კუნთების რელაქსანტების როლი ზოგად ანესთეზიაში. კუნთების რელაქსანტები და მათი გამოყენების თავისებურებები

ეს პრეპარატები კომბინირებული ანესთეზიის თითქმის სავალდებულო ელემენტია. მათი დახმარებით კუნთების რელაქსაცია მიიღწევა არა ინჰალაციური ანესთეტიკების კონცენტრაციის სახიფათო ზრდით, არამედ ნერვიდან კუნთამდე იმპულსის შეწყვეტით. არსებობს მიორელაქსანტების 4 ტიპი: დეპოლარიზებული, კონკურენტული, შერეული და ცენტრალური. ბოლო ორი ტიპი კლინიკაში ძალიან იშვიათად გამოიყენება.

დეპოლარიზებული მიორელაქსანტები (დიტილინი, ლისმენონი) იწვევს ნეირომუსკულური შეერთების ბოლო ფირფიტის მუდმივ დეპოლარიზაციას. შედეგად მოკლევადიანი აგზნების (ფიბრილაციის) შემდეგ ხდება განივზოლიანი კუნთების სრული მოდუნება, რომელიც გრძელდება 3-5 წუთი. ზოგადი ანესთეზიის დროს დეპოლარიზაციული მიორელაქსანტების მოქმედების ხანგრძლივობა ხანგრძლივდება..

კონკურენტუნარიანი მიორელაქსანტების (ტუბარინი, არდუანი, ნორკურონი) მოქმედების მექანიზმი ფუნდამენტურად განსხვავებულია. იგი ემყარება მათ უნარს, ხელი შეუშალონ აცეტილქოლინის ურთიერთქმედებას ნეირომუსკულარულ შეერთების რეცეპტორებთან. ამის შედეგად სინაფსის ბოლო ფირფიტის დეპოლარიზაცია შეუძლებელი ხდება და ხდება ჩონჩხის კუნთების მუდმივი მოდუნება, რომელიც გრძელდება 40-60 წუთი.

კუნთების რელაქსაციის უზრუნველყოფით, მიორელაქსანტები იძლევა უფრო ზედაპირულ ანესთეზიას და მექანიკურ ვენტილაციას ოპერაციის დროს, რაც ქმნის საუკეთესო პირობებს ქირურგისთვის ყველაზე რთული ქირურგიული ჩარევების შესასრულებლად..

დამატებითი ნარკოტიკები. ანესთეზიისა და ქირურგიული ჩარევის დროს საჭირო ხდება ისეთი მეთოდების გამოყენება, რომლებსაც შეუძლიათ აქტიური გავლენა მოახდინონ სხეულის გარკვეულ ფუნქციებზე. ამრიგად, კონტროლირებადი ჰიპოტენზია, რომელიც მიიღწევა ხანმოკლე მოქმედების განგლიონის ბლოკატორების (არფონადა, ჰიგრონუმი) დანერგვით, საშუალებას იძლევა შეამციროს სისტემური არტერიული წნევა, შეამციროს სისხლის დაკარგვა ქირურგიული ჭრილობიდან და გააუმჯობესოს მიკროცირკულაცია. იგივე ეფექტი აქვს საინჰალაციო საანესთეზიო ფტოროტანს.

ინფუზიური თერაპიის დახმარებით თქვენ შეგიძლიათ შეცვალოთ მოცირკულირე პლაზმის მოცულობა მითითებების მიხედვით, გავლენა მოახდინოთ ოსმოსურ და ონკოზურ წნევაზე, შეცვალოთ ელექტროლიტების კონცენტრაცია სისხლის პლაზმაში და გავლენა მოახდინოთ სისხლის რევოლოგიაზე..

ვენტილატორი არ იღებს უბრალოდ გარე სუნთქვის აპარატის ფუნქციებს. ის აუმჯობესებს გაზის გაცვლას ფილტვების ფუნქციური შესაძლებლობების გაზრდით და ამცირებს ენერგიის მოხმარებას სუნთქვისთვის. ვენტილაციის პარამეტრების შეცვლით შესაძლებელი ხდება აქტიური ზემოქმედება pCO 2-ზე, CBS-ზე, სისხლძარღვთა ტონუსზე და, შესაბამისად, ქსოვილების სისხლმომარაგებაზე.

საანესთეზიო საშუალებების კომბინაცია: ტრანკვილიზატორები, ნეიროლეპტიკები, ანალგეტიკები, ანესთეტიკები, მიორელაქსანტები - და საშუალებები და მეთოდები, რომლებიც აქტიურად ახდენენ გავლენას სხეულის ორგანოებისა და სისტემების ფუნქციებზე და განსაზღვრავს კონცეფციას - თანამედროვე კომბინირებული ანესთეზია.

ბევრი კომბინაციაა. ამავდროულად, მიზანშეწონილია გამოიყენოთ ანესთეზიის პრეპარატების "სტანდარტული", პრაქტიკაში გამოცდილი კომბინაციები, რომლებიც განსაზღვრავენ "ანესთეზიის ტიპის" და "ანესთეზიის მეთოდის" ცნებებს.

არსებობს კომბინირებული ინჰალაციის ზოგადი ანესთეზია, ძირითადი ანესთეზია, ნეიროლეპტანალგეზია, ატარალგეზია და ცენტრალური ანალგეზია. კომბინირებული ანესთეზიის საფუძველია ისეთი მეთოდები, როგორიცაა კონტროლირებადი ჰიპოტენზია (ჰიპერტენზია) და ხელოვნური ჰიპოთერმია (ჰიპერთერმია).

კომბინირებული ანესთეზია ლოკალურ ანესთეზიასთან

კუნთების რელაქსანტები- ეს არის წამლები, რომლებიც ამშვიდებენ განივზოლიან კუნთებს. არსებობს ცენტრალური და პერიფერიული მოქმედების რელაქსანტები. ცენტრალური მოქმედების რელაქსანტები მოიცავს ტრანკვილიზატორებს, მაგრამ მათი კუნთების დამამშვიდებელი ეფექტი არ არის დაკავშირებული პერიფერიულ კურარის მსგავს ეფექტთან, არამედ გავლენას ახდენს ცენტრალურ ნერვულ სისტემაზე. პერიფერიული მიორელაქსანტები, სინაფსური გადაცემის პროცესზე მათი გავლენის თავისებურებების გამო, იყოფა ორ ჯგუფად.

არადეპოლარიზებელი მიორელაქსანტები. ესენია Tracrium, Pavulon, Arduan, Norkuron, Nimbex. ისინი პარალიზებენ ნეირომუსკულურ გადაცემას იმის გამო, რომ ისინი ამცირებენ სინაფსური რეგიონის H-ქოლინერგული რეცეპტორების მგრძნობელობას აცეტილქოლინის მიმართ და ამით გამორიცხავს ბოლო ფირფიტის დეპოლარიზაციის და კუნთოვანი ბოჭკოს აგზნების შესაძლებლობას. ამ ჯგუფის ნაერთები ნამდვილი კურარის მსგავსი ნივთიერებებია. ამ ნაერთების ფარმაკოლოგიური ანტაგონისტებია ანტიქოლინესთერაზული ნივთიერებები (პროზერინი, გალანტამინი): ქოლინესთერაზას აქტივობის ინჰიბირებით, ისინი იწვევს აცეტილქოლინის დაგროვებას სინაფსების მიდამოში, რაც კონცენტრაციის მატებასთან ერთად ასუსტებს კურარის მსგავსი ნივთიერებების ურთიერთქმედებას. H-ქოლინერგული რეცეპტორებით და აღადგენს ნეირომუსკულარულ გადაცემას.

დეპოლარიზებული კუნთების რელაქსანტებიგამოიწვიოს კუნთების რელაქსაცია, რაც უზრუნველყოფს ქოლინომიმეტურ ეფექტს, რომელსაც თან ახლავს მუდმივი დეპოლარიზაცია, რაც ასევე არღვევს აგზნების გატარებას ნერვიდან კუნთამდე. ამ ჯგუფის წამლები სწრაფად ჰიდროლიზდება ქოლინესტერაზას მიერ; ანტიქოლინესთერაზული პრეპარატები აძლიერებენ მათ ეფექტს. ამ ჯგუფის წარმომადგენელია სუქცინილქოლინი (დიტილინი, ლისმენონი).

გამოწვეული ნეირომუსკულური ბლოკის ხანგრძლივობიდან გამომდინარე, კუნთების რელაქსანტები იყოფა 3 ჯგუფად:

ა) სწრაფად განვითარებადი ნეირომუსკულური ბლოკადის გამომწვევი (1 წუთში), მაგრამ მოქმედების ხანმოკლე პერიოდით (15 წუთამდე) - სუქცინილქოლინი.

გ) სწრაფად განვითარებადი ნეირომუსკულური ბლოკადის გამომწვევი მოქმედების საშუალო ხანგრძლივობით (15-30 წუთი) - ნორკურონი, ტრაკრიუმი, ნიმბექსი.

გ) მოქმედების ხანგრძლივი პერიოდით (30-150 წთ) ნეირომუსკულური ბლოკადის გამომწვევი - არდუანი, პავულონი.

კუნთების რელაქსანტები გამოიყენება მხოლოდ მაშინ, როდესაც პაციენტის ცნობიერება გამორთულია!!!

ნეიროლეპტანალგეზია- ზოგადი არაინჰალაციის ანესთეზიის მეთოდი, რომელშიც ძირითადი ფარმაკოლოგიური პრეპარატებია ძლიერი ანტიფსიქოზური (დროპერიდოლი) და ძლიერი ცენტრალური ტკივილგამაყუჩებელი (ფენტანილი, მორფინი, პრომედოლი).

ატარალგეზია- ატარაქტიკური (დიაზეპამი) და ძლიერი ნარკოტიკული ანალგეტიკის (პრომედოლი, ფენტანილი) კომბინირებული გამოყენება.

ცენტრალური ანალგეზია- ზოგადი ანესთეზიის მეთოდი, რომელშიც ანესთეზიის ყველა კომპონენტი გამოწვეულია ცენტრალური ანალგეტიკების დიდი დოზებით (მორფინი, ფენტანილი, პრომედოლი, დიპიდოლორი).

კომბინირებული ანესთეზია- ანესთეზია, როდესაც ოპერაციის დროს პაციენტის ცნობიერება გამორთულია ზოგადი ანესთეზიით, ხოლო საოპერაციო არეში რელაქსაცია, პერიფერიული ანალგეზია და ავტონომიური ნერვების ბლოკადა უზრუნველყოფილია ადგილობრივი ანესთეზიის ერთ-ერთი სახეობით.

ანესთეზიის ეტაპები და ანესთეზიის სიღრმის კონტროლი

ზოგადი ანესთეზიის ორგანიზმში შეყვანისას ზოგადი ანესთეზიის კლინიკურ სურათში ჩამოყალიბებულია ბუნებრივი ფაზირების ნიმუში, რაც ყველაზე მკაფიოდ ვლინდება ეთერთან ნიღბის ზოგადი ანესთეზიის დროს. ანესთეზიის ეტაპების ეს დიაგრამაშემოთავაზებული გუდელის მიერ 1937 წელს.

