассечении lig. Gastocolica справа мы попадаем в нижний этаж брюшной полости, а не в сальниковую сумку.

Реже для доступа к pancreas и в сальниковую сумку применяют рассечение брыжейки поперечно ободочной кишки (mesocolon fransversum) в бессодистой зоне слева (под дугой Риолана).

Самым мало информативным и редко применяемым доступом является рассечение печеночно-желудочной связки (lig. Hepafogas tricum).

При осмотре полых органов вначале ревизируют переднюю стенку желудка, его пилорический отдел, верхнюю и горизантальную части двенадцатиперстной кишки, затем заднюю стенку желудка, для чего рассекают желудочно ободочную связку слева.