Что такое передняя брюшная стенка. Передняя брюшная стенка
БРЮШНАЯ СТЕНКА - кожно-мышечно-апоневротическое образование, ограничивающее брюшную полость спереди, сзади и с боков.
Эмбриология
Мышечная основа заднего и передне-боковых отделов Б. с. состоит из двух симметричных мышечных зачатков (миотомов), которые развиваются и растут кпереди и, сливаясь по средней линии, образуют брюшную полость. В процессе эмбрионального развития кишечные петли выстоят кпереди за пределы уровня миотомов (физиол, эвентерация), но в процессе слияния миотомов по средней линии постепенно входят в брюшную полость.
Анатомия
Б. с. ограничена сверху реберными дугами, внизу - лобковыми костями, паховыми связками (lig. inguinale) и гребнями подвздошных костей, сзади - боковыми поверхностями позвоночника.
Рис. 1. Подразделение брюшной стенкн на области. I - epigastrium: 1 и 3-regio hypochondraca dext, et sin., 2 - regio epigastrica propria; II - mesogastrium: 4 и 6 - regio lateralis dext, et sin., 5 - regio umbilicalis; III - hypogastrium: 7 и 9 - regio inguinalis dext, et sin., 8 - regio pubica.
Передняя Б. с. делится на три отдела: верхний - надчревная область, надчревье (epigastrium), средний - мезогастральная область, чревье (mesogastrium) и нижний - подчревная область, подчревье (hypogastrium) (рис. 1).
В верхнем отделе эпигастральной области выстоит индивидуально различной длины мечевидный отросток (processus xiphoideus), ниже конца к-рого имеется небольшое западение, называемое эпигастральной ямкой (fossa epigastrica); снизу эта область ограничена от мезогастральной поперечной линией, соединяющей хрящи X ребер. Мезогастральная область отграничивается от подчревной области линией, соединяющей верхние передние подвздошные ости (spinae iliacae ant. sup.). Подчревная область снизу ограничена бедренной дугой, к-рая соответствует направлению паховой связки (lig. inguinale), и верхним отделом лобкового симфиза (symphysis pubica). Каждый из трех отделов передней Б. с. подразделяется на три области двумя продолженными книзу до наружных отделов лобкового симфиза парастернальными линиями. Надчревная область подразделяется на правую и левую подреберные области (regiones hypochondriacae), расположенные симметрично под реберными дугами, и собственно надчревную область, в верхнем отделе к-рой находится эпигастральная ямка. Мезогастральная область подразделяется на симметричные боковые области живота (regiones laterales) и центральный отдел - пупочную область (regio umbilicalis), подчревная область - на симметричные паховые области (regiones inguinales) и лобковую область (regio pubica) - в центре, (рис. 1).
В паховой области располагается паховый канал (см.) и паховый промежуток; последний ограничен нижними краями внутренней косой и поперечной мышц живота (mm. obliquus internus abdominis et transversus abdominis), с внутренней стороны - наружным краем прямой мышцы живота (m. rectus abdominis), снизу - паховой связкой (lig. inguinale) - см. Паховая область .
Через паховый канал у мужчин проходит семенной канатик (funiculus spermaticus), а у женщин - круглая маточная связка (lig. teres uteri).
Вся передняя Б. с. иннервируется за счет 6 пар последних межреберных нервов (от VII до XII) и за счет подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов (nn. iliohypogastricus et ilioinguinalis), надчревная область - из VII, VIII, IX грудных сегментов, мезогастральная область - из IX, X, XI, подчревная область - из XI, XII; кроме того, здесь проходят подвздошноподчревный и подвздошно-паховый нервы. Передне-боковой отдел Б. с. имеет следующие слои:
2. Подкожная жировая клетчатка вместе с поверхностными кровеносными и лимф, сосудами и расположенная в ее толще поверхностная фасция (fascia superficialis), к-рая в нижнем отделе передней Б. с. имеет два листка - поверхностный, переходящий на бедро, и глубокий, прикрепляющийся по линии паховой связки.
3. Собственная фасция, покрывающая наружные косые мышцы живота (mm. obliqui externi abdominis).
4. Наружные косые мышцы живота; мышечные волокна имеют направление сверху снаружи вниз и медиально; мышца начинается на боковой поверхности грудной клетки 8 зубцами от нижних ребер, задние пучки прикрепляются к наружной губе гребня подвздошной кости (labium externum cristae iliacae), а остальные волокна переходят в широкое сухожильное растяжение.
5. Внутренние косые мышцы живота (mm. obliqui interni abdominis), покрытые собственной фасцией; мышечные волокна имеют направление снизу снаружи вверх и медиально, т. е. перпендикулярно к мышечным волокнам предыдущей мышцы. Мышца начинается сзади от пояснично-грудной фасции (fascia thoracolumbalis), промежуточной линии подвздошного гребня (linea intermedia cristae iliacae) и от латеральных двух третей паховой связки. Задние пучки, восходя кверху, прикрепляются к нижнему краю XII, XI и X ребер. Остальные волокна идут косо и поперечно, а нижние частично в нисходящем направлении и входят в состав мышцы, поднимающей яичко (m. cremaster). Граница перехода мышечных пучков в апоневроз идет по слегка выпуклой кнаружи линии, начинающейся вверху у хряща X ребра и подходящей внизу к лобковому бугорку (tuberculum pubicum).
6. Поперечные мышцы живота (mm. transversi abdominis), покрытые собственной фасцией, начинаются от внутренней поверхности 6 нижних ребер, чередуясь с зубцами диафрагмы, от глубокого листка пояснично-грудной фасции, от внутренней губы подвздошного гребня и наружных двух третей паховой связки. Волокна мышцы идут поперечно, кпереди и медиально, переходя в широкий апоневроз. 7. Поперечная фасция (fascia transversalis). 8. Пристеночная брюшина (peritoneum parietale).
Рис. 2. Строение влагалища прямой мышцы живота (поперечный разрез): А - верхние две трети; Б - нижняя треть; 1 - aponeurosis m. obliqui int. abdominis; 2 - aponeurosis in. obliqui ext. abdominis; 3 - m. transversus abdominis; 4 - m. obliquus int. abdominis; 5 - m. obliquus ext. abdominis; 6 - aponeurosis m. transversi abdominis; 7 - fascia transversalis; 8 - tela subserosa; 9 - peritoneum; 10 - m. rectus abdominis.
Рис. 3. Мышцы живота: 1 - vagina m. recti abd.; 2-m. rectus abd.; 3-intersectio tendinea; 4 - m. obliquus int. abd.; 5 - m. obliquus ext. abd.; 6 - m. pyramidalis; 7 - fascia transversalis; 8 - linea arcuata; 9 - linea semilunaris; 10 - m. transversus abd.; 11 - linea alba abd.
