Фасциально-клетчаточное пространство Пирогова. Пути распространения гнойной инфекции

Границы области предплечья:

1. верхняя – круговая линия, проводимая на 4 см ниже линии локтевого сгиба;

2. нижняя – кру-говая линия на 2 см выше дистальной кожной складки запястья.

Передняя область предплечья

1. Кожа передней поверхности тонкая, подвижная, легко со- бирается в складки.

2. Подкожная клетчатка имеет слоистое, рыхлое строение.

3. Поверхностная фасция тонкая, образует вме-стилища для поверхностных сосудов и нервов. Наружный кожный нерв предплечья сопровождает наружные вены. Ветви внутреннего кожного нерва предплечья сопровождают стволы v. basilica antebrachii.

4. Собственная фасция представлена плотным, тонким листком. Она дает отроги к лучевой, локтевой костям и вместе с межкостной перепонкой образует 2 мышечных ложа: наружное и переднее.

Наружное ложе включает плечелучевую мышцу, длинный и короткий разгибатели запястья. Все мышцы отделены друг от друга тонкими фасциальными перегородками.

Переднее ложе ограничено спереди собственной фасцией, сзади – костями и межкостной перепонкой. В нем выделяют межмышечную, мышечно-межкостную щели и клетчаточное пространство Пирогова (в нижней трети). Переднее ложе глубоким фасциальным листком делится на поверхностный и глубокий отделы.

В передней области предплечья мышцы расположены в четыре слоя последовательно в направлении снаружи кнутри:

1. 1-й слой – плечелучевая мышца, круглый пронатор, лучевой сгибатель запястья, длинная ладонная мышца, локтевой сгибатель запястья;

2. 2-й слой – поверхностный сгибатель пальцев;

3. 3-й слой – длинный сгибатель большого пальца и глубокий сгибатель пальцев;

4. 4-й слой – только в нижней трети предплечья – квадратный пронатор.

Сосуды и нервы предплечья представлены 4 пучками: наружным, внутренним, срединным и передним межкостным. Наружный пучок расположен между плечелучевой мышцей и лучевым сгибателем запястья в sulcus radialis. В этой борозде находятся лучевая артерия, сопровождающие ее парные вены И поверхностная ветвь лучевого нерва, лежащая кнаружи от артерии. На границе средней и нижней третей предплечья эта ветвь переходит на заднюю поверхность области.

Медиальный пучок (локтевая артерия с двумя венами и локтевой нерв) расположены между локтевым сгибателем запястья и поверхностным сгибателем пальцев в sulcus ulnaris. Локтевой нерв относительно артерии занимает медиальное положение.

Срединный пучок включает n. medianus и сопровождающую его a. mediana (из передней межкостной артерии). В верхней трети предплечья срединный нерв проходит между головками круглого пронатора, в средней трети – в пространстве между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев. В нижней трети предплечья n. medianus проходит между сухожилиями лучевого сгибателя запястья и поверхностного сгибателя пальцев, прикрытый спереди сухожилием длинной ладонной мышцы.

Передний межкостный сосудисто-нервный пучок представлен передней межкостной артерией с 2 венами и одноименным нервом. Артерия отдает многочисленные ветви к мышцам предплечья и участвует в формировании артериальной сети запястья.

Между 3-м и 4-м слоями мышц в переднем отделе предплечья располагается глубокое клетчаточное пространство предплечья Пирогова . Оно простирается вверх по межкостной перепонке до начала от нее глубокого сгибателя пальцев, а вниз продолжается в канал запястья. В пространство Пирогова могут распространяться гнойные затеки из среднего фасциального ложа ладони через canalis carpi, из лучевого и локтевого синовиальных мешков кисти при осложненных тендовагинитах.