პირველი ეტაპი– ანალგეზიის ეტაპი – იწყება ზოგადი ანესთეზიის შეყვანის მომენტიდან და გრძელდება გონების დაკარგვამდე. დამახასიათებელია: ცნობიერების თანდათანობითი დაბნელება; თავდაპირველად იკარგება ორიენტაცია, პაციენტები არასწორად პასუხობენ კითხვებს; მეტყველება ხდება არათანმიმდევრული, მდგომარეობა ნახევრად მძინარეა. სახის კანი ჰიპერემიულია, გუგები თავდაპირველი ზომის ან ოდნავ გაფართოებულია და აქტიურად რეაგირებს სინათლეზე. სუნთქვა და პულსი ოდნავ მომატებულია, არტერიული წნევა მატულობს. შენარჩუნებულია ტაქტილური და ტემპერატურული მგრძნობელობა და რეფლექსები, მკვეთრად შესუსტებულია ტკივილის მგრძნობელობა, რაც საშუალებას იძლევა ამ ეტაპზე ჩატარდეს მოკლევადიანი ქირურგიული ჩარევები და მანიპულაციები (რაუშის ანესთეზია). ამ ეტაპზე შემოთავაზებულია სამი ფაზის გამოყოფა არტუსიოს მიხედვით (1954): პირველი არის ევთანაზიის დასაწყისი, როდესაც სრული ანალგეზია და ამნეზია ჯერ არ მომხდარა, მეორე არის სრული ანალგეზია და ნაწილობრივი ამნეზია, მესამე არის განვითარება. სრული ანალგეზია და სრული ამნეზია. ანალგეზიის სტადიის ხანგრძლივობა დამოკიდებულია პაციენტის ზოგად მდგომარეობაზე, მის ასაკზე, პრემედიკაციაზე და გამოყენებულ ზოგად საანესთეზიო საშუალებებზე და მერყეობს რამდენიმე წამიდან (არაინჰალაციური ანესთეტიკების გამოყენებისას) 10 წუთამდე (ინჰალაციური ანესთეტიკების გამოყენებისას).

მეორე ეტაპი– აგზნების ეტაპი – იწყება გონების დაკარგვისთანავე და გრძელდება პაციენტის მოდუნებამდე. კლინიკურ სურათს ახასიათებს მეტყველება და მოტორული აგიტაცია. კანი მკვეთრად ჰიპერემიულია, ქუთუთოები დახურულია, გუგები გაშლილია, მათი რეაქცია სინათლეზე შენარჩუნებულია, აღინიშნება თვალის კაკლების ლაქრიმაცია და საცურაო მოძრაობები. კუნთები მკვეთრად დაძაბულია (ტრიზმუსი), ძლიერდება ხველისა და დაღლილობის რეფლექსები, პულსი და სუნთქვა აჩქარებულია, არითმული, არტერიული წნევა მომატებულია. ზოგჯერ აღინიშნება უნებლიე შარდვა, ხველა, ღებინება და გულის რითმის დარღვევა. კუნთების ტონუსის და რეფლექსების გაზრდის გამო ამ ეტაპზე დაუშვებელია ქირურგიული ჩარევა. ამ ეტაპის ხანგრძლივობა დამოკიდებულია პაციენტის ინდივიდუალურ მახასიათებლებზე და გამოყენებულ ზოგად საანესთეზიო საშუალებებზე და შეიძლება მერყეობდეს რამდენიმე წამიდან (არაინჰალაციური საანესთეზიო საშუალებების გამოყენებისას) 10 წუთამდე (ინჰალაციური ანესთეტიკების გამოყენებისას).

მესამე ეტაპი– ქირურგიული ეტაპი – ხდება მაშინ, როდესაც ორგანიზმი საანესთეზიო საშუალებით არის გაჯერებული, ინჰიბირება ხდება თავის ტვინის ქერქში და ქერქქვეშა სტრუქტურებში. კლინიკურად ღრმა ძილის ფონზე აღინიშნება ყველა სახის მგრძნობელობის დაკარგვა, კუნთების მოდუნება, რეფლექსების დათრგუნვა, სუნთქვის შენელება და გაღრმავება. პულსი ნელდება და არტერიული წნევა ოდნავ იკლებს. კანი ღია ვარდისფერი და მშრალია. ზოგადი ანესთეზიის სიღრმის გასაკონტროლებლად და დოზის გადაჭარბების თავიდან ასაცილებლად, ამ ეტაპზე გამოყოფენ ოთხ დონეს.

Დონე 1 - თვალის კაკლების მოძრაობის დონე - მშვიდი ძილის ფონზე კვლავ შენარჩუნებულია კუნთების ტონუსი და ხორხის-ფარინგალური რეფლექსები. სუნთქვა გლუვია, პულსი ოდნავ მომატებულია, არტერიული წნევა საწყის დონეზეა. თვალის კაკლები აკეთებენ ნელ წრიულ მოძრაობებს, გუგები თანაბრად შევიწროვებულია, ისინი სწრაფად რეაგირებენ სინათლეზე, შენარჩუნებულია რქოვანას რეფლექსი. ქრება ზედაპირული რეფლექსები (კანი).

დონე 2 - რქოვანას რეფლექსის დონე. თვალის კაკლები ფიქსირდება, რქოვანას რეფლექსი ქრება, გუგები შევიწროვებულია და მათი რეაქცია სინათლეზე შენარჩუნებულია. არ არსებობს ხორხის და ფარინგეალური რეფლექსები, მნიშვნელოვნად დაქვეითებულია კუნთების ტონუსი, სუნთქვა თანაბარია, ნელი, პულსი და არტერიული წნევა საწყის დონეზეა, ლორწოვანი გარსები ტენიანი, კანი ვარდისფერი.

დონე 3 - გუგის გაფართოების დონე. ჩნდება დოზის გადაჭარბების პირველი ნიშნები - გუგა ფართოვდება ირისის გლუვი კუნთების დამბლის გამო, რეაქცია სინათლეზე მკვეთრად სუსტდება და ჩნდება რქოვანას სიმშრალე. კანი ფერმკრთალია, კუნთების ტონუსი მკვეთრად იკლებს (შენარჩუნებულია მხოლოდ სფინქტერის ტონი). კოსტალური სუნთქვა თანდათან სუსტდება, ჭარბობს დიაფრაგმული სუნთქვა, ინჰალაცია გარკვეულწილად მოკლეა, ვიდრე ამოსუნთქვა, პულსი აჩქარდება, არტერიული წნევა იკლებს.

დონე 4 - დიაფრაგმული სუნთქვის დონე დოზის გადაჭარბების ნიშანია და სიკვდილის მანიშნებელია. ახასიათებს გუგების მკვეთრი გაფართოება, სინათლეზე მათი რეაქციის ნაკლებობა, რქოვანას დაბნელება, სასუნთქი ნეკნთაშუა კუნთების სრული დამბლა; შენარჩუნებულია მხოლოდ დიაფრაგმული სუნთქვა - ზედაპირული, არითმული. კანი ფერმკრთალია ციანოზური ელფერით, პულსი ძაფისებრი და სწრაფია, არტერიული წნევა არ არის განსაზღვრული, ხდება სფინქტერის დამბლა.

მეოთხე ეტაპი– აგონალური სტადია – რესპირატორული და ვაზომოტორული ცენტრების დამბლა, რომელიც ვლინდება სუნთქვის შეწყვეტით და გულის აქტივობით.

ოპერაციის დროს ზოგადი ანესთეზიის სიღრმე არ უნდა აღემატებოდეს ქირურგიული ეტაპის მე-2 დონეს. პაციენტის გამოღვიძება ხდება ზოგადი ანესთეზიის მიღების შეწყვეტის შემდეგ და ახასიათებს რეფლექსების, კუნთების ტონუსის, მგრძნობელობის, ცნობიერების თანდათანობითი აღდგენით საპირისპირო თანმიმდევრობით, რაც ასახავს ზოგადი ანესთეზიის ეტაპებს.

გამოღვიძება ხდება ნელა და დამოკიდებულია პაციენტის ინდივიდუალურ მახასიათებლებზე, ზოგადი ანესთეზიის ხანგრძლივობასა და სიღრმეზე, ზოგადი ანესთეზიის დროს და გრძელდება რამდენიმე წუთიდან რამდენიმე საათამდე.

1. ტრაქეის ინტუბაციის პირობების უზრუნველყოფა.

2. ქირურგიული ჩარევების დროს კუნთების რელაქსაციის უზრუნველყოფა ქირურგიული გუნდისთვის ოპტიმალური სამუშაო პირობების შესაქმნელად ზოგადი ანესთეზიისთვის წამლების გადაჭარბებული დოზების გარეშე, აგრეთვე კუნთების მოდუნების საჭიროება ზოგადი ანესთეზიის ქვეშ ჩატარებული ზოგიერთი დიაგნოსტიკური პროცედურის დროს (მაგალითად, ბრონქოსკოპია).

3. სპონტანური სუნთქვის დათრგუნვა მექანიკური ვენტილაციის მიზნით.

4. კრუნჩხვითი სინდრომის აღმოფხვრა, როდესაც ანტიკონვულსანტები არაეფექტურია.

5. ხელოვნური ჰიპოთერმიის დროს კუნთების ტრემორისა და კუნთების ჰიპერტონიურობის სახით სიცივეზე დამცავი რეაქციების ბლოკირება.

6. მიორელაქსაცია ძვლის ფრაგმენტების რეპოზიციის დროს და დისლოკაციების შემცირება სახსრებში, სადაც არის ძლიერი კუნთოვანი მასები.

ძირითადი ნარკოტიკების მახასიათებლები, მათი გამოყენების მეთოდები

ამჟამად გამოყენებული დეპოლარიზებული მიორელაქსანტების ერთადერთი წარმომადგენელია სუქცინილქოლინი (დიტილინი, ლისმენონი).

ძირითადი თვისებები, რომლებიც განსაზღვრავს მის პოპულარობას, მიუხედავად მრავალი გვერდითი ეფექტისა, არის მოქმედების ძალიან სწრაფი დაწყება (30-დან 60 წმ-მდე) და მისი მოკლე ხანგრძლივობა (10 წუთზე ნაკლები). პრეპარატი შეჰყავთ დოზით 1-1,5 მგ/კგ. თუმცა უნდა აღინიშნოს, რომ პრეკურარიზაციის გამოყენების შემთხვევაში, სუქცინილქოლინის ინტუბაციური დოზა იზრდება 1,5-ჯერ.

სუქცინილქოლინი სწრაფად ანადგურებს პლაზმის ფსევდოქოლინესტერაზას. 1 მგ/კგ დოზის მიღების შემდეგ მოქმედების ხანგრძლივობაა 6-8 წუთი. ზოგჯერ იგი ასევე გამოიყენება რელაქსაციის შესანარჩუნებლად, შეყვანილი ინფუზიის სახით 20-დან 110 მკგ/კგ/წთ სიჩქარით (საშუალოდ 60 მკგ/კგ/წთ), განსაკუთრებით მოკლევადიანი მანიპულაციებისთვის (მაგალითად, ბრონქოსკოპია) და ოპერაციებისთვის.

გვერდითი ეფექტების სიმრავლისა და სიმძიმის გათვალისწინებით, რომლებიც ხშირად უარყოფენ სუქცინილქოლინის დადებით თვისებებს, ამჟამად მისი გამოყენების ჩვენებები სულ უფრო ვიწროვდება. ითვლება, რომ აზრი აქვს დეპოლარიზებული რელაქსანტების გამოყენებას მხოლოდ მაშინ, როდესაც მოსალოდნელია რთული ინტუბაცია (კუნთების ტონუსის სწრაფად აღდგენა და უკმარისობის შემთხვევაში პაციენტის სპონტანურ სუნთქვაზე გადაყვანა - თუმცა ეს პოზიციაც კი საკამათოა, მრავალი ავტორი თვლის, რომ ამ სიტუაციებში, მიორელაქსანტების გამოყენება საერთოდ უნდა იყოს მიტოვებული) ან რეგურგიტაციისა და ასპირაციის მაღალი რისკით („სავსე“ კუჭი), რათა ყველაზე სწრაფად ჩატარდეს ტრაქეის ინტუბაცია და პაციენტი გადაიყვანოს მექანიკურ ვენტილაციაზე. ანესთეზიოლოგის დაბალი კვალიფიკაცია. ტრაქეალური ინტუბაციის პირობები) უნდა დაემატოს დიტილინის გამოყენების ჩვენებებს.

პრეპარატის ელიმინაცია ხდება სისხლის პლაზმის ფსევდოქოლინესტერაზას (ბუტირილქოლინესტერაზას) მიერ მისი განადგურების გამო ქოლინისა და სუქცინილის მონოქოლინში, რასაც მოჰყვება ამ უკანასკნელის შემდგომი ჰიდროლიზი სუქცინის მჟავასა და ქოლინად.