Значительная часть передней Б. с. образована прямыми мышцами живота (mm. recti abdominis), которые идут в продольном направлении, начинаясь от передней поверхности V, VI и VII реберных хрящей и мечевидного отростка грудины, с каждой стороны мышцы расположены симметрично, конвергируя книзу, и прикрепляются к лобковым костям между симфизом и лобковым бугорком с каждой стороны. Пучки волокон распространяются на переднюю сторону лобкового симфиза, подкрепляя последний, и перекрещиваются с такими же пучками другой стороны. Под передней стенкой влагалища прямой мышцы над симфизом располагается небольшая парная треугольной формы пирамидальная мышца (m. pyramidalis). Она начинается от верхнего отдела симфиза и прикрепляется к белой линии живота (linea alba), к-рую и натягивает при своем сокращении. Сухожильные растяжения внутренней косой мышцы живота в верхних двух третях около наружных краев прямых мышц делятся с каждой стороны на две сухожильные пластинки, которые идут на образование передних и задних стенок влагалища прямых мышц живота (рис. 2) и продолжаются с обеих сторон в белую линию живота. В нижней трети передней Б. с. сухожильное растяжение внутренней косой мышцы живота целиком проходит с каждой стороны кпереди от прямых мышц, принимая участие в образовании нижнего отдела белой линии живота. Поперечная мышца живота (m. transversus abdominis) переходит с каждой стороны в свои сухожильные растяжения по выпуклой кнаружи полулунной линии - linea semilunaris (Spigelii). Сухожильные растяжения этих мышц в верхних двух третях передней Б. с. целиком идут на образование задних стенок влагалищ прямых мышц и белой линии живота, а в нижней трети- на образование передних стенок влагалищ прямых мышц живота и белой линии. В нижней трети передней Б. с. прямые мышцы не имеют задней стенки сухожильного влагалища. Прямые мышцы живота имеют по три, а иногда и больше сухожильных перемычек (intersectiones tendineae), которые идут в горизонтальном направлении, разделяя сегменты прямых мышц живота (рис. 3). Верхняя перемычка располагается на уровне VIII реберного хряща, средняя - между этим ребром и пупком, а нижняя - на уровне пупка. Если встречается четвертая, слабо развитая, перемычка, то она лежит ниже уровня пупка. В пределах этих сухожильных перемычек передние стенки влагалища прямых мышц плотно прирастают к ним на всем протяжении. Переплетения сухожильных волокон апоневрозов широких мышц живота образуют белую линию живота, тянущуюся от мечевидного отростка грудины до лобкового симфиза (см. Белая линия живота). От нижнего отдела белой линии и от поверхностной фасции идет связка, подвешивающая половой член или клитор (lig. suspensorium penis s. clitoridis).
Рис. 4. Задняя поверхность передней брюшной стенки: 1 -peritoneum parietale; 2 - plica umbilicalis media; 3 - plica umbilicalis mediana; 4 -ductus deferens et a. testicularis; 5 - a. et v. iliaca ext.; 6 - внутреннее отверстие бедренного канала (место выхождения бедренной грыжи); 7 - внутреннее отверстие запирательного канала (место выхождения запирательной грыжи); 8 -fossa supravesicalis; 9 - vesica urinaria; 10 - fossa inguinalis medialis; 11 - a. obturatoria et n. obturatorius; 12 - lig. lacunare; 13 - vasa epigastrica infer.; 14 - lig. inguinale; 15 -fossa inguinalis lat.; 16- plica umbilicalis lat.
Более глубокими слоями по средней линии выше пупка являются поперечная фасция живота, затем предбрюшинная клетчатка и брюшина. Прямые мышцы живота прикрепляются к передне-верхней поверхности лобкового симфиза. Мышечноапоневротический комплекс, образующий переднюю брюшную стенку, является функционально единым образованием, называемым брюшным прессом, который играет важную роль в дыхании, регулировании внутрибрюшного давления, поддержании нормальной статики тела. К задневерхней поверхности лобкового симфиза прикрепляется поперечная фасция (fascia transversalis). Между этими двумя слоями над симфизом располагается жировая клетчатка, от средней части к-рой между внутренними краями прямых мышц вверх идет полоска клетчатки. Пристеночная брюшина в этом отделе с передней Б. с. переходит на верхнезадний отдел мочевого пузыря, ограничивая здесь более глубокое позадилобковое пространство (spatium retropubicum), заполненное жировой клетчаткой и ограниченное спереди поперечной фасцией, а снизу - мочевым пузырем. На задней поверхности нижнего отдела передней Б. с. имеется ряд брюшинных складок (рис. 4).
Между мочевым пузырем и пупком расположена срединная пупочная складка (plica umbilicalis mediana). Здесь пристеночная брюшина приподнята заращенным мочевым протоком (urachus). Весьма редко как у детей, так и у взрослых он может быть частично (ближе к мочевому пузырю) незаращенным (см. Мочевой проток). Кнаружи от указанной складки расположены симметричные медиальные пупочные складки (plicae umbilicales mediales) - складки брюшины над облитерированными симметрично расположенными пупочными артериями (аа. umbilicales). Две последние складки образуют надпузырный треугольник (trigonum supra vesicale), срединная складка является высотой этого треугольника. Кнаружи от медиальных пупочных складок, от паховой связки к пупку брюшина с обеих сторон приподнята в виде складок над нижними надчревными артериями и венами (аа. et vv. epigastricae inferiores) - латеральные пупочные складки (plicae umbilicales laterales). У основания надпузырного треугольника вблизи медиальных пупочных складок располагается по симметричному углублению брюшины - надпузырная ямка (fossa supravesicalis). У оснований каждой латеральной пупочной складки расположено углубление брюшины - бедренная ямка (fossa femoralis), а кнутри от нее медиальная паховая ямка (fossa inguinalis medialis). Над серединой паховой связки имеется углубление брюшины - латеральная паховая ямка (fossa inguinalis lateralis), соответствующая внутреннему отверстию пахового канала (anulus inguinalis abdominalis), куда входят с разных сторон составные части семенного канатика.
Передняя Б. с. снабжается кровью из систем продольно расположенных поверхностных и глубоких артерий, идущих с соответствующими венами, и из системы поясничных и межреберных артерий. В подкожной жировой клетчатке передней Б. с. идут снизу вверх поверхностные надчревные артерии (аа. epigastricae superficiales) с соответствующими венами. Как артерии, так и вены имеют обильные анастомозы в виде сетей. Сзади от прямых мышц живота располагаются нижние и верхние надчревные артерии и вены (аа. et vv. epigastricae inferiores et superiores). Задний n боковые отделы Б. с. снабжаются кровью из поясничных и межреберных артерий. Поверхностные и глубокие лимф, сосуды Б. с. в нижней половине идут к паховым лимф, узлам.
Боковая Б. с. образована наружной и внутренней косыми и поперечной мышцами живота и является переходной частью от передней Б. с. к задней. Изнутри к боковой стенке живота прилежат покрытые брюшиной с трех сторон восходящая ободочная кишка справа и нисходящая ободочная кишка слева. При проникающих ранениях боковых отделов живота наиболее вероятно повреждение именно этих отделов толстой кишки.