Особенности топографо-анатомических соотношений средней и нижней третей предплечья:

1. в верхней и средней третях предплечья сосудисто-нервные пучки прикрыты мышцами, в нижней трети лежат поверхностно под собственной фасцией;

2. в нижней трети лучевой борозды предплечья проходит только лучевая артерия; в верхней и средней третях предплечья кнаружи от нее находится поверхностная ветвь лучевого нерва;

3. в локтевой борозде артерия проходит в сопровождении соответствующего нерва только в средней и нижней третях. При резаных поперечных ранах в нижней трети предплечья, как правило, наблюдаются сочетанные повреждения поверхностных вен и нервов в подкожной клетчатке, сухожилий и основных сосудисто-нервных пучков, проходящих в бороздах. Хи-рургическая обработка таких ран нередко требует выполнения сосудистого шва, сшивания нервов и сухожилий, что вызывает определенные затруднения.

Cтенками пространства являются:

- спереди - задняя (глубокая) поверхность m. flexor pollicis longus и т. flexor digitoram profundus;

- сзади - membrana interossea и т. pronator quadratus со своей фасцией;

- латерально - передняя лучевая межмышечная перегородка, отделяющая пространство от m. brachioradialis;

- медиально - собственная фасция предплечья, сросшаяся с локтевой костью;

- вверху - место прикрепления к межкостной перепонке m. flexor

pollicis longus и т. flexor digitorum profundus.

Нижней стенки у пространства Пароны - Пирогова нет: оно переходит в канал запястья, canalis carpi, куда идут сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев, а также длинного сгибателя большого пальца кисти. Это обстоятельство придает пространству большое практическое значение, так как именно сюда распространяются гнойные процессы из латерального и среднего ложа кисти. Объем пространства Пароны - Пирогова достаточно велик: оно может вместить от 100 до 300 мл жидкости (экссудата).

№ 102 Топография срединного ложа ладони. Вскрытие подапоневротической флегмоны срединного ложа ладони по Войно-Ясенецкому.

Срединное ложе

IV пальцев.

Глубокая клетчаточная щель

Сухожилия сгибателей пальцев

возникнуть некроз сухожилия.

Вскрытие подапоневротической флегмоны срединного фасциального ложа ладони по Войно-Ясенецкому. Продольные разрезы кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции производят по возвышению I пальца кнутри от проекции сухожилия длинного сгибателя этого пальца и над возвышением мышц V пальца. В срединное ложе проникают через наружную и внутреннюю межмышечные перегородки, разрушая их тупым путем. Дренирование флегмон срединного ложа ладони через боковые разрезы с разрушением межмышечных перегородок.

№ 103 Топография синовиальных влагалищ сухожилий в области ладони. Операции при тендовагините пятого пальца.

Сухожилия сгибателей пальцев находятся в синовиальных влагалищах, которые в области запястья, пясти и пальцев имеют особенности.

Сухожилие m. flexor pollicis longus заключено в лучевом синовиальном влагалище, vagina tendinis т. flexoris pollicis longi, проксимальный слепой конец которого находится в пространстве Пирогова на 2 см выше retinaculum flexorum. Пройдя в запястном канале, дистально оно продолжается в области пясти в клетчатке thenar между головками короткого сгибателя I пальца и далее простирается до основания дистальной фаланги.

Сухожилия сгибателей II-V пальцев находятся в общем (локтевом) синовиальном влагалище сгибателей, vag. synovialis communis mm. flexorum, которое занимает большую часть canalis carpi. Проксимальный его конец поднимается на 3-4 см выше retinaculum flexorum и располагается в пространстве Пирогова, а дистально по ходу сухожилий II-IV пальцев оно достигает середины пястных костей. Вдоль сухожилия V пальца общее синовиальное влагалище сгибателей в области пясти располагается в срединном ложе, а затем непосредственно переходит в синовиальное влагалище сухожилий V пальца и заканчивается у основания его дистальной

Синовиальные влагалища сухожилий II-IV пальцев , vaginae synoviales tendinum digitorum manus, являются изолированными. Проксимально они начинаются слепо на уровне головок пястных костей под продольными пучками ладонного апоневроза, в промежутках между комиссуральными отверстиями, а заканчиваются на уровне оснований дистальных фаланг. Таким образом, участки сухожилий сгибателей этих пальцев, расположенные в клетчатке срединного ложа, не покрыты синовиальной оболочкой.