პრეპარატის მეტაბოლიზმი დარღვეულია ჰიპოთერმიით (ნელი ჰიდროლიზი) და დაბალი კონცენტრაციით ან ფსევდოქოლინესტერაზას მემკვიდრეობითი დეფექტით. არადეპოლარიზებული რელაქსანტები ავლენენ ანტაგონისტურ ეფექტს სუქცინილქოლინზე. ასე რომ, პრეკურარიზაციაც კი (როგორც ზემოთ აღინიშნა) გაიძულებს, გაზარდო სუქცინილქოლინის დოზა 50-100%-ით. გამონაკლისი აქ არის პანკურონიუმი. ის აძლიერებს სუქცინილქოლინის ეფექტს ფსევდოქოლინესთერაზას აქტივობის ინჰიბირებით.

არადეპოლარიზებული რელაქსანტების საკმაოდ დიდი სიიდან განვიხილავთ მხოლოდ ყველაზე ხშირად გამოყენებულს. და ჩვენ დავიწყებთ იდეალური კუნთების რელაქსანტის იდეით.

"იდეალური" მიორელაქსანტის თვისებები (სლაიდი):

მაღალი აქტივობა;

მოქმედების კონკურენტული მექანიზმი;

ჩონჩხის კუნთების n-ქოლინერგულ რეცეპტორებზე მოქმედების სელექციურობა;

მოქმედების სწრაფი დაწყება;

ნეირომუსკულური გადაცემის მოკლევადიანი ბლოკადა (ერთჯერადი ინექციით არა უმეტეს 15 წუთისა);

განმეორებითი მიღებისას გაძლიერების ან კუმულაციის ნაკლებობა;

არ არის გვერდითი მოვლენები;

დაბალი ტოქსიკურობა;

მეტაბოლიტების ფიზიოლოგიური და ტოქსიკური აქტივობის ნაკლებობა და მათი სწრაფი გამოდევნა ორგანიზმიდან;

ეფექტური ანტაგონისტების არსებობა;

შენახვის სტაბილურობა;

სამრეწველო წარმოების მომგებიანობა.

ცხრილი 4

თანამედროვე მიორელაქსანტები (1)

	ჰისტამინის გამოყოფა	განგლიონის სტიმულაცია	გამოშვების ფორმა	დოზირება	დაბლოკეთ განვითარების დრო	ხანგრძლივობა მოქმედებები
სუქცინილქოლინი
დ-ტუბოკურარინი
მეტოკურინი
პანკურონიუმი
დოქსკურიუმი
ვეკურონიუმი
ცისატრაკურიუმი
როკურონიუმი
მივაკური

ცხრილი 5

თანამედროვე მიორელაქსანტები (2)

კუნთების დამამშვიდებელი	მეტაბოლიზმი	ელიმინაციის მთავარი გზა	მოქმედების დაწყება	მოქმედების ხანგრძლივობა	ჰისტამინის გამოყოფა	ვაგუსის ნერვის ბლოკადა	შედარებითი ძალა	შედარებითი ღირებულება
ტუბოკურარინი	მცირეწლოვანი
მეტოკურინი	მცირეწლოვანი
ატრაკურიუმი		მცირეწლოვანი
მივაკური		მცირეწლოვანი
დოქსკურიუმი	მცირეწლოვანი
პანკურონიუმი
პიპეკურონიუმი
ვეკურონიუმი
როკურონიუმი	მცირეწლოვანი

ლიტერატურის მიხედვით, დღეს მსოფლიოში ყველაზე ხშირად გამოყენებული არადეპოლარიზებული მიორელაქსანტებია ატრაკურიუმი და ცისატრაკურიუმი, დოქსკურიუმი, მივაკურიუმი, ვეკურონიუმი და როკურონიუმის სწრაფად მზარდი პოპულარობა. პანკურონიუმი (Pavulon) და პიპეკურონიუმი (Arduan) დღესაც ფართოდ გამოიყენება ჩვენს ქვეყანაში. ამასთან დაკავშირებით, ჩვენ უფრო დეტალურად ვისაუბრებთ არადეპოლარიზებული რელაქსანტების კლასის ამ კონკრეტული წარმომადგენლების მთავარ და გვერდით ეფექტებზე.

სამხედრო-სამედიცინო აკადემია

ანესთეზიოლოგიისა და რეანიმაციის განყოფილება

"მუსელაქსანტები, მათი გამოყენება ანესთეზიოლოგიასა და რეანიმაციაში"

შესავალი

1. მიორელაქსანტების ზოგადი მახასიათებლები და კლასიფიკაცია ქიმიური სტრუქტურისა და მოქმედების მექანიზმის მიხედვით

მიორელაქსანტების კლასიფიკაცია ქიმიური სტრუქტურის მიხედვით

სტეროიდების წარმოებულები

ატრაკურიუმი

მაგიდა 2

კუნთების რელაქსანტების კლასიფიკაცია მექანიზმის მიხედვით

2. ძირითადი ინფორმაცია ნეირომუსკულური სინაფსის სტრუქტურისა და ფუნქციის შესახებ

3. მიორელაქსანტების მოქმედების მექანიზმი

4. მიორელაქსანტების გავლენა ორგანიზმის ძირითად ფუნქციურ სისტემებზე და მეტაბოლიზმზე.

5. მიორელაქსანტების გამოყენების ჩვენებები ანესთეზიოლოგიასა და რეანიმაციაში.

6. ძირითადი პრეპარატების მახასიათებლები, მათი გამოყენების მეთოდები

7. ნეირომუსკულური გამტარობის კონტროლი

8. დეკურარიზაციის არსი და მისი განხორციელების მეთოდოლოგია

9. მიორელაქსანტების გამოყენებასთან დაკავშირებული გართულებები, მათი პრევენცია და მკურნალობა

10. მიორელაქსანტების გამოყენების პერსპექტივები სამხედრო საველე პირობებში

ლიტერატურა:

ანესთეზიოლოგიისა და რეანიმატოლოგიის განყოფილების ლექტორი

შესავალი

ჯერ კიდევ მე-16 საუკუნეში. ცნობილი გახდა, რომ სამხრეთამერიკელი ინდიელები სანადიროდ და საომრად იყენებენ მოწამლულ ისრებს, რომელთა შხამი - კურარე - სასუნთქი კუნთების დამბლის გამო სიკვდილს იწვევს.

მას შემდეგ, რაც ჰაროლდ გრიფიტმა 1942 წელს გამოაქვეყნა ანესთეზიის დროს გაწმენდილი კურარის ექსტრაქტის გამოყენების შედეგები, კუნთების რელაქსანტებმა სწრაფად დაიმკვიდრეს თავისი კანონიერი ადგილი ანესთეზიოლოგებისა და რეანიმატოლოგების არსენალში.

კურარის აქტიური პრინციპის, ტუბოკურარინის აღმოჩენამ უდიდესი გავლენა მოახდინა ანესთეზიოლოგიისა და ქირურგიის განვითარებაზე და შესაძლებელი გახადა ნეირომუსკულური გადაცემის მექანიზმის შესწავლა.

1. მიორელაქსანტების ზოგადი მახასიათებლები და კლასიფიკაცია ქიმიური აგებულებით და მოქმედების მექანიზმით

კუნთების რელაქსანტები არის მედიკამენტები, რომლებიც ბლოკავს ნეირომუსკულურ გადაცემას. ისინი გამოიყენება ფილტვების კონტროლირებადი მექანიკური ვენტილაციის ჩასატარებლად, ქირურგიული ჯგუფის მუშაობისთვის პირობების შესაქმნელად, განსაკუთრებით მკერდზე და მუცელზე ოპერაციების დროს, ინტრაკრანიალური ჰიპერტენზიის შესამცირებლად, ჟანგბადის მოხმარების შესამცირებლად, ტრემორების აღმოსაფხვრელად, გარკვეული დიაგნოსტიკური პროცედურების დროს უმოძრაობის უზრუნველსაყოფად. ათავისუფლებს კრუნჩხვის სინდრომს და რიგ სხვა შემთხვევებში.

ყველა ნეირომუსკულური გადაცემის ბლოკატორი ქიმიური სტრუქტურით მსგავსია აცეტილქოლინთან. მაგალითად, სუქცინილქოლინი რეალურად შედგება აცეტილქოლინის 2 მოლეკულისგან (სლაიდი). არადეპოლარიზებული რელაქსანტები მალავენ აცეტილქოლინის მსგავს სტრუქტურას 2 ტიპის რგოლის სისტემების სახით - იზოქინოლინი და სტეროიდი (სლაიდი). ერთი ან ორი მეოთხეული აზოტის ატომის არსებობა ნეირომუსკულური გადაცემის ყველა ბლოკერში ამ პრეპარატებს აქცევს ცუდად ხსნად ლიპიდში, რაც ხელს უშლის მათ შეღწევას ცენტრალურ ნერვულ სისტემაში.

ყველა ნეირომუსკულური გადაცემის ბლოკატორი ზედმეტად პოლარული და არააქტიურია პერორალურად მიღებისას. ისინი შეჰყავთ მხოლოდ ინტრავენურად.

"იდეალური" მიორელაქსანტის თვისებები (სლაიდი):

მაღალი აქტივობა;

მოქმედების კონკურენტული მექანიზმი;

ჩონჩხის კუნთების n-ქოლინერგულ რეცეპტორებზე მოქმედების სელექციურობა;

მოქმედების სწრაფი დაწყება;

არავითარი გაძლიერება ან დაგროვება განმეორებითი მიღებისას;

არ არის გვერდითი მოვლენები;

დაბალი ტოქსიკურობა;

ეფექტური ანტაგონისტების ხელმისაწვდომობა;

შენახვის სტაბილურობა;

სამრეწველო წარმოების მომგებიანობა.

ცხრილი 4

თანამედროვე მიორელაქსანტები (1)

სახელი	ჰისტამინის გამოყოფა	ვაგუსი	განგლიონის სტიმულაცია	გამოშვების ფორმა	დოზირება	დაბლოკეთ განვითარების დრო	ხანგრძლივობა მოქმედებები	ფასი
სუქცინილქოლინი	ორთქლი	ორთქლი	20 მგ/მლ	1 მგ/კგ	30 წ	5-10 წთ	$0,36/200 მგ
დ-ტუბოკურარინი	-	დაბლოკვა.	3 მგ/მლ	0,5 მგ/კგ	3 წთ	60-100 წთ	$4,51/60 მგ
მეტოკურინი	-	-	დაბლოკვა.	2 მგ/მლ	0.3 მგ/კგ	3 წთ	60-120 წთ	$20,27/40 მგ
პანკურონიუმი	-	დაბლოკვა.	-	1 მგ/მლ	0.1 მგ/კგ	3 წთ	60-120 წთ	$1.31/10 მგ
დოქსკურიუმი	-	-	-	1 მგ/მლ	0.06 მგ/კგ	4 წთ	90-150 წთ	$13,49/5 მგ
ვეკურონიუმი	-	-	-	10 მგ	0.1 მგ/კგ	2 წუთი	45-90 წთ	$18,11/10 მგ
ცისატრაკურიუმი	-	-	-	10 მგ/მლ	0,5 მგ/კგ	2 წუთი	30-45 წთ	$39,47/100 მგ
როკურონიუმი	-	დაბლოკვა.	-	10 მგ/მლ	1 მგ/კგ	1 წუთი	45-75 წთ	$14,62/50 მგ
მივაკური	-	-	20 მგ/მლ	0.2 მგ/კგ	1 წუთი	15-20 წთ	$8,05/100 მგ

ცხრილი 5

თანამედროვე მიორელაქსანტები (2)

კუნთების დამამშვიდებელი	მეტაბოლიზმი	ელიმინაციის მთავარი გზა	მოქმედების დაწყება	მოქმედების ხანგრძლივობა	ჰისტამინის გამოყოფა	ვაგუსის ნერვის ბლოკადა	შედარებითი ძალა	შედარებითი ღირებულება
ტუბოკურარინი	მცირეწლოვანი	თირკმლები	++	+++	+++	0	1	დაბალი
მეტოკურინი	მცირეწლოვანი	თირკმლები	++	+++	++	0	2	საშუალო
ატრაკურიუმი	+++	მცირეწლოვანი	++	++	+	0	1	მაღალი
მივაკური	+++	მცირეწლოვანი	++	+	+	0	2,5	საშუალო
დოქსკურიუმი	მცირეწლოვანი	თირკმლები	+	+++	0	0	12	მაღალი
პანკურონიუმი	+	თირკმლები	++	+++	0	++	5	დაბალი
პიპეკურონიუმი	+	თირკმლები	++	+++	0	0	6	მაღალი
ვეკურონიუმი	+	ნაღველი	++	++	0	0	5	მაღალი
როკურონიუმი	მცირეწლოვანი	ნაღველი	+++	++	0	+	1	მაღალი

ატრაკურიუმი

პრეპარატის უდავო უპირატესობა არის მისი უნარი განიცადოს ორგანიზმში სპონტანური განადგურება ორი პროცესის გამო - ესტერული ბმის ჰიდროლიზი (კატალიზირებულია არასპეციფიკური ესტერაზებით აცეტილქოლინისა და ფსევდოქოლინესტერაზას მონაწილეობის გარეშე) და ჰოფმანის ელიმინაცია (სპონტანური არაფერმენტული განადგურება ფიზიოლოგიური pH და სხეულის ტემპერატურა). პრეპარატის არაუმეტეს 10% გამოიყოფა შარდით და ნაღველით.