Задняя Б. с. соответствует поясничной области. Вверху она ограничена XII ребром, с внутренней стороны - позвоночником, снизу - гребнем подвздошной кости. Позади дужек и поперечных отростков поясничных позвонков лежит мощная мышца, выпрямляющая туловище, разгибающая и вращающая позвоночник (m. erector spinae). Кнаружи располагаются мышцы собственно поясничной области. Глубже кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции располагается соответствующая этой области часть широчайшей мышцы спины (m. latissimus dorsi), начинающаяся от остистых отростков всех поясничных позвонков, шести нижних ребер, задней половины гребня подвздошной кости и от заднего листка пояснично-грудной фасции (fascia thoracolumbalis), покрывающей мышцу, выпрямляющую туловище. Широчайшая мышца спины покрыта собственной фасцией. Глубже лежат внутренняя косая мышца живота и нижняя задняя зубчатая мышца. Последняя начинается от поверхностного листка пояснично-грудной фасции в области XI и XII грудных, I и II поясничных позвонков, прикрепляясь к четырем нижним ребрам, еще глубже лежит начальный отдел поперечной мышцы живота, покрытый листком поперечной фасции, и, наконец, квадратная мышца поясницы (m. quadratus lumborum). Начинается она частью от XII ребра, частью от поперечных отростков III, IV и V поясничных позвонков. Мышечные волокна прикрепляются к подвздошно-поясничной связке (lig. iliolumbale) и гребешку подвздошной кости. Глубже этой мышцы, покрытой собственной фасцией, лежит жировая капсула почки (capsula adiposa renis). В пределах задней Б. с. расположен индивидуально различно выраженный поясничный треугольник (Пти), который ограничен нижне-наружным краем широчайшей мышцы спины, краем наружной косой мышцы живота и гребнем подвздошной кости. Дном этого треугольника являются внутренняя косая мышца живота и пояснично-грудная фасция. Выше располагается поясничный четырехугольник, описанный П. Ф. Лесгафтом и Гринфельтом (J. С. Grynfelt). Снизу он образован краем внутренней косой мышцы живота, с внутренней стороны мышцей, выпрямляющей туловище, и квадратной мышцей поясницы (т. quadratus lumborum), сверху - задней нижней зубчатой мышцей и XII ребром.
Заболевания и повреждения брюшной стенки
Б. с. принимает участие в акте дыхания; диапазон движения ее резко снижается или даже исчезает при острых воспалительных процессах органов брюшной полости, при перитонитах (см.). При пальпации ее в таких случаях определяются симптомы раздражения брюшины. Асимметрия передней Б. с. имеет значение при диагностике различных заболеваний органов брюшной полости; в сочетании с видимой на глаз перистальтикой она является симптомом непроходимости кишечника (см. Валя симптом). В условиях патологии при блокаде нижней полой или воротной вены венозное окольное кровообращение, помимо поясничных вен и вен кардиального отдела желудка, идет и через поверхностную и глубокую венозную сеть Б. с. Расширенные вены передней Б. с. видны через кожу в области пупка (caput Medusae).
Пороки развития
При неполном слиянии миотомов к моменту рождения плода органы брюшной полости на значительном протяжении покрыты только брюшиной, поперечной фасцией и кожей. Через эти слои в боковых отделах Б. с. прощупываются уплотненные вогнутые внутренние края недоразвитых мышц (эмбриональная эвентрация кишечника). Развитие миотомов может продолжаться и после рождения, в этом случае с ростом ребенка врожденная эвентрация может заметно уменьшиться. При меньшей степени недоразвития миотомов формируется врожденный диастаз прямых мышц живота, а при локализации недоразвития в области пупка врожденная пупочная грыжа - сравнительно частая патология. Недоразвитие белой линии живота и мышц в нижнем отделе передней Б. с. может сочетаться с эктопией мочевого пузыря (см.). Небольшой врожденный диастаз прямых мышц встречается часто, с ростом ребенка он обычно уменьшается.
По механизму развития близки к врожденной эвентрации эмбриональные грыжи пупочного канатика.
При этом пороке развития в пупочной области имеется недоразвитие всех слоев брюшной стенки, вследствие чего органы брюшной полости покрыты только тонкой полупрозрачной амниотической оболочкой. Эта патология требует экстренного хирургического лечения в первые сутки постнатального периода, т. к. высыхание или разрыв амниотической оболочки часто ведет к эвентрации и развитию перитонита. Неполная облитерация желточно-кишечного протока является причиной врожденных кишечных свищей, локализующихся в области пупка, и реже кист Б. с.
Передняя Б. с. является наиболее частой областью развития грыж живота (см. Грыжи), анатомической предпосылкой развития которых нередко являются те или иные дефекты развития или варианты анатомического строения Б. с. В редких случаях грыжи могут развиться и в анатомически слабых местах задней Б. с., соответственно треугольнику Пти и четырехугольнику Лесгафта - Гринфельта.
В зоне пупка могут также возникать свищи или кисты, связанные с нарушением процесса обратного развития мочевого протока. Они обычно располагаются в нижней полуокружности кожного пупка и пупочного кольца. При полном незаращении этого протока возникает мочевой свищ в области пупка. Свищи и кисты урахуса могут располагаться в любом участке по белой линии на протяжении всей подчревной области.
Повреждения брюшной стенки делят на закрытые (без нарушения целости кожных покровов) и открытые (с нарушением их). Закрытые повреждения Б. с. обычно возникают в результате тупой травмы живота и нередко сочетаются с * повреждением органов брюшной полости (см. Живот , повреждения). Закрытые повреждения Б. с. могут сопровождаться ушибами, разрывами и другими более грубыми повреждениями мышечно-апоневротических образований и сосудов Б. с. При подкожном разрыве мышц Б. с. имеет место полное или частичное расхождение концов поврежденной мышцы на месте разрыва. Закрытые повреждения Б. с., как правило, сопровождаются образованием гематомы. К открытым повреждениям Б. с. относятся колото-резаные раны, огнестрельные раны, ожоги, инородные тела Б. с.
Воспалительные и другие заболевания брюшной стенки
Воспалительные заболевания Б. с. могут быть острыми или хроническими. Те и другие могут возникать первично как самостоятельное воспалительное поражение тканей Б. с. или вторично, в результате перехода воспалительных изменений на Б. с. со стороны одного из органов брюшной полости или метастатически при сепсисе.
В области Б. с. сравнительно часто встречаются острые неспецифические воспалительные заболевания: фурункулы, карбункулы, абсцессы, реже флегмоны, рожистое воспаление. Диагностика и лечение их но имеют особенностей по сравнению с соответствующим заболеванием другой локализации (см. Абсцесс , Фурункул , Карбункул , Рожа , Флегмона). Флегмоны и абсцессы передней Б. с., локализующиеся в области прямых мышц живота, обычно отграничиваются сухожильными перемычками, наружным краем влагалища этих мышц и белой линией. Однако при распространении гноя до задней поверхности прямых мышц, не имеющих дополнительной фиксации к задней стенке их влагалища, гнойные затеки (см.) могут широко распространяться под мышцами передней Б. с. Глубокие флегмоны Б. с. могут осложняться прорывом гноя в брюшную полость и развитием перитонита. Флегмоны Б. с. требуют раннего широкого вскрытия.