На пальцах синовиальные влагалища сухожилий располагаются в костно-фиброзных каналах,которые образованы фалангами пальцев исухожильными пучками: кольцевыми на уровнедиафизов фаланг и крестовидными в области

межфаланговых суставов. На участках кольцевых связок фиброзные каналы сужены, а в области крестовидных - расширены. Между связками расположено только синовиальное влагалище, через которое просвечивает сухожилие.

Самая проксимальная кольцевая связка находится на уровне пястно-фалангового сочленения, где к ней прикрепляютсяперегородки межпястных каналов. Синовиальная оболочка синовиального влагалища, покрывая изнутри фиброзное влагалище, образует скользящий аппарат сухожилия. На уровне головки основной фаланги сухожилие поверхностного сгибателя расходится на

две ножки, прикрепляющиеся к боковым поверхностям средней фаланги, и пропускает в это расщепление сухожилие глубокого сгибателя, прикрепляющееся к основанию концевой фаланги.

Синовиальное влагалище, окружающее сухожилия пальца , состоит из двух листков: наружного - перитендиния (peritendineum) и внутреннего - эпитендиния. Наружный является париетальным листком, прилежащим к внутренней поверхности фиброзного влагалища, а внутренний, как бы висцеральный, покрывает все сухожилие, за исключением небольшого участка позади него - места перехода париетального листка в висцеральный. Здесь образуется сухо жильная брыжейка (mesotendineum). В ее толще располагаются сосуды и нервы, идущие от надкостницы фаланги к сухожилию. Брыжейка имеется только в участках, где сухожилие прилежит к кости, а в области межфаланговых суставов она отсутствует. При ее повреждении может

возникнуть некроз сухожилия.

Вскрытие гнойного тендовагинита V пальца. Два параллельных разреза производят посередине боковых поверхностей средней и основной фаланг, через которые вскрывают синовиальное влагалище сгибателей V пальца. Затем ведут послойный разрез вдоль наружного края hypothenar. Производят вскрытие пространства Пирогова.

№ 104 Топография срединного ложа ладони. Операции при подногтевом панариции.

Срединное ложе образовано спереди ладонным апоневрозом, сзади - глубокой фасцией, латерально и медиально - соответствующими межмышечными перегородками. В нем располагаются сухожилия сгибателей пальцев, которые делят его на две клетчаточные щели: поверхностную (подапоневротическую) и глубокую (подсухожильную).

В клетчатке подапоневротической щели наиболее поверхностно располагается поверхностная ладонная дуга, arcus palmaris superficialis, образованная стволом a. ulnaris и поверхностной ветвью a. radialis. От нее начинаются общие ладонные пальцевые артерии, аа. digitales palmares communes, которые делятся на собственные ладонные пальцевые артерии, аа. digitales palmares propriae, в комиссуральных отверстиях и выходят через них в подкожный слой на пальцы. Под поверхностной артериальной дугой находятся стволы 4 общих пальцевых нервов. Три из них происходят из n. medianus сразу по выходе его из запястного канала, располагаются в латеральной части подапоневротической щели и затем делятся на собственные ладонные пальцевые нервы, nn. Digitales palmares proprii, которые иннервируют кожу I-III и лучевой поверхности IV пальцев. В медиальном отделе располагается IV общий пальцевой нерв, отходящий от n. ulnaris и иннервирующий кожу V и лучевой поверхности

IV пальцев.