ტრაქეის ინტუბაციისთვის საჭიროა 0,5 მგ/კგ დოზა. ეფექტური ბლოკადა ვითარდება 2.3±1.1 წუთის შემდეგ (Mellinghoffetal., 1996) ან თუნდაც 1.2 წუთის შემდეგ (Debaene B. etal., 1995). ბლოკის ხანგრძლივობაა 20-30 წუთი (SharpeM.D., 1992). ინტრაოპერაციული კუნთების რელაქსაციისთვის დატვირთვის დოზაა 0,25 მგ/კგ, შემანარჩუნებელი დოზაა 0,1 მგ/კგ ყოველ 10-20 წუთში, შეიძლება გამოყენებულ იქნას ინფუზია 5-9 მკგ/კგ/წთ. BeattieW.S. და სხვ. (1992) იტყობინება საინფუზიო დოზის ეფექტურობა 7.6 ± 1.1 მკგ/კგ/წთ.

უფრო მეტიც, ინტენსიური თერაპიის დროს პრეპარატის ხანგრძლივი ინფუზიის შემდეგაც, აღინიშნება ნეირომუსკულური გამტარობის სწრაფი სპონტანური აღდგენა. SharpeM.D. (1992) გვაწვდის კვლევის შედეგებს, რომლებშიც, პრეპარატის 90-საათიანი ინფუზიის შემდეგ, ბლოკის შეწყვეტა მოხდა საშუალოდ 39 წუთის შემდეგ, რაც დაკავშირებულია კუმულაციის არარსებობასთან ატრაკურიუმის განადგურების ფონზე. ჰოფმანის ელიმინაციის გამო.

პრეპარატის გვერდითი მოვლენები (SharpeM.D., 1992; MorganG.E., MikhailM.S., 1996):

ჰისტამინის გამოყოფასთან დაკავშირებული ჰიპოტენზია და ტაქიკარდია იშვიათად ვითარდება, განსაკუთრებით ნელი მიღებისა და დოზის გადაჭარბების თავიდან აცილებისას. შეინიშნება ძირითადად ხანდაზმულ პაციენტებში და ჰიპოვოლემიის მქონე პაციენტებში;

ბრონქოსპაზმი შეიძლება მოხდეს ბრონქული ასთმის ანამნეზის გარეშეც;

ცენტრალური ნერვული სისტემის აგზნება და კრუნჩხვები, რომლებიც დაკავშირებულია ატრაკურიუმის მეტაბოლიტის, ლაუდანოზინის მოქმედებასთან, შეიძლება შეინიშნოს პრეპარატის აბსოლუტური ან ფარდობითი (ღვიძლის უკმარისობა) დოზის გადაჭარბებით.

Kumar A. A. და სხვ. (1993) აღწერილია მძიმე ანაფილაქსიური შოკი ატრაკურიუმის შეყვანის შემდეგ, რომელიც მოითხოვს ადრენალინის დიდ დოზებს და ხანგრძლივ გულ-ფილტვის რეანიმაციას.

უნდა გვახსოვდეს, რომ ჰიპოთერმია და აციდოზი, რომელიც ართულებს ჰოფმანის ელიმინაციას, ახანგრძლივებს პრეპარატის მოქმედებას (MorganG.E., MikhailM.S., 1996).

ცისატრაკურიუმი

ეს პრეპარატი არის ატრაკურიუმის იზომერი. ის ასევე ექვემდებარება ჰოფმანის ელიმინაციას, თუმცა, ატრაკურიისგან განსხვავებით, ის არ ნადგურდება არასპეციფიკური ესტერაზებით. ღვიძლისა და თირკმლის უკმარისობა გავლენას არ ახდენს ცისატრაკურიუმის მეტაბოლიზმზე (PrielippR.C. etal., 1995; DeWolfA.M. etal., 1996; MorganG.E., MikhailM.S., 1996).

ინტუბაციისთვის დოზაა 0,1 – 0,15 მგ/კგ. უფრო მეტიც, შეყვანისას, შესაბამისად, 0.1; 0,15 და 0,2 მგ/კგ, ეფექტური ბლოკადა ვითარდება 4,6-ის შემდეგ; 3.4 და 2.8 წუთი, ხოლო მისი ხანგრძლივობა 45; 55 და 61 წთ. ინტუბაცია შეიძლება განხორციელდეს შესაბამისად 0.1 მგ/კგ მიღებიდან 2 წუთის შემდეგ და უფრო დიდი დოზის მიღებიდან 1.5 წუთის შემდეგ (Bluestein L.S. etal., 1996). ბუნიანათ ა.ა. და სხვ. (1999) და მიზიკოვა ვ.მ. და სხვ. (1999) პრეპარატის 0.15 მგ/კგ შეყვანის შემდეგ, ტრაქეის ინტუბაციისთვის კარგი პირობები ხდება 3 წუთში.

რელაქსაციის შესანარჩუნებლად ინფუზია გამოიყენება 1-2 მკგ/კგ/წთ სიჩქარით (MorganG.E., MikhailM.S., 1996) ან განმეორებითი ბოლუსური დოზებით 0.03 მგ/კგ (Bunyatyan A.A. et al., 1999; მიზიკოვი ვ.მ. და სხვ., 1999). განმეორებითი ბოლუსური დოზები უზრუნველყოფს კლინიკურად ეფექტურ მიოპლეგიას 18-26 წუთის განმავლობაში, ხოლო 95%-იანი ბლოკის ხანგრძლივობა 0.15 მგ/კგ საწყისი დოზის შემდეგ საშუალოდ იყო 54±10 წუთი (Bunyatyan A.A. et al., 1999).

Mellinghoff H. და სხვ. (1996) საწყის დოზად გამოიყენეს 0.1 მგ/კგ ცისატრაკურიუმი. ეფექტი განვითარდა 3.1±1.0 წუთის შემდეგ. 95%-იანი ბლოკის შესანარჩუნებლად საჭირო იყო პრეპარატის ინფუზია 1,5±0,4 მკგ/კგ/წთ სიჩქარით. ინფუზიის შეწყვეტის შემდეგ, სპონტანური აღდგენის დრო 25%-დან 75%-მდე TOF იყო 18±11 წუთი, ხოლო დეკურარიზაციის დროს იყო 5±2 წუთი.

ატრაკურიუმისგან განსხვავებით, პრეპარატი არ იწვევს პლაზმაში ჰისტამინის დონის მატებას და, შესაბამისად, არ მოქმედებს გულისცემაზე, არტერიულ წნევაზე და ავტონომიურ ნერვულ სისტემაზე. ასევე არ აღინიშნა კანის ალერგიული რეაქციები ან ბრონქოსპაზმი (Lepage J.-Y. et al., 1996; Bunyatyan A.A. et al., 1999; Mizikov V.M. et al., 1999).

ლაუდანოზინის ტოქსიკურობა, რომელიც წარმოიქმნება ჰოფმანის ელიმინაციის დროს, და მგრძნობელობა ტემპერატურისა და pH-ის მიმართ, ატრაკურიუმის მსგავსია (DeWolfA.M. etal., 1996; MorganG.E., MikhailM.S., 1996).

ცისატრაკურიუმის უპირატესობა ვეკურონიუმთან და როკურონიუმთან შედარებით არის მისი დოზა-დამოუკიდებელი ბლოკის შეწყვეტის სიჩქარე. ატრაკურიუმთან შედარებით უპირატესობა მოდის ჰისტამინის თითქმის აშკარად დაბალ განთავისუფლებაზე და პოტენციაში სამჯერ უპირატესობაზე (PrielippR.C. etal., 1995; BluesteinL.S. etal., 1996; DeWolfA.M. etal., 1996). ცისატრაკურიუმის ხანგრძლივი ინფუზიის შემდეგ გამოჯანმრთელება უფრო სწრაფად ხდება, ვიდრე ვეკურონიუმის მსგავსი შეყვანის შემდეგ (Prielipp R.C. et al., 1995).

ამგვარად, როგორც მკვლევართა უმეტესობა აღნიშნავს, ცისატრაკურიუმი არის ძლიერი არადეპოლარიზებელი მიორელაქსანტი მოქმედების საშუალო ხანგრძლივობით, არ ახასიათებს გავლენას სისხლის მიმოქცევაზე და არ იწვევს ჰისტამინის გამოყოფას, რაც საშუალებას იძლევა მისი გამოყენება პაციენტებში მაღალი ქირურგიული და საანესთეზიო რისკით. .

მივაკური

ამ პრეპარატის გამორჩეული თვისებაა მისი ჰიდროლიზი, სუქცინილქოლინის მსგავსად, ფსევდოქოლინესტერაზას გამოყენებით. თუმცა, თუნდაც მინიმალურად აღდგენილი კუნთების ტონუსის თანდასწრებით, ანტიქოლინესთერაზული პრეპარატები ეფექტურია დეკურარიზაციის თვალსაზრისით. ღვიძლისა და თირკმელების (?) უკმარისობის დროს ქოლინესტერაზას კონცენტრაცია მცირდება, რითაც იზრდება მივაკრონის მოქმედების ხანგრძლივობა.

ტრაქეის ინტუბაციის ჩასატარებლად საჭიროა 0,15-0,2 მგ/კგ დოზა. მომავალში რეკომენდებულია კუნთების რელაქსაციის შენარჩუნება ინფუზიით 4-10 მკგ/კგ/წთ სიჩქარით ან ფრაქციული შეყვანით 0,1-0,15 მგ/კგ. კუნთების სრული ბლოკადა ინტუბაციის დოზის შეყვანის შემდეგ ვითარდება 1,5-2,2 წუთში, ბლოკის ხანგრძლივობაა 10-12 წუთი (ბაშევი ნ.ნ. და სხვ., 1998). სხვა მონაცემებით, პრეპარატის მოქმედების დასაწყისი 2-3 წუთია, ხოლო ბლოკის ხანგრძლივობა დაახლოებით 20 წუთი (SharpeM.D., 1992; MorganG.E., MikhailM.S., 1996; Grinenko, T.F. და სხვ., 1998).