Среди других острых первичных воспалительных заболеваний Б. с. сравнительно нередко встречаются воспаления пупка (см. Омфалит). Они возникают у новорожденных вследствие инфицирования пуповины, у детей и взрослых вследствие расчесов, загрязнения или опрелости, при наличии пупочной грыжи, при экземе области пупка. Омфалит новорожденных - опасное заболевание вследствие возможности его осложнения перитонитом, пилефлебитом и пупочным сепсисом. У взрослых омфалит следует дифференцировать с первичными и вторичными злокачественными опухолями.
Наиболее частыми острыми воспалительными заболеваниями Б. с. являются гнойные осложнения операционных ран (см. Раны , ранения, Гнойная инфекция). Острый воспалительный процесс может вторично распространиться на Б. с. при некоторых заболеваниях органов брюшной полости, гл. обр. при позднем их распознавании и при отсутствии своевременного лечения (острый аппендицит, ущемленные грыжи, опухоли толстой кишки).
Хрон, воспалительные заболевания Б. с. могут быть неспецифическими и специфическими. Неспецифические хрон, воспалительные заболевания Б. с. чаще всего встречаются в виде длительно существующих воспалительных инфильтратов. Чаще они образуются в области рубцов после различных оперативных вмешательств, реже в неповрежденной Б. с., напр, после перенесенного брюшного тифа. В основе послеоперационных хрон, инфильтратов нередко лежит инфицирование шовного материала с образованием мелких абсцессов в глубоких слоях Б. с. В этих случаях антибактериальное и физиотерапевтическое лечение обычно не дает положительного результата. Более быстрого и полного выздоровления можно добиться путем широкого вскрытия инфильтрата с удалением лигатуры и иссечением измененных тканей. В зависимости от степени воспалительных изменений тканей рана может быть зашита наглухо, закрыта через нек-рое время путем наложения вторичных швов или тампонирована.
Хрон, специфические воспалительные заболевания Б. с. представлены гл. обр. туберкулезом и актиномикозом и обычно являются вторичными поражениями при первичном заболевании органов брюшной полости.
Туберкулез Б. с. встречается редко, в основном в виде вторичных туберкулезных абсцессов (натечников). Они могут локализоваться в области пахового канала, распространяясь сюда от I и II поясничных позвонков при туберкулезном спондилите вдоль подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов. Вдоль межреберных нервов натечные абсцессы могут распространяться от тел грудных позвонков и на другие отделы передней Б. с. Натечные туберкулезные абсцессы могут локализоваться и в толще задней Б. с., в области треугольника Пти и четырехугольника Лесгафта - Гринфельта. Актиномикоз Б. с. обычно возникает вторично вследствие распространения патологического процесса из кишечника. Заболевание протекает с образованием абсцедирующего инфильтрата и развитием свищей, имеющих все признаки, характерные для этого заболевания (см. Актиномикоз).
Доброкачественные опухоли кожных покровов Б. с. встречаются часто: плоские пигментные пятна, ангиомы, лимфангиомы и ангиофибромы. Злокачественные опухоли кожных покровов Б. с. встречаются сравнительно редко. Чаще всего это озлокачествленные пигментные пятна. Доброкачественные опухоли глубоких тканей Б. с. могут иметь различное строение. Наиболее часто в подкожной клетчатке встречаются липомы и фибролипомы, а нередко и нейрофибромы, иногда десмоиды, возникающие из сухожильных перемычек или апоневрозов и локализующиеся в толще мышц Б. с. Частым местом развития опухолей является пупок. Здесь встречаются как опухоли, описанные выше, так и доброкачественные опухоли иного строения, напр, эндометриомы. В группе злокачественных опухолей зоны пупка наиболее часто встречаются метастазы рака органов брюшной полости (напр., желудка), но могут иметь место и первичные злокачественные опухоли (рак, саркома).
Принадлежность опухоли к Б. с. определяется путем пальпации ее при напряженной Б. с. При этом опухоли, локализующиеся в брюшной полости, прощупываются хуже, а большинство опухолей Б. с. определяется более отчетливо.
Лечение опухолей Б. с. проводится по общим принципам лечения опухолей.
Операции на брюшной стенке
Разрез брюшной стенки для лапаротомии может быть различным по локализации, форме и размеру (см. Лапаротомия). Разрез Б. с. должен быть малотравматичным, обеспечивать хороший доступ к органу, давать возможность без натяжения сшить края раны или создать достаточное ее зияние. Расположение разреза должно быть намечено так, чтобы он не явился причиной образования послеоперационной грыжи. Проколы Б. с. для эвакуации асцитической жидкости или лапароскопии производятся в типичных местах, наиболее часто по средней линии между пупком и лобком или на середине расстояния между пупком и передне-верхней остью подвздошной кости (см. Лапароцентез).
Закрытие дефектов брюшной стенки (пластика их) осуществляется различными способами. Если отсутствует натяжение тканей, то закрытие дефекта удается произвести простым послойным сшиванием краев или после зашивания брюшины перекрытием области
дефекта дупликатурой апоневротических лоскутов, закидываемых поверх него с обеих сторон. При натяжении тканей приходится прибегать после сшивания брюшины к пластическому закрытию дефекта свободным лоскутом фасции, лоскутом «cutis-subcutis», лоскутом кожи, освобожденным от эпидермиса коагуляцией, или лоскутом кожи на ножке без устранения эпидермиса. Последнее предложение спорно. Существуют также способы пластического закрытия дефекта брюшной стенки аллопластическим материалом.
Библиография: Двужильная Е. Д. Заболевания передней брюшной стенки после ранения и лапаротомии, Киев, 1956, библиогр.; Золотарева Т. В. Хирургическая анатомия передне-боковой стенки живота, в кн.: Хир. анат. живота, под ред. А. Н. Максименкова, с. 23, Л., 1972, библиогр.; Кнорре A. Г. Краткий очерк эмбриологии человека с элементами сравнительной, экспериментальной и патологической эмбриологии, с. 184, Л., 1967; Кованов B. В. и Аникина Т. И. Хирургическая анатомия фасций и клетчаточных пространств человека, с. 326, М., 1967, библиогр.; Мордвинкина Т. Н. О десмоидах брюшной стенки, Клин, хир., № 3, с. 40, 1966; М ы ш В. М. Очерки хирургической диагностики, с. 11, Новосибирск, 1948; Напалков П. Н. Анатомия переднего и бокового отделов брюшной стенки, Многотомн, руководство по хир., под ред. Б. В. Петровского, т. 7, с. 9, Л., 1960; Пэттен Б. М. Эмбриология человека, пер. с англ., с. 448, М., 1959; Раков А. И. иЧехарина Е. А. Злокачественные опухоли мягких тканей конечностей и туловища. Л., 1968, библиогр.; Christopher F. Textbook of surgery, p. 471, Philadelphia-L., 1960; Goldhahn R. u. Jorns G. Lehrbuch der speziellen Chirurgie, S. 324, Lpz., 1962; Kuntzen H. Bauchwand, Bauch-fell und Zwerchfell, Lehrbuch d. Chir., hrsg. v. E. Gohrbandt u. E. Redwitz, Bd 1, S. 908, Jena, 1956.