В клетчатке подсухожильной щели находится глубокая ладонная артериальная дуга, arcus palmaris profundus, образованная a. radialis, приходящей сюда через первый межпястный промежуток из анатомической табакерки, и r. profundus a. ulnaris. От нее отходят ладонные пястные артерии, аа. mеtacarpeae palmares, которые присоединяются к общим ладонным пальцевым артериям в комиссуральных отверстиях. Глубокая ветвь n. ulnaris иннервирует все межкостные мышцы, mm. interossei, m. adductor pollicis и глубокую головку m. flexor pollicis brevis.

Глубокая клетчаточная щель проксимально сообщается с запястным каналом и далее с пространством Пирогова, а дистально - по ходу червеобразных мышц с подкожной клетчаткой тыла пальцев и вдоль аа. metacarpeae palmares с подапоневротической щелью. Эти связи клетчатки могут служить путями распространения гнойных процессов.

возникнуть некроз сухожилия.

Операции при подногтевом панариции. Вскрывают иссечением проксимального отдела ногтевой пластинки соответственно скоплению гноя под ней. Дистальную часть ногтевой пластинки сохраняют, чтобы защитить чувствительное ногтевое ложе. При подногтевом панариции, развившемся вокруг занозы, проникшей под свободный край ногтя, производят клиновидное иссечение участка ногтевой пластинки, прикрывающей занозу и окружающий ее гнойник.

№ 105 Топография срединного ложа ладони. Операции при гнойном тендовагините II, III и IV пальцев.

IV пальцев.

возникнуть некроз сухожилия.

Операции при гнойном тендовагините II, III и IV пальцев. Небольшие разрезы кожи, подкожной клетчатки производят на боковых поверхностях средней и основной фаланг кпереди от пальпируемых костных фаланг. Раскрыв крючками кожные разрезы, вскрывают костно-фиброзные каналы и синовиальные влагалища. Проксимальные слепые завороты синовиальных влагалищ вскрывают разрезом над их проекцией в области головок пястных костей, а при распространении воспалительного процесса на жировую клетчатку, заполняющую комиссуральные отверстия, - двумя параллельными разрезами проксимальнее межпальцевых складок, над возвышениями в дистальной части ладони, которые соответствуют этим отверстиям. В каждом из разрезов оставляют дренаж.

№ 106 Топография срединного ложа ладони. Операции при подкожном панариции концевой фаланги.

IV пальцев.

возникнуть некроз сухожилия.

Операции при подкожном панариции концевой фаланги. Вскрывают разрезом в форме клюшки, причем глубокая часть разреза соответствует очагу некроза и служит для отделения кожи от кости и удаления некротизированной подкожной клетчатки. Ручку «клюшки» продлевают на основание дистальной фаланги. Некротический очаг подкожной клетчатки иссекают. В зависимости от состояния окружающих тканей рана после иссечения очага некроза может быть ушита или. На ладонной поверхности средней и основной (проксимальной) фаланг подкожный панариций вскрывают одним или двумя боковыми разрезами, через которые удаляют очаг нагноения.

№ 107 Топография латерального ложа ладони. Операции при гнойном тендовагините 1 пальца.

IV пальцев.

возникнуть некроз сухожилия.

Операция при гнойном тендовагините I пальца. Продольные разрезы кожи, подкожной клетчатки производят на боковых поверхностях основной фаланги между поперечными кожными складками; разведя края разрезов крючками, находят и вскрывают с двух сторон синовиальное влагалище длинного сгибателя I пальца.

№ 108 Топография ягодичной области. Распространение гнойных затеков из подфасциального клетчаточного пространства ягодичной области. Вскрытие подфасциальной флегмоны ягодичной области.

Границы : сверху - гребень подвздошной кости, снизу - ягодичная складка, снаружи - вертикальная линия, проведенная книзу от передней верхней подвздошной ости, снутри - крестец и копчик, расположенные в глубине межъягодичной складки.

Кожа вблизи межъягодичной складки покрыта волосами, содержит много потовых и сальных желез. Многочисленными соединительнотканными перемычками, идущими через подкожную клетчатку, она связана с собственной фасцией.