მივაკურიუმს შეუძლია გამოიწვიოს ჰისტამინის განთავისუფლება, რაც შეიძლება გამოვლინდეს არტერიული ჰიპოტენზიის და ტაქიკარდიის სახით. ამიტომ რეკომენდებულია ანტიჰისტამინების ჩართვა პრემედიკაციაში (Bashev N.N. et al., 1998). მიუხედავად იმისა, რომ როვინა ა.კ. და სხვ. (1998), არ იყო მნიშვნელოვანი ცვლილებები ჰემოდინამიკაში ან ჰისტამინოგენურ გართულებებში მივაკურიუმის გამოყენებისას. SharpeM.D. (1992) მიუთითებს, რომ ჰიპოტენზია უფრო ხშირად ვითარდება 0,15 მგ/კგ-ზე მაღალი დოზის შეყვანისას, ან როდესაც პრეპარატი სწრაფად შეყვანილია ბოლუსის სახით (60 წმ-ზე უფრო სწრაფად).

მივაკურიუმი ამცირებს თვალშიდა წნევას, ამიტომ რეკომენდებულია თვალშიდა ოპერაციებისთვის (Maloyaroslavtsev V.D. et al., 1998).

ზოგადად, მივაკრონი ითვლება არჩევით წამლად ხანმოკლე ოპერაციებისთვის, განსაკუთრებით ერთდღიან საავადმყოფოში (გრინენკო ტ.ფ. და სხვ., 1998).

დოქსკურიუმი

ნაწილობრივ ჰიდროლიზდება ფსევდოქოლინესტერაზას მიერ. ელიმინაციის ძირითადი გზა არის თირკმელებით (40%-მდე) და ნაღველით გამოყოფა (Sharpe M.D., 1992; Morgan G.E., Mikhail M.S., 1996). ამიტომ მისი ეფექტი ხანგრძლივდება ღვიძლის და/ან თირკმლის უკმარისობის დროს.

ინტუბაციისთვის საჭიროა 0,05 მგ/კგ დოზა. ამ შემთხვევაში მისაღები პირობები იქმნება 5 (MorganG.E., MikhailM.S., 1996) ან 6 წუთის შემდეგ (SharpeM.D., 1992), ხოლო ბლოკის საშუალო ხანგრძლივობაა 83 წუთი (60-90 წუთი). ) - ყველაზე გრძელი კუნთების რელაქსანტებს შორის. დატვირთვის დოზა ინტრაოპერაციული კუნთების რელაქსაციისთვის არის 0.02 მგ/კგ; შენარჩუნებისთვის საკმარისია პრეპარატის შეყვანა ფრაქციული დოზებით 0.005 მგ/კგ.

დოქსკურიუმი არ ათავისუფლებს ჰისტამინს და, შესაბამისად, არ მოქმედებს სისხლის მიმოქცევაზე.

მსუბუქი გვერდითი ეფექტებისა და მოქმედების ხანგრძლივი ხანგრძლივობის გამო, იგი ითვლება ყველაზე მოსახერხებლად ინტენსიური თერაპიის დროს ხანგრძლივი რელაქსაციისთვის (SharpeM.D., 1992).

პანკურონიუმი (პავულონი)

გარკვეულწილად ის განიცდის დეაცეტილაციას ღვიძლში, გარდა ამისა, პრეპარატის ძირითადი ნაწილი გამოიყოფა თირკმელებით. ამიტომ ღვიძლის და თირკმლის უკმარისობა გავლენას ახდენს პრეპარატის ფარმაკოკინეტიკაზე.

ტრაქეის ინტუბაციისთვის საჭიროა 0,08-0,12 მგ/კგ დოზა. ინტუბაციისთვის დამაკმაყოფილებელი პირობები ხდება 2-3 წუთში. კუნთების რელაქსაციის დატვირთვის დოზაა 0.04 მგ/კგ, შემანარჩუნებელი დოზაა 0.01 მგ/კგ ყოველ 20-40 წუთში (MorganG.E., MikhailM.S., 1996). მიერ SharpeM.D. (1992), პრეპარატის 0,1 მგ/კგ შეყვანის შემდეგ, ტრაქეის ინტუბაციის დამაკმაყოფილებელი პირობები წარმოიქმნება 90-120 წმ. ბლოკი გრძელდება 60 წუთამდე. გახანგრძლივებული მიოპლეგიის დროს რეკომენდებულია ინფუზიის გამოყენება 0,02-0,04 მგ/კგ/სთ.

თირკმლის და ღვიძლის უკმარისობა, ღვიძლის ციროზი და ნაღვლის გადინების დარღვევა ახანგრძლივებს პრეპარატის მოქმედებას (ორჯერ). ამიტომ, სიფრთხილით უნდა იქნას გამოყენებული ინტენსიური თერაპიის დროს, სადაც შესაძლებელია ნეირომუსკულური ბლოკის მნიშვნელოვანი გახანგრძლივება (Sharpe M.D., 1992). ინტენსიური თერაპიის დროს ხანგრძლივი მიოპლეგიისთვის ხუენლ-ბრედი კ.ს. და სხვ. (1994) რეკომენდაციას უწევს საშუალო დოზას 3 მგ/სთ.

პრეპარატის გამორჩეული თვისებაა მისი უნარი დაბლოკოს ვაგუსის გავლენა და გაათავისუფლოს კატექოლამინები ადრენერგული ნერვული დაბოლოებებიდან, ასევე დათრგუნოს ნორეპინეფრინის ხელახალი მიღება. ამასთან დაკავშირებით, პრეპარატის გვერდითი მოვლენებია ტაქიკარდია, ზომიერი ჰიპერტენზია, არითმიები და მიოკარდიუმის ჟანგბადის მოთხოვნილება (SharpeM.D., 1992; MorganG.E., MikhailM.S., 1996).

ზოგადად, პრეპარატს აქვს საკმაოდ უსიამოვნო გვერდითი მოვლენები, ღვიძლ-თირკმლის უკმარისობის შემთხვევაში მისი ეფექტი შეიძლება მნიშვნელოვნად გახანგრძლივდეს, მაგრამ საშუალო და ხანგრძლივი მოქმედების ყველა არადეპოლარიზებელ რელაქსანტებს შორის ყველაზე იაფი პრეპარატია.

ვეკურონიუმი

ის ქიმიური სტრუქტურით ძალიან ახლოს არის პანკურონიუმთან და ამიტომ გვერდითი მოვლენები გაცილებით ნაკლებად გამოხატულია.

მეტაბოლიზდება მცირე რაოდენობით ღვიძლში, გამოიყოფა ნაღველში და თირკმელებში. ვეკურონიუმი თანაბრად ეფექტურია, როგორც პანკურონიუმი და გამოიყენება მსგავსი დოზებით. როდესაც 0.1 მგ/კგ შეყვანილი იქნა 90-120 წმ-ის შემდეგ, შეიქმნა იდეალური პირობები ინტუბაციისთვის. პრეპარატის მოქმედების ხანგრძლივობა მერყეობდა 20-25 წუთიდან (Nalapko Yu.I., 1998) 45 წუთამდე (SharpeM.D., 1992).

მისი გამოყენება 0.4 მგ/კგ საწყისი დოზით ამცირებს დრო ბლოკის განვითარებამდე 78 წმ-მდე ჰემოდინამიკური ეფექტების გამოვლენის გარეშე. 0.5 მგ/კგ დოზის გამოყენებამ გამოიწვია სუქცინილქოლინის მსგავსი სიჩქარით ბლოკის განვითარება. ამიტომ SharpeM.D. (1992) ასკვნის, რომ პაციენტებში, რომლებისთვისაც სუქცინილქოლინი უკუნაჩვენებია, ვეკურონიუმი 0,4-0,5 მგ/კგ დოზით არის ტრაქეის ინტუბაციის ალტერნატივა. თუმცა, ბლოკის საშუალო ხანგრძლივობაა 115 წუთი.

HuemerG. და სხვ. (1995) რეკომენდაციას უწევს ბლოკის განვითარების დასაჩქარებლად ჯერ 0,01 მგ/კგ, შემდეგ 4 წუთის შემდეგ 0,05 მგ/კგ. ამ შემთხვევაში, მეორე დოზის მიღებიდან 1-2 წუთის შემდეგ, ჩნდება კარგი პირობები ტრაქეის ინტუბაციისთვის. ბლოკის ხანგრძლივობა ხანმოკლეა, რაც მნიშვნელოვანია ამბულატორიული ანესთეზიოლოგიისთვის.

დამატებითი ბოლუსური დოზაა 0.03 მგ/კგ, მისი მოქმედების ხანგრძლივობაა 25-30 წუთი (Babaeva N.P., 1998). შესაძლებელია ინფუზია 1-2 მკგ/კგ/წთ დოზით (MorganG.E., MikhailM.S., 1996) ან 0.1-0.2 მგ/კგ/სთ (SharpeM.D., 1992). თუმცა, ეს უკანასკნელი ძირითადად ეხება ოპერაციებს, რადგან ინტენსიური თერაპიის დროს შეიძლება საჭირო გახდეს დიდი დოზები, ან (თირკმლის ან ღვიძლის უკმარისობის, ქოლესტაზის არსებობისას) ბლოკადა შეიძლება მნიშვნელოვნად გახანგრძლივდეს (Sharpe M.D., 1992). ნებისმიერ შემთხვევაში, ლიტერატურაში არ არსებობს კონსენსუსი ინტენსიური თერაპიის დროს მიოპლეგიისთვის ვეკურონიუმის გამოყენების მიზანშეწონილობის შესახებ, თუმცა ამ თვალსაზრისით ის მიმზიდველია გვერდითი ეფექტების თითქმის სრული არარსებობის გამო.

BeattieW.S. და სხვ. (1992) აღნიშნავს, რომ საჭირო ბლოკის ხანგრძლივობით 30 წუთამდე, პრეპარატი უნდა შეიყვანოთ სიჩქარით 1,01±0,16 მკგ/კგ/წთ, ბლოკით 60 წუთამდე - 0,89±0,12 მკგ/კგ/ წთ, ხოლო 90 წუთის ან მეტი ბლოკით – 0,85±0,17 მკგ/კგ/წთ (საშუალოდ 0,94±0,23 მკგ/კგ/წთ). ინფუზიის სიჩქარის მსგავსი შემცირება საკმარისი რელაქსაციის შესანარჩუნებლად (რაც მიუთითებს კუმულაციაზე) ასევე აღნიშნა მარტინო რ.ჯ. და სხვ. (1992). მის კვლევაში შესაძლებელი იყო ინფუზიის სიჩქარის შემცირება 0,47 ± 0,13 მკგ/კგ/წთ-მდე.

პრეპარატის მოქმედების ხანგრძლივობა ზოგადად რამდენადმე ხანმოკლეა ვიდრე პანკურონიუმის უფრო სწრაფი ელიმინაციის გამო. მას არ აქვს გავლენა სისხლის მიმოქცევაზე, რადგან მას არ აქვს განგლიონის ბლოკირების ეფექტი და არ გამოყოფს ჰისტამინს. ამიტომ რეკომენდებულია მაღალი საანესთეზიო რისკის მქონე პაციენტებში გამოყენება (Babaeva N.P., 1998), აგრეთვე სამხედრო საველე ანესთეზიოლოგიასა და კატასტროფების მედიცინაში (ბაკეევი R.F., 1998). ამ უკანასკნელ შემთხვევაში განსაკუთრებული მნიშვნელობა აქვს მოქმედების ხანმოკლე ხანგრძლივობას, კუნთების ტონუსის სწრაფ აღდგენას და სპონტანურ სუნთქვას და განმეორებით მიღებისას დაგროვების არარსებობას, რაც საშუალებას იძლევა გაზარდოს სამედიცინო ევაკუაციის ეტაპის გამტარუნარიანობა და, საჭიროების შემთხვევაში, დაუყოვნებლივ უზრუნველყოს. დაჭრილების ევაკუაცია.

კუნთების ტონუსის სწრაფი აღდგენის გამო, რომელიც არ საჭიროებს ანტიქოლინესტერაზას პრეპარატების გამოყენებას, რეკომენდებულია გულმკერდის ოპერაციების დროს (Kuznetsova O.Yu. et al., 1998), ლაპაროსკოპიული ქოლეცისტექტომიის დროს (Nalapko Yu.I., 1998).

პრეპარატი ოპტიმალურად ითვლება საშუალო ხანგრძლივობისა და ხანგრძლივი ოპერაციებისთვის ხარჯების/ეფექტურობის კრიტერიუმის თვალსაზრისით (Grinenko T.F. et al., 1998).