П. H. Напалков, Б. В. Огнев.
Стенки брюшной полости – так в медицинской литературе обозначают набор мышц, аневрозов и фасций, которые служат человеку для удерживания органов брюшной полости и защищать их воздействия внешних факторов.
Стенки брюшной полости разделяют на верхнюю (состоит из диафрагмы – мышца, которая разделяет брюшную и грудную полости и служит для расширения легких) переднюю и заднюю стенки, а также на задние и боковые стенки. Они состоят из кожного покрова, а также из мышц брюшного пресса.
Боковые стенки живота формируют три больших мышцы:
– наружная косая мышца;
– внутренняя косая мышца;
– поперечная мышца;
Передняя стенка состоит из прямой мышцы живота, а также пирамидальной мышцы. Задняя стенка состоит из квадратной мышцы поясницы.
Брюшина – полупрозрачная оболочка из серозной ткани, которая покрывает плоскость внутренних органов, а также внутренние стенки абдоминальной полости. Также брюшина является наиболее глубоким слоем из всех стенок живота.
Передняя стенка
Передняя стенка состоит из нескольких слоев, среди которых: кожа, подкожножировая клетчатка, фасции (соединительные оболочки, покрывающие органы образуют футляры для мышц), предбрюшную клетчатку, а также мышцы и непосредственно саму брюшину.
Кожа здесь довольно эластичная и очень тонкая, она легко поддается различным движениям, складкам. Подкожная ткань содержит большое количество жировых отложений. Особенно немало жировых тканей присутствует в нижней части живота.
Передняя стенка снабжена большим количеством нервных окончаний и кровеносных сосудов, также здесь присутствуют лимфатические узлы (органы, которые выполняю функцию фильтра; увеличение узлов означает, что организм подвержен заболеваниям; узлы – это преграда для инфекций, а также рака).
Переднюю брюшную стенку условно разделяют на три области: подчревную, чревную и надчревную.
Задняя стенка
Задняя стенка состоит из нижней грудной части и поясничной части позвоночника, а также из примыкающих к ним мышцами: квадратной мышцы, подвздошно-поясничной мышцы, широкой мышцы спины, а также с мышцы, которая разгибает позвоночник.
За брюшными стенками находятся следующие органы: желудок, желчный пузырь, печень, селезенка, а также кишки (тощая, подвздошная, сигмовидная, слепая, аппендикс). В забрюшинном пространстве также лежат: почки, поджелудочная железа, надпочечники, а также мочеточники и двенадцатиперстная кишка.
Мышцы передней стенки живота, особенно у четвероногих приматов, подвержены сильным нагрузкам, которые требуют от мышц определенной силы, и ее можно развивать, выполняя различные упражнения.
Если мышцы передней стенки живота не будут подвержены никаким нагрузкам, то это может привести к ее деформации. Самой распространенной деформацией является ожирение. Оно также может быть вызвано неправильным питанием и расстройствами эндокринной системы организма.
Деформации также могут возникать из-за скопления большого количества жидкости непосредственно в брюшной полости, это заболевание называется асцитом. Так может скопиться более 20 литров жидкости. Это вызывает многие проблемы: в пищеварении, в работе сердца и легких, а также сильные оттеки ног и кашель. Причиной асцита может быть цирроз (75 %) печени или рак.
У беременных женщин и других приматов, передняя стенка зачастую подвержена частым и сильным нагрузкам, она довольно сильно растягивается. Постоянные тренировки позволят уберечь переднюю стенку от различного рода деформаций. Спортивные упражнения, вроде сгибание и разгибание мышц пресса отлично помогут поддерживать мышцы в отличной форме.
Однако нельзя сильно перегружать мышцы передней брюшной полости, так как может проявиться грыжа живота (выхождение органов брюшины из полости в анатомические образования под кожей).
Аневрозы – сухожильные пластинки, которые состоят из плотных, прочных коллагеновых и эластичных волокон. В аневрозах практически полностью отсутствуют кровеносные сосуды, а также нервные окончания. Наиболее значимыми считаются аневрозы именно передней стенки. Аневрозы имеют бело-серебристый цвет, который слегка блестит, всему причиной большое количество коллагена.
По своему строению аневрозы довольно-таки сильно схожи с сухожилиями.
Аневрозы срастаются друг с другом и тем самым формируют так нарекаемую белую линию живота. Белая линия живота – это волокнистая структура, которая расположена прямо на серединной линии позвоночных. Она разделяет правые и левые мышцы живота. Как и другие аневрозы, белая линия живота практически лишена кровеносных сосудов и нервных окончаний. В этой области жир отсутствует полностью.
Поскольку она практически лишена сосудов и нервных окончаний, очень часто поддается хирургическим разрезам при операциях в области брюшной полости.
Все доступы к органам живота через переднюю брюшную стенку можно разделить на две группы:
– общие доступы, позволяющие обнажать практически все органы живота;
– специальные доступы для операции на одном органе или на группе близко расположенных друг к другу органов.
По направлению разреза доступы подразделяют на:
1) продольные;
2) поперечные;
4) угловые.
Доступ, сопровождающийся вскрытием париетального листка брюшины, называют лапаротомией (чревосечением).
При выполнении лапаротомии, необходимо соблюдать следующие правила:
1. Не производить разрез поперек хода волокон широких мышц живота, а раздвигать их по ходу волокон для уменьшения травматичности.
2. При выполнении разрезов необходимо избегать повреждения сосудисто-нервных пучков брюшной стенки, так как в противном случае, вследствие нарушения кровоснабжения и иннервации, происходит атрофия мышц, а в дальнейшем возможно развитие послеоперационных грыж.
Типичным представителем общих продольных доступов является срединная лапаротомия. В зависимости от длины и локализации разреза выделяют следующие виды срединной лапаротомии:
– верхняя срединная (выше пупка);
– нижняя срединная (ниже пупка);
– тотальная срединная (от мечевидного отростка до лобкового симфиза).
Наиболее полный обзор органов достигается при срединной тотальной лапаротомии. Пупок при ее выполнении обычно обходят слева, для того чтобы манипуляциям в брюшной полости не мешала круглая связка печени, направляющаяся от пупка косо снизу вверх и вправо (к печени). В этой связке иногда проходит персистирующая пупочная вена. При верхней и нижней лапаротомии осуществляется более ограниченный доступ соответственно к органам верхнего и нижнего этажа брюшной полости.