22725 0

Эта флегмона вторичная, она возникает в результате распространения гноя из срединного ладонного пространства или прорыва из лучевой или локтевой синовиальной сумки. Крайне редко это аденофлегмона.

Клинические проявления болезни наслаиваются на клиническую картину U-образной флегмоны кисти или флегмоны срединного ладонного пространства. У больного флегмоной кисти появляется болезненная припухлость в нижней трети передней поверхности предплечья. Кисть слегка согнута в лучезапястном суставе, попытка ее выпрямления вызывает резкое усиление болей, пальпаторно определяется плотный инфильтрат без флюктуации. Местные признаки флегмоны, естественно, проявляются на фоне общих признаков гнойного воспаления.

При вскрытии гнойника выполняют разрезы по Канавелу по локтевому и лучевому краям нижней трети предплечья. Разрез длиной 7—9 см по локтевой стороне производят по наружному краю локтевой кости на 1,5—2 см выше шиловидного отростка. Рассекают кожу, подкожную клетчатку до кости, избегая повреждения тыльной ветви локтевого нерва и вены. Сухожилие локтевого сгибателя кисти отводят кпереди и, расслаивая локтевой фасциальный узел у передневнутреннего края локтевой кости, проникают в пространство Пирогова. Разрез длиной 7—8 см производят по наружному краю лучевой кости на 2 см выше шиловидного отростка.

Рассекают кожу, по линии разреза отпрепаровывают вену и поверхностную ветвь лучевого нерва, которые расположены в подкожной клетчатке на фасции предплечья, и отводят их кзади, сухожилие плечелучевой мышцы отводят кпереди. По линии разреза отсекают волокна длинного сгибателя большого пальца от лучевой кости, мышцу приподнимают, отводят кпереди и проникают в пространство Парона—Пирогова. Дренажную трубку для оттока гноя и промывания полости гнойника растворами антисептиков и протеолитических ферментов проводят в поперечном направлении.

Межмышечная ладонная флегмона предплечья распространяется по ходу клетчаточной щели, расположенной между поверхностными и глубокими сгибателями пальцев и сгибателями большого пальца, и по клетчатке, окружающей срединный нерв, вверх до места деления плечевой артерии в локтевой ямке и далее по ходу лучевого нерва на плечо в заднее фасциальное ложе. Флегмона может быть результатом распространения гноя из срединного ладонного пространства по ходу срединного нерва или из локтевой ямки по ходу срединного нерва и межкостных сосудов или фасциального сосудистого влагалища плеча.

Болезненный инфильтрат на передней поверхности предплечья у больных с клинической картиной флегмоны кисти заставляет заподозрить глубокую межмышечную флегмону предплечья. Крайне редко такая флегмона может быть следствием аденофлегмоны, но и в этих случаях определяют источник на кисти в виде панариция, флегмоны. Первичная флегмона развивается при ранениях предплечья, в том числе огнестрельных.

Гнойник вскрывают разрезом по средней линии предплечья между т. flexor carpi radialis и т. parmalis longus. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию предплечья и раздвигают названные мышцы до поверхностного сгибателя кисти, который отводят кнутри, проникают в среднее клетчаточное пространство предплечья. Удалив гной, обследуют пальцем полость гнойника, определяют гнойные затеки, которые могут распространяться кверху до локтевой ямки, что требует дополнительного разреза в локтевой ямке для дренирования.

Гнойный затек может распространяться вглубь — в ладонное межкостно-мышечное пространство через межмышечный промежуток между глубоким сгибателем пальцев и сгибателями большого пальца. При глубоком затеке следует вскрыть ладонную межкостно-мышечную щель, проникнув между глубокими сгибателями предплечья. Раны дренируют с учетом локализации гнойника и гнойных затеков.