პიპეკურონიუმი (არდუანი)

ასევე სტრუქტურაში ძალიან ჰგავს პანკურონიუმს. მეტაბოლიზმი უმნიშვნელოა. გამოყოფა განისაზღვრება თირკმელებით (70%) და ნაღვლის (20%) გამოყოფით. პრეპარატი ოდნავ უფრო ძლიერია ვიდრე პანკურონიუმი. დოზა ინტუბაციისთვის არის 0,06-0,1 მგ/კგ. შემანარჩუნებელი დოზა პანკურონიუმზე 20%-ით ნაკლებია. პრეპარატი არ იწვევს ჰისტამინის გამოყოფას და არ მოქმედებს სისხლის მიმოქცევაზე (MorganG.E., MikhailM.S., 1996). 0,07 მგ/კგ-ის შეყვანისას ინტუბაციის ოპტიმალური პირობები დგება 3 წუთის შემდეგ, ხოლო კლინიკურად ეფექტური ბლოკადა გრძელდება 70 წუთი (Sharpe M.D., 1992).

როგორც პანკურონიუმის შემთხვევაში, რეკომენდირებულია საშუალო დოზა 3 მგ/სთ ინტენსიური თერაპიის დროს გახანგრძლივებული მიოპლეგიისთვის (Khuenl-Brady K.S. etal., 1994).

როკურონიუმი

ის არ მეტაბოლიზდება და გამოიყოფა ძირითადად ნაღვლის საშუალებით, ნაკლებად თირკმელებით. უფრო მეტიც, სუსლოვის მიხედვით ვ.ვ. et al (1998), პრეპარატის ფარმაკოდინამიკური მახასიათებლები არ არის დამოკიდებული თირკმლის უკმარისობის ხარისხზე. პრეპარატის სიძლიერე მნიშვნელოვნად დაბალია სხვა რელაქსანტებთან შედარებით, კერძოდ, მისი სიძლიერის თანაფარდობა ატრაკურიუმთან და ვეკურონიუმთან შედარებით გამოიყურება 1: 1.2: 8.5 (Bartkowski R.R. etal., 1993). ინტუბაციის ჩასატარებლად აუცილებელია პრეპარატის 0,45-0,6 მგ/კგ შეყვანა. 0.6 მგ/კგ-ის შეყვანის შემდეგ ინტუბაციისთვის კარგი ან შესანიშნავი პირობები იქმნება 90 წამის შემდეგ (Marenovic T., Markovich M., 1998). და PuuhringerF.K. და სხვ. (1992) აღნიშნეს მისაღები პირობები ტრაქეის ინტუბაციისთვის პრეპარატის მითითებული დოზის მიღებიდან 60 წამის განმავლობაში. შენარჩუნების მიზნით, როკურონიუმი ინიშნება 0,15 მგ/კგ დოზით.

როკურონიუმი 0,9-1,2 მგ/კგ დოზით იწყებს მოქმედებას თითქმის ისევე სწრაფად, როგორც სუქცინილქოლინი. ამიტომ მოსახერხებელია ტრაქეის ინტუბაციისთვის. მოქმედების ხანგრძლივობა და გამოჯანმრთელების დრო ინტუბაციური დოზის შემდეგ მსგავსია ვეკურონიუმის და ატრაკურიუმის, 7 ზედიზედ შეყვანისას არ დაფიქსირებულა დაგროვება, არ მოქმედებს ჰემოდინამიკაზე და არ ათავისუფლებს ჰისტამინს და იძლევა საკმაოდ გამოხატულ ვაგოლიზურ ეფექტს. ამიტომ, პრეპარატი ახლოსაა "იდეალურ" რელაქსანტთან (Marenovic T., Markovich M., 1998; Suslov V.V. et al., 1998), და იგი ითვლება ყველაზე სასურველი ოპერაციებისთვის ხანდაზმულ და ხანდაზმულ პაციენტებში (Suslov V.V. et. ალ., 1998), ანესთეზიის მაღალი რისკის მქონე პაციენტები (McCoy E.P. et al., 1993).

ნარკოტიკების შედარებითი შეფასება

ჯ. ვიბი-მოგენსენი (1998) თვლის, რომ ეკონომიკურად უფრო მომგებიანია მოქმედების საშუალო და მოკლე ხანგრძლივობის უფრო ძვირი რელაქსანტების (ვეკურონიუმი, ატრაკურიუმი) გამოყენება იაფ, მაგრამ ხანგრძლივი მოქმედების პრეპარატებთან შედარებით (პანკურონიუმი, ტუბოკურარინი), რადგან ეს მნიშვნელოვანია. (4-ჯერ) ამცირებს ნარჩენი კურარიზაციის და პოსტოპერაციული ფილტვისმიერი გართულებების სიხშირეს.

BeattieW.S. და სხვ. (1992), ატრაკურიუმისა და ვეკურონიუმის შედარებისას, აღნიშნავენ, რომ პირველ შემთხვევაში ბლოკის დასრულების დროის პროგნოზირებაზე გავლენას ახდენს მხოლოდ ასაკი, ხოლო ვეკურონიუმის შემთხვევაში, ასაკის გარდა, უნდა იქნას მიღებული შემანარჩუნებელი ინფუზიის ხანგრძლივობაც. მხედველობაში. იგივე ნაშრომი მიუთითებს, რომ საანესთეზიო სიკვდილიანობის 19% ხდება მწვავე რესპირატორული უკმარისობის გამო პოსტ ანესთეზიის პერიოდში, რომელიც გამოწვეულია რელაქსანტების ნარჩენი ეფექტით. პაციენტთა 42%-მდე შეყვანილია აღდგენის ოთახში ნეირომუსკულური გამტარობის არასრული აღდგენის ნიშნებით. ისეთი პრეპარატების გამოყენებამ, როგორიცაა ატრაკურიუმი და ვეკურონიუმი (განსხვავებით, მაგალითად, პანკურონიუმისგან) შეიძლება შეამციროს გართულებების სიხშირე, ვინაიდან ნეირომუსკულური გამტარობის აღდგენის დრო 85%-მდე (ნეოსტიგმინით დეკურარიზაციის ფონზე) გამოყენებისას უმრავლეს პაციენტებისთვის ინფუზია 20 წუთზე ნაკლებია.

ჰომეოსტაზის ზოგიერთი პარამეტრის გავლენა მიორელაქსანტების ფარმაკოლოგიაზე. ჰიპოთერმია ახანგრძლივებს ბლოკირებას მეტაბოლიზმის დათრგუნვით და ექსკრეციის შენელებით. რესპირატორული აციდოზი, ჰიპოკალციემია, ჰიპოკალიემია, ჰიპერმაგნიემია აძლიერებს არადეპოლარიზებული მიორელაქსანტების მოქმედებას. ღვიძლის და თირკმლის უკმარისობა ზრდის უჯრედგარე სითხის მოცულობას და, შესაბამისად, განაწილების მოცულობას და, შესაბამისად, ამცირებს წამლების კონცენტრაციას პლაზმაში. ამავდროულად, წამლების ნელი ელიმინაციის გამო იზრდება მათი მოქმედების ხანგრძლივობა. ამიტომ რეკომენდებულია უფრო დიდი დატვირთვის დოზის გამოყენება, მაგრამ უფრო მცირე შემანარჩუნებელი დოზების გამოყენება.

ცხრილი 6

მიორელაქსანტების ურთიერთქმედება სხვა პრეპარატებთან ("+" გაძლიერება და "-" ნეირომუსკულური ბლოკის დათრგუნვა)

7. ნეირომუსკულური გამტარობის კონტროლი

კუნთების რელაქსანტების ყველაზე წარმატებული გამოყენებისთვის მიზანშეწონილია გამოიყენოთ ნეირომუსკულური გამტარობის მონიტორინგი.

ეს შეიძლება იყოს მექანომიოგრაფიის, ელექტრომიოგრაფიის (ყველაზე შესაფერისი სამეცნიერო მიზნებისთვის), აქსელერომიოგრაფიის (კლინიკური პრაქტიკაში ყველაზე მოსახერხებელი) სახით.

შესაძლებელია შემდეგი სტიმულაციის ნიმუშები (სლაიდი):

სტიმულაცია ერთი იმპულსით (0,1-1 ჰც);

სტიმულაცია 4 პულსის სერიით (2 ჰც 15 წამის ინტერვალით);

ტეტანური სტიმულაცია (30,50 ან 100Hz);

პოსტტეტანური სტიმულაცია (50 ჰც 5 წმ, პაუზა 3 წმ, შემდეგ პულსი 1 ჰც სიხშირით კუნთების პასუხების დათვლით);

სტიმულაცია "2 ციმციმი" (ტეტანური სტიმულაციის 2 "ადიდებული" 50 ჰც).

სტიმულაციისთვის ყველაზე ხშირად გამოყენებული ნერვებია იდაყვის ნერვი (აბდუქტორ პოლიცისის კუნთი) ან სახის ნერვი (orbicularis oculi კუნთი).

ნეირომუსკულური მონიტორინგი შესაძლებელს ხდის შეაფასოს ტრაქეის ინტუბაციის დრო (დაახლოებით), მაქსიმალური ბლოკირების განვითარება, აკონტროლოს მისი სიღრმე ანესთეზიის დროს (ინტენსიურ თერაპიის დროს) და განისაზღვროს ექსტუბაციის შესაძლებლობა (კლინიკურ ნიშნებთან ერთად).

8. დეკურარიზაციის არსი და მისი განხორციელების მეთოდოლოგია

ხშირია ზოგადი ანესთეზიის დასრულების შემდეგ ნეირომუსკულური გამტარობის აღდგენის დაჩქარების აუცილებლობა. არადეპოლარიზებული მიორელაქსანტების მოქმედების ხელოვნურად შეჩერებას დეკურარიზაცია ეწოდება.

რეკომენდირებულია მისი ჩატარება, თუ მინიმუმამდეა აღდგენილი კუნთების ტონუსი. ნეირომუსკულური გამტარობის მონიტორით, ეს შეესაბამება მისი საწყისი დონის 10%-ს ან მეტს. წინააღმდეგ შემთხვევაში, რეკურარიზაციის რისკი (ანუ მიორელაქსანტის მოქმედების განახლება მაღალია) უკიდურესად მაღალია.

დეკურარიზაციისთვის გამოიყენება აცეტილქოლინესთერაზას ინჰიბიტორები, რაც იწვევს აცეტილქოლინის დაგროვებას სინაფსში, მის კონკურენციას არადეპოლარიზატორ რელაქსანტთან და ხელს უწყობს ნეირომუსკულურ გამტარობას. გარდა ამისა, ნეოსტიგმინი და მისი ანალოგები ხელს უწყობენ აცეტილქოლინის გამოყოფას ნერვული დაბოლოებით.

აცეტილქოლინესთერაზას ინჰიბიტორების მოქმედების მექანიზმი შემდეგია. პრეპარატი აკავშირებს ფერმენტის აქტიურ ცენტრს, ბლოკავს მას, ხელს უშლის მას აცეტილქოლინთან რეაქციაში. უფრო მეტიც, ანტიქოლინესტერაზას პრეპარატი თავად განიცდის ჰიდროლიზს, ისევე როგორც აცეტილქოლინის შემთხვევაში. მხოლოდ იმ შემთხვევაში, როდესაც თავად აცეტილქოლინი ფერმენტთან ურთიერთქმედებს, ჰიდროლიზი სრულდება დაახლოებით 150 μs პერიოდში, მაშინ ედროფონიუმთან რეაქცია გრძელდება 2-დან 10 წუთამდე, ხოლო ნეოსტიგმინი და ანალოგები (ორეტაპიანი პროცესის გამო) იმყოფება. კოვალენტური კავშირი ფერმენტთან 30 წუთიდან 6 საათამდე.