Срединная лапаротомия имеет следующие преимущества:
1) дает возможность хорошего обзора большинства органов брюшной полости;
2) при рассечении тканей не повреждает мышцы;
3) при выполнении срединной лапаротомии сохраняет в целости крупные сосуды и нервы;
4) доступ технически прост – рассекаются практически три слоя:
а) кожа с подкожной клетчаткой;
б) белая линия живота с прилежащими к ней поверхностной фасцией и f. endoabdominalis (f. transversa);
в) париетальная брюшина;
5) срединная лапаротомия может быть выполнена в кратчайшие сроки;
6) в случае необходимости верхняя срединная лапаротомия может быть продлена книзу, нижняя срединная лапаротомия может быть расширена кверху.
К недостаткам срединной лапаротомии следует отнести сравнительно медленное срастание краев раны вследствие плохого кровоснабжения апоневрозов широких мышц живота по белой линии. В послеоперационном периоде линия швов испытывает сильную нагрузку из-за тяги краев раны в поперечном направлении. В ряде случаев это может привести к образованию неполноценного рубца и послеоперационным грыжам.
При поперечных разрезах выполняют расслоение (рассечение) широких косых мышц живота, а также пересекают одну или обе прямые мышцы живота (доступ Черни). При некоторых способах поперечной лапаротомии прямые мышцы могут раздвигаться (надлобковый доступ Пфанненштиля).
Преимущества поперечных доступов:
1) сохранение в целости межреберных сосудисто-нервных пучков, поскольку разрезы выполняются параллельно их ходу;
2) доступы легко могут быть продлены в латеральную сторону практически до средней подмышечной линии:
3) края раны хорошо срастаются, поскольку перпендикулярная длине раны тяга мышц сравнительно невелика.
Недостатки поперечных доступов:
1) относительная ограниченность обзора – доступ позволяет хорошо осмотреть органы только одного этажа (верхнего или нижнего);
2) трудоемкость при рассечении и последующем восстановлении прямых мышц живота.
В заключение необходимо отметить, что хирургия грыж передне-боковой стенки живота требует от врача знания топографии и творческого патогенетически обоснованного подхода при выборе способа пластики.
Полость живота (cavum abdominalis) ограничена внутрибрюшинной фасцией (f. endoabdominalis) и включает в себя брюшную полость и забрюшинное пространство.
- Верхнюю стенку полости живота образует диафрагма,
- переднебоковую - мышцы брюшного пресса,
- заднюю - позвоночник и мышцы поясничной области.
Внизу полость живота непосредственно переходит в полость малого таза, которая по сути дела выделена условно. Между этими полостями имеется широкое сообщение, и органы брюшной полости (кишечник и сальник) свободно опускаются в таз.
Стенки полости живота не только выполняют опорную функцию по отношению к прилежащим органам, но также играют важную роль в жизнедеятельности организма. Диафрагма и мышцы брюшного пресса являются ведущим звеном в осуществлении внешнего дыхания, способствуют регуляции кровообращения, внутригрудного и внутрибрюшного давления, моторной деятельности желудочно-кишечного тракта. Участвуя в дыхании, движениях туловища, плечевого пояса и таза, стенки живота выдерживают большие физические напряжения.
В данной главе отражены лишь основные особенности анатомического строения стенок живота, знание которых поможет практическому хирургу легче ориентироваться в вопросах патогенеза, клиники и лечения вентральных грыж.
Переднебоковая стенка живота сверху ограничена мечевидным отростком и реберными дугами, справа и слева - задней подмышечной линией (1. axillaris posterior), снизу - симфизом лобковых костей, паховой складкой и гребнем подвздошной кости до задней подмышечной линии. Костно-мышечными ориентирами служат мечевидный отросток, реберные дуги, концевой отдел XII ребра, подвздошные гребни, верхние передние подвздошные ости, лонные бугорки, симфиз, пупок, рельеф прямой мышцы живота.
Переднебоковую стенку живота принято делить на несколько отделов и областей (рис. 1). Применительно к грыжам это облегчает топическую диагностику, а в некоторых случаях (при пупочных и послеоперационных грыжах) позволяет уточнить размеры грыжевого выпячивания. Условно проводят две горизонтальные линии: вверху, между наиболее низкими точками реберных дуг (linea bicostalis), и внизу, между верхними передними подвздошными остями (linea bispinalis). Таким образом, переднебоковую стенку живота делят на три отдела: верхний - epigastrium, средний - mesogastrium и нижний - hypogastrium. Двумя вертикальными линиями, проведенными по краям прямых мышц живота, каждый из этих отделов делят на три области. В верхнем отделе различают собственно эпигастральную (regio epigastrica propria), а также правую и левую подреберные (regio hypochondriaca dextra et sinistra) области. Средний отдел состоит из пупочной (regio umbilicalis), правой и левой боковых (regio lateralis abdominalis dextra et sinistra) областей. В нижнем отделе также три области: лобковая (regio pubica), правая и левая подвздошно-паховые (regio inguinalis dextra et sinistra).
Рис. 1. Области живота. 1 - правая подреберная; 2 - собственно эпитастральная; 3 - левая подреберная; 4 - правая боковая; 5 - околопупочная; 6 - левая боковая; 7 - правая подвздошно-паховая; 8 - паховый треугольник; 9 - надлобковая; 10 - левая подвздошно-паховая; 11 - левая поясничная.
Кожа брюшной стенки тонкая и подвижная, за исключением пупка (umbilicus), где она образует втяжение и прочно срашена с подлежащим слоем.
Подкожная жировая клетчатка , рыхлая, наибольшего развития она достигает в нижних отделах живота, особенно у женщин. В области пупка и по средней линии живота в собственно надчревной области подкожный жировой слой всегда менее выражен. В клетчатке проходит поверхностная фасция , которая в нижних отделах живота состоит из двух листков: поверхностного и глубокого. Поверхностный листок продолжается книзу на переднюю область бедра, глубокий прикрепляется к паховой связке. Между листками поверхностной фасции проходят: a. epigastrica superficialis, пересекающая спереди пупартову связку на границе внутренней и средней трети и направляющаяся к пупку, a. circumflexa ilium superficialis, идущая вверх и кнаружи к передней верхней ости подвздошной кости, и a. pudenda externa, отдельные ветви которой разветвляются вблизи наружного отверстия пахового канала. Все эти артерии отходят от a. femoralis и сопровождаются одноименными венами, впадающими в v. saphena или в v. femoralis.
Мышечный слой переднебоковой стенки живота представлен наружной косой (m. obliquus abdominis externus), внутренней косой (m. obliquus abdominis internus), поперечной (m. transversus abdominis) и прямой (m. rectus abdominis) мышцами. Мышцы живота парные, имеют собственные фасциальные футляры, различаются по протяженности, направлению мышечных волокон и выполняемым функциям.
Наружная косая мышца начинается отдельными пучками от наружной поверхности восьми нижних ребер и занимает самое поверхностное положение. Пучки мышечных волокон направлены сверху вниз и сзади нацеред. Линия их перехода в апоневроз в средних отделах живота проходит параллельно наружному краю прямой мышцы живота и отстоит от него на 1,5-2 см кнаружи. Широкий апоневроз наружной косой мышцы живота ложится на переднюю поверхность прямой мышцы и принимает участие в создании передней стенки ее влагалища, а также, срастаясь с одноименным апоневрозом противоположной стороны, белой линии живота. Внизу, между передневерхней остью подвздошной кости и лонным бугорком, свободный край апоневроза, прикрепляясь к этим костным выступам, подворачивается внутрь, образуя туго натянутый желоб - паховую связку (Lig. inguinale s. Pouparti).