В каждом фасциальном ложе предплечья располагаются мышцы, а также нервы и кровеносные сосуды. Наиболее широким является переднее фасциальное ложе , в котором 8 мышц располагаются в 4 слоя. В поверхностном слое находится 4 мышцы: круглый пронатор, лучевой сгибатель запястья, локтевой сгибатель запястья и длинная ладонная мышца. Во втором слое лежит поверхностный сгибатель пальцев; в третьем слое - глубокий сгибатель пальцев и длинный сгибатель большого пальца кисти. В четвертом слое находится одна мышца - квадратный пронатор, занимающий место в дистальном отделе предплечья. В глубине переднего фасциального ложа, между глубоким сгибателем пальцев и длинным сгибателем большого пальца, расположено клетчаточное пространство Пирогова, заполненное рыхлой клетчаткой. Под мышцами, непосредственно на межкостной перепонке предплечья, лежит сосудисто-нервный пучок, образованный передними межкостными артерией, венами и нервом.

В латеральном фасциальном ложе находится только 3 мышцы: более поверхностно лежит плечелучевая мышца, а под нею - длинный и короткий разгибатели запястья.

В заднем фасциальном ложе располагается 10 мышц, образующих два слоя. В поверхностном слое лежит 3 мышцы: лучевой разгибатель запястья, латеральнее - разгибатель мизинца, еще латеральнее - разгибатель пальцев (кисти). В глубоком слое заднего фасциального ложа располагается 5 мышц: мышца-супинатор (в проксимальной части предплечья), длинная мышца, отводящая большой палец кисти (возле локтевой кости), короткий разгибатель большого пальца кисти (возле лучевой кости), длинная мышца, отводящая большой палец кисти (позади лучевой кости и межкостной перепонки), и разгибатель указательного пальца (возле локтевой кости). Между поверхностным и глубоким слоями мышц находятся заднее клетчаточное пространство предплечья и глубокая пластинка фасции предплечья, которая в проксимальной части тонкая, а в дистальной более плотная.

Переднее и заднее клетчаточные пространства предплечья сообщаются между собой через отверстия в межкостной перепонке, где проходят межкостные сосуды.

Удерживатель сгибателей , или поперечная связка запястья (retinaculum flexorum, s.lig. carpi transversum-BNA), перекидывается в виде мостика над бороздой запястья, прикрепляясь к гороховидной и крючковидной костям медиально, к ладьевидной и к кости-трапеции - латерально. Благодаря удерживателю между ним и костями запястья, покрытыми глубокими связками, борозда превращается в канал запястья (canalis carpi). В этом канале проходят 8 сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей пальцев, срединный нерв и сухожилие длинного сгибателя большого пальца кисти. Сухожилия сгибателей пальцев расположены в общем синовиальном влагалище сгибателей пальцев кисти (vagina synovialis communis musculorum flexorum). Сухожилие длинного сгибателя большого пальца кисти находится в собственном одноименном синовиальном влагалище (vagina synovialis tendinis miisculi flexor pollicis longi) Оба синовиальных влагалища простираются на 2-2,5 см проксимальнее удерживателя сгибателей.

В дистальном направлении синовиальное влагалище сухожилия длинного сгибателя большого пальца кисти заканчивается на уровне основания его дистальной фаланги. Общее синовиальное влагалище сгибателей пальцев заканчивается слепо на середине ладони, а с локтевой стороны оно продолжается по ходу сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей. идущих к V пальцу и достигающих основания его дистальной (ногтевой) фаланги Синовиальные влагалища сухожилий I, II, III и IV пальцев обособлены от общего синовиального влагалища и друг от друга. Они идут от уровня пястно-фаланговых суставов до основания дистальных (ногтевых) фаланг II-IV пальцев. На уровне от дистальной части пястных костей и до уровня пястно-фаланговых суставов сухожилия сгибателей II-IV пальцев, лишенные синовиальных влагалищ, проходят под ладонным апоневрозом в рыхлой волокнистой соединительной ткани.