გამოხატული მ-ქოლინომიმეტური ეფექტის გათვალისწინებით, რომელიც ვითარდება ანტიქოლინესტერაზას პრეპარატების მიღებისას (ბრადიკარდია, ნერწყვდენა, ბრონქორეა, ლარინგოსპაზმი), აუცილებელია მათი მიღება წინ უსწრებდეს ატროპინის ინექციით (დაახლოებით 0,01 მგ/კგ).

ნეოსტიგმინი და მისი ანალოგები (პროზერინი) შეჰყავთ დოზით 40-80 მკგ/კგ (მაგრამ არა უმეტეს 5 მგ) გულისცემის კონტროლის ქვეშ. საჭიროების შემთხვევაში, გაიმეორეთ ატროპინის ინექცია. თუ ეფექტი არასაკმარისია, ნებადართულია ანქოლინესტერაზას პრეპარატების განმეორებითი მიღება (ნეოსტიგმინის საერთო დოზა, თუმცა, არ უნდა აღემატებოდეს 5 მგ, ანუ 10 მლ 0,05% ხსნარს). ეფექტი ვითარდება ინექციიდან 5-10 წუთის შემდეგ.

ედროფონიუმი შეჰყავთ 0,5-1 მგ/კგ დოზით. ამავდროულად, მისი ეფექტი უფრო სწრაფად ვითარდება - 1-2 წუთის შემდეგ, მაგრამ ასევე გრძელდება ბევრად ნაკლები ვიდრე ნეოსტიგმინის.

9. მიორელაქსანტების გამოყენებასთან დაკავშირებული გართულებები, მათი პრევენცია და მკურნალობა

როგორც ნებისმიერი სხვა პრეპარატი, კუნთების რელაქსანტების გამოყენებისას შესაძლებელია სხვადასხვა გართულებები. მათი უმრავლესობა დაკავშირებულია თავად რელაქსანტების ძირითად და გვერდით ეფექტებთან, ამიტომ მათი სიხშირე დაბალია სწორი გამოყენების შემთხვევაში.

ბუნებრივია, შესაძლებელია ალერგიული რეაქციები, მათ შორის ანაფილაქსიურიც. მათი დიაგნოსტიკა და მკურნალობა საყოველთაოდ მიღებული წესების მიხედვით ტარდება, ამიტომ მათზე არ ვისაუბროთ.

კუნთების ყველაზე გავრცელებული ტკივილი ჩნდება სუქცინილქოლინის გამოყენების შემდეგ (ადრე ითქვა, რომ ისინი აღნიშნავენ პაციენტების 90%-მდე). პრევენცია შედგება პრეკურარიზაციისგან, ე.ი. არადეპოლარიზებული მიორელაქსანტის გამოთვლილი დოზის დაახლოებით ¼-ის შეყვანა სუქცინილქოლინის ინექციამდე რამდენიმე წუთით ადრე, თუმცა ეს ღონისძიება ყოველთვის ეფექტური არ არის. პრეკურარიზაციის ალტერნატივა არის 60-120 მგ ლიდოკაინის ინტრავენური შეყვანა, ასევე სუქცინილქოლინამდე რამდენიმე წუთით ადრე.

საკმაოდ ხშირად შეინიშნება ეფექტები, რომლებიც დაკავშირებულია ჰისტამინთან და განგლიონის ბლოკადასთან, გულის არითმიის და არტერიული ჰიპოტენზიის სახით. ჰიპერკალიემია დეპოლარიზაციული მიორელაქსანტების მიღების საპასუხოდ მძიმე ტრავმის, დამწვრობის და სხვა ზემოთ ნახსენებ სიტუაციებში შეიძლება გამოიწვიოს მძიმე ბრადიკარდია და გულის გაჩერებაც კი.

მიორელაქსანტების ხანგრძლივმა ნარჩენმა მოქმედებამ ჰიპოვოლემიის, სისხლის მიმოქცევის დარღვევების, ელექტროლიტების დარღვევის და აციდოზის გამო შეიძლება გამოიწვიოს გახანგრძლივებული აპნოე. თუ გამოიყენებოდა დეკურარიზაცია, მაშინ როდესაც ანტიქოლინესთერაზული პრეპარატების მოქმედება შეჩერებულია, შეიძლება განახლდეს საკმაოდ გამოხატული ნეირომუსკულური ბლოკადა, რომელსაც ეწოდება რეკურარიზაცია. ამ გართულების პრევენციას ხელს უწყობს პაციენტის ფრთხილად მონიტორინგი, დეკურარიზაციის გამოყენება მხოლოდ კუნთების ტონის აღდგენის აშკარა ნიშნების გამოვლენის შემდეგ (მიზანშეწონილია გამოიყენოთ ნეირომუსკულური მონიტორინგი). თუ რეკურარიზაცია განვითარდება, აუცილებელია ან განმეორებითი დეკურარიზაციის ჩატარება ან ტრაქეის რეინტუბაცია და პაციენტის გადაყვანა დამხმარე ან ხელოვნურ ვენტილაციაზე.

როგორც უკვე აღვნიშნეთ, კუნთების რელაქსანტების გამოყენებისას, განსაკუთრებით „სავსე“ კუჭის მქონე პაციენტებში, შესაძლებელია კუჭის შიგთავსის რეგურგიტაცია და ასპირაცია ტრაქეობრონქულ ხეში. პრევენციის მიზნით რეკომენდებულია კუჭის დაცლა მილის გამოყენებით, სელიკის მანევრის შესრულება და თავისა და ტანის ამაღლებული პოზიციის უზრუნველყოფა. გარდა ამისა, რეკომენდებულია წამლების გამოყენება, რომლებიც ამცირებენ კუჭის სეკრეციას (მაგალითად, H2-ჰისტამინის რეცეპტორების ბლოკატორები), როგორც პრემედიკაცია.

თუმცა, უფრო დეტალურად მინდა შევეხო ავთვისებიანი ჰიპერთერმიის სინდრომს, იშვიათ, მაგრამ უკიდურესად სახიფათო გართულებას მაღალი სიკვდილიანობით.

ავთვისებიანი ჰიპერთერმია არის ყველაზე საშიში გართულება, რომელიც გვხვდება სუქცინილქოლინის გამოყენებისას. ის ვლინდება, როგორც ჰიპერმეტაბოლური რეაქცია გარკვეული მედიკამენტების ან სტრესის გამომწვევ ეფექტებზე.

ანესთეზიის დროს ფატალური პიროგენული რეაქციები არ იყო ახსნილი მანამ, სანამ M. Denborough არ აღწერა ავთვისებიანი ჰიპერთერმიის სინდრომი ავსტრალიაში 1963 წელს. ეს გართულება საკმაოდ იშვიათია (სხვადასხვა წყაროების მიხედვით, დაახლოებით 1:100,000 ანესთეზიის შემთხვევა). თუმცა, ზოგიერთ რაიონში (მაგალითად, კანადა) ეს ხდება ბევრად უფრო ხშირად (1:1500-მდე) მდგომარეობის ოჯახური ხასიათის გამო. ის ყველაზე ხშირად გვხვდება 3-დან 30 წლამდე ასაკის ადამიანებში. ეს უფრო ხშირია მამაკაცებში მათი დიდი კუნთების მასის გათვალისწინებით. სიკვდილიანობა 70%-ს აღემატება, მაგრამ დროული დიაგნოსტიკით შეიძლება მნიშვნელოვნად შემცირდეს. დანტროლენით სპეციფიურმა მკურნალობამ 1979 წლიდან გაზარდა გადარჩენის მაჩვენებელი 90%-მდე.

სინდრომი შეიძლება განვითარდეს როგორც ანესთეზიის ინდუქციის დროს, ასევე მისი დასრულებიდან რამდენიმე საათის შემდეგ. ყველაზე გავრცელებული გამომწვევებია სუქცინილქოლინი და ჰალოტანი, თუმცა ისინი შეიძლება იყოს სხვა პრეპარატებიც (კალიფსოლი, ლიდოკაინი და ა.შ.). ავთვისებიანი ჰიპერთერმია შეიძლება გაძლიერდეს ადრენალინით, გულის გლიკოზიდებით, კალციუმის მარილებით და თეოფილინის წარმოებულებით. ეს შეიძლება მოხდეს ნებისმიერი მედიკამენტის გამოყენების გარეშე, ემოციური რეაქციის საპასუხოდ (სავარაუდოა ენდოგენური ნორეპინეფრინის მონაწილეობა).

ავთვისებიანი ჰიპერთერმია არის კალციუმის მეტაბოლიზმის ფუნქციური დარღვევა კუნთების ფიზიოლოგიაში პათოლოგიური დარღვევების გამო, თუმცა დაზიანებულია კალციუმთან დაკავშირებული სხვა სტრუქტურები (მიოკარდიუმი, ნერვები, თრომბოციტები, ლიმფოციტები და ა.შ.).

ავთვისებიანი ჰიპერთერმიის კლინიკური ნიშნები ზოგადი ანესთეზიის დროს (სლაიდი):

კლინიკური:

ტაქიკარდია;

ტაქიპნოე;

არტერიული წნევის არასტაბილურობა;

გულის რითმის დარღვევა;

კანის ტენიანობა;

ცხელება (tº მატება 2º საათში ან tº>42.2ºС);

ფასციკულაციები;

გენერალიზებული რიგიდულობა;

საღეჭი კუნთების სპაზმი;

შარდის ფერის შეცვლა;

ჭრილობაში მუქი სისხლი.

პათოფიზიოლოგიური:

ცენტრალური ვენების დესატურაცია;

ცენტრალური ვენური ჰიპერკაპნია;

არტერიული ჰიპერკაპნია;

მეტაბოლური აციდოზი;

რესპირატორული აციდოზი;

ჰიპერკალიემია;

მიოგლობინემია;

მიოგლობინურია;

გაზრდილი CPK.

დიფერენციალური დიაგნოზი უნდა დაისვას (გარდა არაადეკვატური ანესთეზიისა) ჰიპერთირეოზისა და ფეოქრომოციტომის მიმართ.

„რისკის ჯგუფის“ იდენტიფიცირებისთვის გროვდება ანამნეზი და CPK დონის შესწავლა, ანომალიების იდენტიფიცირება მიოფიბრილების სტრუქტურაში (განსაკუთრებით მათი დიამეტრის ვარიაციები), კუნთების ბიოფსია ჰალოტანისა და კოფეინის in vitro ტესტით (ყველაზე მეტი ზუსტი მეთოდი) ასევე შემოთავაზებულია.

ავთვისებიანი ჰიპერთერმიის მკურნალობა (სლაიდი)

1. შეწყვიტე ოპერაცია და ანესთეზია.

2. შეწყვიტე აირისებრი საანესთეზიო საშუალებების მიღება.

3. ჰიპერვენტილაცია 100% ჟანგბადით.

4. დანტროლენი 2.5 მგ/კგ IV შემდგომი ინფუზია 10 მგ/კგ საერთო დოზამდე.

5. ეკგ-ს, სხეულის ტემპერატურის, შარდის, არტერიული წნევის, ცენტრალური ვენური წნევის, ვადაგასული CO 2, SatO 2 მონიტორინგი.

6. გააცივეთ პაციენტი (iv ყინულის კრისტალოიდური ხსნარი 15 მლ/კგ, 3-ჯერ; ყინული სხეულის ზედაპირზე, კუჭისა და ღრუების ამორეცხვა ყინულის ხსნარებით; სისხლის ექსტრაკორპორალური მიმოქცევა) - გააჩერეთ 38,3ºC-ზე ნაკლებ ტემპერატურაზე.

7. შეწყვიტეთ რიტმის დარღვევა (პროკაინამიდი, IV 15 მგ/კგ 10 წუთის განმავლობაში).

8. აციდოზის კორექცია (ნატრიუმის ბიკარბონატი თავდაპირველად 1-2 მმოლ/ლ, შემდეგ სისხლის ანალიზების კონტროლით).

9. დიურეზის შენარჩუნება 2 მლ/კგ/სთ ზემოთ (მანიტოლი 0,125 გ/კგ, ლაზიქსი 1 მგ/კგ, საჭიროების შემთხვევაში გაიმეორეთ 4-ჯერ).