Внутренняя мышца живота расположена под наружной косой мышцей. Она начинается от глубокого листка fascia thoracolumbalis, linea intermedia cristae iliacae и латеральной половины паховой связки. Мышечные волокна внутренней косой мышцы имеют направление, обратное направлению волокон наружной косой мышцы, и расходятся веерообразно снизу вверх и снаружи внутрь. Верхняя часть мышечных волокон прикрепляется к нижнему краю X-XII ребер, средняя часть, не доходя до прямой мышцы, переходит в апоневроз, который сразу расщепляется на два листка, принимая участие в образовании передней и задней стенок влагалища прямой мышцы. Нижние края внутренней косой мышцы участвуют в образовании верхней и передней стенок пахового канала. Часть волокон внутренней косой мышцы живота образует m. cremaster, который является одной из оболочек семенного канатика.
М. transversus abdominis - самый глубокий мышечный слой брюшного пресса, он начинается шестью пучками от внутренней поверхности шести нижних реберных хрящей, глубокого листка fascia thoracolumbalis, labium internum cristae iliacae и латеральной трети паховой связки. Распространяясь в поперечном направлении, мышечные пучки приближаются к прямой мышце живота и переходят в апоневроз, образуя изогнутую кнаружи линию (Linea semilunaris) - спигелиевую линию. В верхнем отделе живота апоневроз поперечной мышцы проходит позади прямой мышцы живота и срастается с глубокой пластиной апоневроза внутренней косой мышцы, участвуя в образовании задней стенки влагалища прямой мышцы. В нижнем отделе живота апоневроз поперечной мышцы переходит на переднюю поверхность прямой мышцы живота, где, срастаясь с апоневрозом внутренней косой мышцы, участвует в образовании передней стенки влагалища прямой мышцы. В области перехода апоневроза поперечной мышцы на переднюю поверхность прямой мышцы живота образуют дугообразную линию (Linea arcuata), или дугласову линию. Исследования В. И. Ларина показали отсутствие явно выраженных щелей и отверстий в апоневрозе поперечной мышцы по спигелиевой линии и наличие их у наружного края линии Дугласа. Это позволило автору считать, что грыжи в этом отделе правильнее называть грыжами дугласовой линии, а не спигелиевой.
М. rectus abdominis начинаются от хрящей III-IV ребер и мечевидного отростка грудины, направляются вниз в виде двух широких тяжей, лежащих по обеим сторонам от средней линии живота, и прикрепляются к верхнему краю лобковой кости. На протяжении мышцы имеются три-четыре поперечные сухожильные перемычки, две из которых расположены выше пупка, одна-на уровне пупка и последняя - непостоянная, ниже его. Как мы уже указывали, прямые мышцы живота лежат во влагалище, образованном сухожильными растяжениями боковых широких мышц живота. В верхнем отделе, выше linea arcuata, в формировании передней стенки влагалища принимают участие апоневроз наружной косой мышцы и поверхностный листок расщепленного апоневроза внутренней косой мышцы. Задняя стенка влагалища выше пупка образована второй частью расщепленного апоневроза внутренней косой мышцы и апоневрозом поперечной мышцы. На 2-5 см ниже пупка (ниже linea arcuata) апоневрозы всех широких мышц переходят на переднюю поверхность прямых мышц живота и участвуют в формировании передней стенки их влагалища. Задняя стенка здесь образована поперечной фасцией.
Позади каждой прямой мышцы сверху вниз идет a. epigastrica superior. Ей навстречу снизу направляется более крупная a. epigastrica inferior. Эти артерии широко анастомозируют между собой и сопровождаются одноименными венами.
Следующий слой переднебоковой брюшной стенки - поперечная фасция (fascia transversa). Она является частью fascia endoabdominalis и имеет поперечное направление волокон. Прочность поперечной фасции в различных отделах неодинакова. В верхних отделах брюшной стенки она нежная и тонкая. По мере приближения к паховой связке параллельно глубокой ее части поперечная фасция становится толще и плотнее, образуя связку шириной до 0,08-1 см. Н. И. Кукуджанов рассматривает ее как под-вздошно-лонный тяж (tractus iliopubicus).
Париетальная брюшина (peritoneum parietale) отделена от поперечной фасции тонким слоем предбрюшинной клетчатки. Она выстилает стенки живота изнутри, образуя ниже пупка несколько складок и ямок (рис. 2). От вершины мочевого пузыря к пупку по средней линии проходит тяж - заросший urachus. Брюшина, покрывающая его, образует складку - plica umbilicalis mediana. Латеральнее от боковых частей мочевого пузыря к пупку направляются еще два тяжа - облитерированные a. a. umbilicales, а покрывающая их брюшина образует медиальные пупочные складки - plicae umbilicales mediales. Еще более кнаружи, также с обеих сторон, брюшина образует над располагающимися под ней нижними эпигастральными артериями латеральные пупочные складки - plicae umbilicales laterales. Между складками брюшины имеются углубления, или ямки, из которых лежащая над мочевым пузырем кнаружи от plica umbilicalis mediana называется fovea supravesicalis (место выхода надпузырных грыж), расположенная кнуружи от plica umbilicalis medialis - fovea inguinalis medialis (место выхода прямых паховых грыж) и, наконец, лежащая кнаружи от plica epigastrica - fovea inguinalis lateralis (место выхода косых паховых грыж). Если отпрепарировать брюшину в области латеральной пупочной ямки, как показано на рис. 2, то открывается внутреннее (глубокое) отверстие пахового канала с входящей в него артерией (a. testicularis) и выходящими одноименными венами и ductus deferens.
Рис. 2. Задняя поверхность нижнего отдела передней брюшной стенки.
1 - plica umbilicalis lateralis; 2 - fovea inguinalis lateralis;3 - plica umbilicalis medialis; 4 - fovea inguinalis medialis; 5 - plica umbilicalis mediana; 6 - fovea supravesicalis; 7 - a. et v. epigastrica inferior; 8 - ductus deferens; 9 - мочевой пузырь.
Кровоснабжение переднебоковой брюшной стенки осуществляется верхней и нижней эпигастральными артериями, шестью нижними парами межреберных артерий, а также поверхностными ветвями бедренной артерии (a. epigastrica superficialis, a. circumflexa ilium superficialis, a. pudenda externa). Отток венозной крови по одноименным венам в v. cava superior, v. cava inferior, v. femoralis.
Иннервация переднебоковой стенки осуществляется шестью нижними парами межреберных нервов (п. п. intercostales), а также п. ilioinguinalis и п. iliohypogastricus из поясничного сплетения.