Стенками пространства Пароны-Пирогова являются :

Спереди - задняя (глубокая) поверхность m. flexor pollicis longus и m. flexor digitorum profundus;

Сзади - membrana interossea и m. pronator quadratus со своей фасцией; - латерально

Передняя лучевая межмышечная перегородка, отделяющая пространство от m. brachioradialis;

Медиально - собственная фасция предплечья, сросшаяся с локтевой костью;

Вверху - место прикрепления к межкостной перепонке m. flexor pollicis longus и m. flexor digitorum profundus.

Техника дренирования пространства Пирогова-Парона. Операционный доступ производится по локтевому краю нижней трети предплечья. Разрез начинается на 2 см выше processus styloudeus ulnae и ведется вверх на 5-7 см к переднему краю локтевой кости. При разрезе кожи следует избегать повреждения подкожной вены и дорзальной чувствительной ветви локтевого нерва. Обнажается край локтевой кости и апоневроз, покрывающий m. flexor carpi ulnaris. Апоневроз рассекается, и открывается глубокая клетчатка предплечья. Если оттянуть тупым крючком т. flexor carpi ulnaris и глубокий сгибатель пальцев, то вместе с ними отходят локтевой нерв и локтевая артерия. Нет никакой опасности их ранения. В клетчаточное пространство вводится корнцанг или прямой длинный кровоостанавливающий зажим и, скользя по передней поверхности m. pronator quadratus, проводится до лучевого края пространства. Инструмент, не встречая препятствий, выходит подкожно над лучевой костью. Над инструментом производится разрез кожи и фасции длиной 2-3 см. Опасности повреждения лучевой артерии и поверхностной ветви лучевого нерва, как при доступе Канавелла, нет. Бранши зажима разводятся, к ним фиксируется дренажная перфорированная трубка с внутренним диаметром до 0,6-0,8 см и проводится вслед за инструментом через пространство Пирогова-Парона. Дренаж достаточно плотно прижимается мышцами предплечья.

Пространство Пирогова-Парона промывается через дренаж фракционно 2 раза в сутки. Длительность дренирования пространства составляет в среднем 5-6 дней. К этому сроку отделяемое по дренажам становится скудным, прозрачным. Операционные доступы заживают самостоятельно и не требуют наложения швов.

Вскрытие пространства Парона-Пирогова производится при флегмонах предплечья, тендовагинитах I и V пальцев и глубоких флегмонах ладони.

Это глубокое клетчаточное пространство расположено в передней области нижней трети предплечья между третьим и четвертым слоями мышц передней группы. Оно ограничено спереди сухожилиями m. flexor digitorum profundus ef m.flexor pollicis longus, а сзади m. pronator guadratus et membrana interossea.

При вскрытии пространства Парона-Пирогова применяют локтевой или лучевой доступы, при этом обязательно выполняют два разреза для сквозного дренирования и лучшего оттока гноя.

Лучевой доступ.

Продольный разрез длиной 8 10 см кожи и подкожной клетчатки делают по лучевому краю предплечья, кнаружи от a. radialis, начиная на 2 см выше шиловидного отростка лучевой кости. Поверхностную ветвь лучевого нерва с подкожной веной оттягивают кзади и по желобоватому зонду рассекают собственную фасцию кнаружи от лучевой артерии. Сухожилие плечелучевой мышцы после отсечения части волокон ее от лучевой кости оттягивается кпереди. При этом обнажается длинный сгибатель большого пальца, кзади от которого проникают в клетчаточное пространство Пирогова. После удаления гноя, корнцанг проводят позади длинного сгибателя большого пальца и глубокого сгибателя пальцев до локтевой стороны предплечья. Корнцангом выпячивают мягкие ткани между локтевым сгибателем запястья и локтевой костью и рассекают кожу и собственную фасцию, делая разрез длиной 6-8 см. Корнцангом захватывают резиновый и марлевый дренажи и обратным движением, удаляя корнцанг из раны, производят сквозное дренирование.