10. ჰიპერკალიემიის შემსუბუქება (გლუკოზა ინსულინთან ერთად).

11. პოსტოპერაციულ პერიოდში:

დანტროლენი პერორალურად ან ინტრავენურად 1-3 დღის განმავლობაში,

გააგრძელეთ მონიტორინგი 48 საათის განმავლობაში,

ოჯახური კვლევის ჩატარება.

სამხედრო საველე პირობებში გამოსაყენებლად ყველაზე პერსპექტიული მედიკამენტებია ის პრეპარატები, რომლებიც არ იწვევენ სერიოზულ გვერდით მოვლენებს და აქვთ კონტროლირებადი, სასურველია საშუალო ხანგრძლივობის ეფექტი. ამ კუნთების რელაქსანტებს მიეკუთვნება ვეკურონიუმი (ნორკურონი) და როკურონიუმი (ესმერონი). ეს უკანასკნელი განსაკუთრებით სასურველია მოქმედების ცალსახად სწრაფი დაწყების გამო, რომელიც არ ჩამოუვარდება სუქცინილქოლინს. ბუნებრივია, შეუძლებელი იქნება თვით სუქცინილქოლინის გამოყენებაზე უარის თქმა იმ სიტუაციებში, რომლებიც საჭიროებენ ზედა სასუნთქი გზების საიმედო გამტარობის უსწრაფეს უზრუნველყოფას.

სამწუხაროდ, უნდა აღინიშნოს, რომ არცერთი ეს პრეპარატი არ იწარმოება რუსეთში, რაც ართულებს მათ გამოყენებას ფართომასშტაბიან საბრძოლო სიტუაციებში.

ამჟამად არის სტანდარტული მედიკამენტები

დიტილინი,

დიპლაცინი.

დასკვნა: დღეს ანესთეზიოლოგია და რეანიმაცია წარმოუდგენელია მიორელაქსანტების გამოყენების გარეშე. ჩვენი დარგის თითოეული სპეციალისტის პასუხისმგებლობაა იცოდეს თანამედროვე მიორელაქსანტები და შეძლოს მათი გამოყენება ყოველდღიურ პრაქტიკულ მუშაობაში.

ლიტერატურა:

1. Katzung B.G. ძირითადი და კლინიკური ფარმაკოლოგია: ტრანს. ინგლისურიდან - მ. პეტერბურგი, 1998.- T.1.- 611გვ.

2. Morgan D.E., Mikhail M.S. კლინიკური ანესთეზიოლოგია: ტრანს. ინგლისურიდან - მ. პეტერბურგი, 1998.- 430 გვ.

3. ლევშანკოვი ა.ი., სომოვი ს.ვ. თანამედროვე მიორელაქსანტების შედარებითი შეფასება: სამეცნიერო კვლევის ანგარიში. ნაშრომი No 4.99.276გვ.12.- სანკტ-პეტერბურგი: VMedA, 2000 (ბეჭდვითი).

4. მიორელაქსანტების ფარმაკოლოგია - მ.: მედიცინა, 1989. - 288 გვ.

5. Bevan D.R., Bevan J.C., Donati F. კუნთების რელაქსანტები კლინიკურ ანესთეზიაში - ჩიკაგო; ლონდონი, 1988.- 443 გვ.

გრიფიტმა პირველი ანესთეზია რელაქსაციის დროს გაუკეთა 20 წლის სანტექნიკოსს, რომელსაც ოპერაცია გაუკეთდა მწვავე აპენდიციტის გამო.

დიტილინის გამოყენების ჩვენებები აუცილებლად უნდა მოიცავდეს ანესთეზიოლოგის დაბალ კვალიფიკაციას (ტრაქეის ინტუბაციის თვალსაზრისით).

თანამედროვე კომბინირებული ტკივილის შემსუბუქების ერთ-ერთი მთავარი კომპონენტია კუნთების რელაქსანტები. განივზოლიანი კუნთების შერჩევითმა, დროებითმა მოდუნებამ შესაძლებელი გახადა საშიში ღრმა ანესთეზიის მიტოვება და ზოგადი ანესთეზია ზედაპირულ დონეზე. მიორელაქსანტების მოქმედების მექანიზმი ემყარება ნეირომუსკულარულ სინაფსზე რეფლექსური რკალის შეწყვეტას. პრაქტიკულად, მოქმედების მექანიზმის მიხედვით, მიორელაქსანტები იყოფა ორ ჯგუფად: 1) დეპოლარიზაცია - იწვევს მდგრად და ხანგრძლივ, აცეტილქოლინისგან განსხვავებით, დეპოლარიზაციას; 2) ანტიდეპოლარიზებელი (კონკურენტული) - ისინი ბლოკავენ პოსტსინაფსურ მემბრანას და იკავებენ მის რეცეპტორებს, აფერხებენ აცეტილქოლინის მოქმედებას, ხელს უშლიან დეპოლარიზაციის წარმოქმნას.

დეპოლარიზებული რელაქსანტები

ლისტენონი (სუქცინილქოლინი, სუქსიმეტონიუმი, დიტილინი) არის ყველაზე ფართოდ გამოყენებული პრეპარატი ამ ჯგუფიდან, რომელიც იწვევს კუნთების სრულ და ხანმოკლე რელაქსაციას 1-1,5 მგ/კგ სხეულის მასაზე დოზით. 80-100 მგ ლისტენონის ინტრავენური შეყვანიდან 15-20 წამში იწყება სახის, კისრის, სხეულის ზედა ნახევრის და კიდურების კუნთების ფიბრილაცია. ეს პერიოდი გრძელდება არაუმეტეს 15-20 წამისა, რასაც მოჰყვება აპნოე და კუნთების მოდუნება 3-5 წუთის განმავლობაში. ანესთეზიის დროს რელაქსაციის შესანარჩუნებლად 20-40 მგ-ის განმეორებითი დოზების შეყვანა ხდება. ნორმალურ დოზებში ლისმენონი არ მოქმედებს ცენტრალურ ნერვულ სისტემაზე, არ იძლევა ტკივილგამაყუჩებელ ეფექტს და არ აზიანებს ცნობიერებას. იმის გამო, რომ listenone ზრდის თვალშიდა წნევას, ის არ უნდა იქნას გამოყენებული გლაუკომით დაავადებულ პაციენტებში. ზედაპირული და ხანმოკლე ანესთეზიის ფონზე ლისტენონის შეყვანის შემდეგ შეიძლება შეინიშნოს კუნთების ტკივილი ოპერაციის შემდეგ. ამ ტკივილების თავიდან აცილება შესაძლებელია 5 მგ ტუბარინის წინასწარი შეყვანით. ორგანიზმში ლისმენონი ჰიდროლიზდება ფსევდოქოლინესტერაზასა და ღვიძლის ესთერაზას გავლენით.

დადებითი თვისებები:

1) სწრაფი და მოკლე მოქმედება;

2) არ აქვს გვერდითი მოვლენები.

უარყოფითი თვისებები:

1) კუნთების ტკივილი;

2) გაიზარდა თვალშიდა წნევა;

3) განმეორებითი მიღებისას ხანგრძლივი მოქმედების შესაძლებლობა.

ეს გართულება ხშირად გვხვდება მწვავე ქირურგიული დაავადებების მქონე პაციენტებში.

გახანგრძლივებული აპნოეს მიზეზები შეიძლება იყოს შემდეგი ფაქტორები:

1) სისხლში ფსევდოქოლინესტერაზას დაბალი დონე აღინიშნება მძიმე და დასუსტებულ პაციენტებში;

2) ორმაგი ბლოკის განვითარება, როდესაც პრეპარატის განმეორებითი მიღებით, ბლოკის დეპოლარიზაციული ბუნება იცვლება ანტიდეპოლარიზაციით;

3) ჰიდროლიზის პროდუქტების დაგროვება კურარის მსგავსი ეფექტით დიდი დოზების გამოყენებისას;

4) ელექტროლიტური დისბალანსი (ჰიპოკალიემია);

5) მჟავა-ტუტოვანი ბალანსის დარღვევა (ჰიპერკაპნია, მეტაბოლური აციდოზი). ამ შემთხვევებში ნაჩვენებია ახალი სისხლის გადასხმა (შეიცავს ფსევდოქოლინესტერაზას), პროზერინის შეყვანა ხელოვნური ვენტილაციის ფონზე, ელექტროლიტური დარღვევების კორექცია და მჟავა-ტუტოვანი წონასწორობა.

გამოყენების ჩვენებები:

1) ტრაქეალური ინტუბაცია;

2) ბრონქოსკოპიის ჩატარება;

3) მოკლე ოპერაციები;

4) ძვლის ფრაგმენტების რეპოზიცია, დისლოკაციების შემცირება;

5) თირკმლის უკმარისობის მქონე პაციენტებში ხანგრძლივი ოპერაციების დროს.

ანტიდეპოლარიზებული რელაქსანტები

ტუბოკურარინის ქლორიდი (ტუბარინი) არის პირველი დამამშვიდებელი. გამოიყენება ანესთეზიოლოგიურ პრაქტიკაში და დღემდე რჩება ერთ-ერთ საუკეთესო წამლად. 25-30 მგ დოზით (0,4-0,5 მგ/კგ) ინტრავენურად შეყვანისას სრული რელაქსაცია კუნთების ფიბრილაციის გარეშე ხდება 3-5 წუთში და გრძელდება 30-40 წუთი. ტუბარინის განმეორებით დოზებს უფრო ძლიერი ეფექტი აქვს, ამიტომ ისინი 2-3-ჯერ უნდა შემცირდეს. ტუბარინის მნიშვნელოვანი ნაწილი გამოიყოფა ორგანიზმიდან თირკმელებით, ამიტომ მისი გამოყენება დაუშვებელია თირკმელების ექსკრეტორული ფუნქციის დარღვევის შემთხვევაში. არ აქვს მნიშვნელოვანი გავლენა სხეულზე. არტერიული წნევის ხანმოკლე და მცირე დაქვეითება ასოცირდება განგლიონის მაბლოკირებელ ეფექტთან. ეთერი და განსაკუთრებით ფტოროტანი აძლიერებს მის ეფექტს.

დადებითი თვისებები:

1) მოქმედების ხანგრძლივობა დამოკიდებულია პრეპარატის დოზაზე;

2) ანესთეზიის კურსის გაუმჯობესება განგლიომაბლოკირებელი ეფექტის გამო (ტკივილის იმპულსების შემცირება);

3) აქვს სანდო ანტიდოტი - პროზერინი.

უარყოფითი თვისებები:

1) ჰისტამინოგენური ეფექტი, რამაც შეიძლება გამოიწვიოს ალერგიული რეაქციები;

2) მოქმედების ხანგრძლივობაა 40 წუთი, შესაბამისად მისი გამოყენება არ შეიძლება მოკლე ოპერაციებისთვის;

3) ტუბარინის ეფექტის გაძლიერება ანტიბიოტიკების (კანამიცინი, სტრეპტომიცინი) ინტრაპერიტონეალური შეყვანით.

გამოყენების ჩვენებები:

ქირურგიული ჩარევების დროს კუნთების ხანგრძლივი რელაქსაციის შენარჩუნების აუცილებლობა.

პანკურონიუმის ბრომიდი (პავულონი) არის სტეროიდული მიორელაქსანტი, რომელსაც არ გააჩნია ჰორმონალური აქტივობა. 4-6 მგ (0,05-0,07 მგ/კგ) ინტრავენური შეყვანისას რელაქსაციის ხანგრძლივობაა 40-50 წუთი. განმეორებით გამოიყენეთ დოზები 2-ჯერ ნაკლები. არ აქვს მნიშვნელოვანი გავლენა ჰემოდინამიკაზე. მისი ანტიდოტია პროზერინი. მისი გამოყენება ნაჩვენებია ანესთეზიის შენარჩუნების პერიოდში, განსაკუთრებით პაციენტებში ქირურგიული ჩარევის გაზრდილი რისკით.