Локтевой доступ.

Выполняют продольный разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 8-10 см, начиная на 2 см выше шиловидного отростка локтевой кости. В нижнем углу раны берут на крючок тыльную ветвь локтевого нерва, во избежание повреждения его, и по желобоватому зонду вдоль края локтевой кости рассекают собственную фасцию. После облажения локтевого сгибателя запястья, его волокна в верхней части отсекают от локтевой кости, а затем вместе с глубоким сгибателем пальцев отводят кпереди и проникают в пространство Пирогова. После удаления гноя в пространство вводят корнцанг и, проводя его позади глубокого сгибателя пальцев, длинного сгибателя большого пальца и плечелучевой мышцы, выпячивают мягкие ткани с лучевой стороны. По корнцангу рассекают кожу, подкожную клетчатку и собственную фасцию по наружному краю плечелучевой мышцы длиной 6-8 см. Корнцангом захватывают резиновый и марлевый дренажи и обратным движением корнцанг удаляют, осуществляя сквозное дренирование.

Ревизия брюшной полости.

Осмотр органов брюшной полости производится, а строгой последовательности тщательно и методично для обнаружения повреждения внутренних органов при травмах живота, выяснения источника заболевания при остром животе и решения вопроса об операбельности при злокачественных опухолях. Обычно выполняют срединную лапаротомию.

При наличии в брюшной полости крови в первую очередь осматривают паренхимотозные органы: печень, селезенку и поджелудочную железу. При наличии в брюшной полости содержимого желудка или кишечника в первую очередь осматривают полые органы, начиная от кардии желудка до прямой кишки. Заканчивают ревизию осмотром органов малого таза и забрюшинного пространства. При подозрении на злокачественные новообразования тщательно обследуют состояние регионарных лимфоузлов, выясняют наличие прорастания опухоли в соседние органы и метастазов, а также распространении опухоли на брюшине.

Обследование паренхимотозных органов начинают с печени. Осмотру доступен передний край печени, а нижняя поверхность ее хорошо видна после отведения поперечно ободочной кишки книзу. При этом тщательно осматривают целостность или поврежления желчного пузыря и печеночно двенадцатиперстной связки. Рукой, заведенной в правое подреберье под купол диафрагмы, обследуют диафрагмальную поверхность печени, иногда для лучшей ревизии рассекают серповиднуб связку печени.

Чтобы осмотреть нижний полюс селезенки желудок оттягивают вправо, а левый изгиб ободочной кишки книзу. Рукой, заведенной в левое подреберье пальпаторно определяют наличие повреждений других отделов селезенки.

Наиболее трудным для обследования является поджелудочная железа. Хирургические доступы к pankreas и в сальниковую сумку идентичны. Оптимальным хирургическим доступом к этому органу служит рассечение желудочно ободочной связки слева. Zig. Gastrocolicum нельзя рассекать справа, так как справа она тесно спаяна с mesocolon fransversum, в толще которой лежит ствол средней ободочной артерии (a. Colica media). Поэтому рассечение желудочно ободочной связки справа приведет к повреждению a. Colica media, что повлечет за собой некроз всей поперечно ободочной кишки, питающейся этой артерией. Во вторых при рассечении lig. Gastocolica справа мы попадаем в нижний этаж брюшной полости, а не в сальниковую сумку.

Реже для доступа к pancreas и в сальниковую сумку применяют рассечение брыжейки поперечно ободочной кишки (mesocolon fransversum) в бессодистой зоне слева (под дугой Риолана).

Самым мало информативным и редко применяемым доступом является рассечение печеночно-желудочной связки (lig. Hepafogas tricum).

При осмотре полых органов вначале ревизируют переднюю стенку желудка, его пилорический отдел, верхнюю и горизантальную части двенадцатиперстной кишки, затем заднюю стенку желудка, для чего рассекают желудочно ободочную связку слева.