Отток лимфы из верхних отделов переднебоковой стенки живота происходит в надчревные лимфатические узлы (nodi lymphatici epigastrici) и узлы переднего средостения (nodi lymphatici mediastinales anteriores), а из средних и нижних отделов - в поясничные узлы (nodi lymphatici lumbales), подвздошные (nodi lymphatici iliaci) и глубокие паховые (nodi lymphatici inguinales profundi) лимфатические узлы.
Белая линия живота (linea alba abdominis) является местом соединения сухожильных растяжений широких мышц живота. Она представляет собой узкую сухожильную пластину, располагающуюся по средней линии тела от мечевидного отростка до лона. Ширина белой линии на всем ее протяжении различна и колеблется у мужчин от 1,5 до 2,5 см. У женщин белая линия достигает наибольшей ширины на уровне пупочного кольца, у мужчин - на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком. Книзу от пупка белая линия быстро суживается и на расстоянии 1,5-2 см ниже пупка превращается в узкий тяж шириной не более 0,2-0,3 см, но значительно более утолщенный. Белая линия в верхнем отделе живота является «слабым местом». Между ее перекрещивающимися сухожильными волокнами образуются ромбовидные щели, заполненные жировой клетчаткой, непосредственно связанной с предбрюшинной клетчаткой. Эти щели служат местом выхода сосудов и нервов, а нередко и грыжевых выпячиваний.
Пупочное кольцо (anulus umbilicus) - отверстие в брюшной стенке, ограниченное со всех сторон сухожильными волокнами белой линии. Величина отверстия варьирует: может наблюдаться почти полное отсутствие просвета и хорошо выраженное раскрытое кольцо, в которое внедряется дивертикул брюшины. На поверхности пупочному кольцу соответствует кратерообразное втяжение кожи, которая здесь сращена с рубцовой тканью, пупочной фасцией и брюшиной. Сверху к пупочному кольцу подходит пупочная вена, снизу - две пупочные артерии и мочевой проток (urachus).
Паховый канал (canalis inguinalis) располагается в пределах пахового треугольника (см. рис. 1), границами которого являются горизонтальная линия, проведенная от точки между наружной и средней третью паховой складки до наружного края прямой мышцы живота, снизу - паховая складка, изнутри - наружный край прямой мышцы живота. Канал проецируется над внутренней половиной паховой связки и направлен сверху вниз, снаружи внутрь и сзади наперед. Длина пахового канала 4-4,5 см. У женщин он несколько длиннее, но уже, у детей более короткий, широкий и прямой [Крымов А. П., Лаврова Г. Ф., 1979].
В паховом канале различают четыре стенки и два отверстия. Передней стенкой является апоневроз наружной косой, а в латеральной части - и волокна внутренней косой мышцы [Кукуджанов Н. И., 1979]". Верхняя стенка пахового канала образована нижним краем поперечной мышцы живота. Нижней стенкой служит желоб паховой связки, а задней- поперечная фасция.
В паховом канале проходит семенной канатик (funiculus spermaticus) у мужчин и круглая связка матки (lig. teres uteri) у женщин. Снаружи вдоль семенного канатика (или круглой связки матки) проходят нервы: сверху п. ilioinguinalis, снизу - п. spermaticus externus.
Пространство между верхней и нижней стенками пахового канала называется паховым промежутком, форма и размеры которого варьируют в довольно широких пределах. Н. И. Кукуджанов (1969) различает две крайние формы пахового промежутка: щелеобразно-овальную и треугольную. При щелеообразно-овальной форме высота пахового промежутка составляет 1-2 см, при треугольной - 2-3 см. У женщин паховый промежуток ниже, чем у мужчин [Лаврова Т. Ф., 1979].
В нижнемедиальной части передней стенки пахового канала располагается поверхностное паховое кольцо (anulus inguinalis superficialis), через которое из канала выходит семенной канатик у мужчин или круглая связка матки у женщин. Поверхностное паховое кольцо ограничено двумя ножками апоневроза наружной косой мышцы, первая из которых (eras mediale) прикрепляется к передней поверхности симфиза, а вторая - (eras laterale) - к лонному бугорку. Образованная щель закругляется в кольцо сверху и снаружи апоневротическими волокнами, идущими от середины пупартовой связки вверх и медиально к белой линии живота (fibrae intercrurales), а снизу и изнутри - lig. reflexum (рис. 3). Размеры поверхностного пахового кольца здорового мужчины позволяют ввести в него кончик указательного пальца при пальпации путем инвагинации мошонки.
Глубокое паховое кольцо (anulus inguinalis profundus) является- латеральной частью задней стенки пахового канала. Оно расположено на 1-1,5 см выше середины пупартовой связки и представляет собой отверстие в поперечной фасции, через которое проходит семенной канатик. Отверстие возникает в процессе опускания яичка в мошонку путем выпячивания листка поперечной фасции, которая впоследствии образует внутреннюю оболочку семенного канатика (fascia spermatica interna). Таким образом, внутреннее отверстие пахового канала представляет собой воронкообразное выпячивание поперечной фасции. У мужчин высота глубокого отверстия пахового канала 1 см, ширина 1,5 см, оно пропускает кончик указательного пальца [Кукуджа-нов Н. И., 1969]. Снаружи глубокое паховое кольцо ограничивает паховая связка, изнутри - межямковая связка (lig interfoveale s. Hasselbachii) (см. рис. 3). К глубокому паховому кольцу прилежит участок париетальной брюшины в области fovea inguinalis lateralis, в то время как поверхностное кольцо проецируется на область fovea inguinalis medialis.
Рис. 3. Связочный аппарат паховой области.
а - спереди: 1 - fibrae intercrurales, 2 - leg. inguinale (Pouparti); 3 - lig. lacunare, 4 - lig. iliopectineum; б - сзади: I - мышечная часть поперечной мышцы, 2 - семенной канатик, 3 - lig. Hesselbachii, 4 - апоневроз поперечной мышцы, 5 - Hg. inguinale (Pouparti), 6 - бедренные сосуды, 7 - lig lacunare, 8 - lig. Cooperi, 9 - прикрепление прямой мышцы живота.
Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи живота, 1983г.
Магнитотерапия . Используют индуктор с П-образным сердечником. В соответствии с преимущественной локализацией патологического процесса индуктор располагают контактно (без воздушного зазора) на передней брюшной стенке в надлонной, левой или правой паховой области. Ток по форме однополупериодный. Режим генерации магнитного поля прерывистый, посылка и пауза по 2 с. Величина магнитной индукции около 35 мТ (ручка «Интенсивность в положении «4»). Продолжительность процедуры - 20 мин. Лечение проводят ежедневно. Курс- 15-20 процедур.
Индуктотермия . В соответствии с преимущественной локализацией патологического процесса воздействуют на надлонную, левую или правую паховую область. При терапии ПеМП ВЧ используют ЭПГ-1 и индуктор диаметром 9 или 16 см; если ЭПГ-1 отсутствует, применяют индуктор - диск диаметром 20 см или индуктор-кабель в виде плоской спирали в 2,5 витка; сила тока - до появления у больной слабого ощущения тепла (анодный ток- 150-200 мА); продолжительность процедуры - 20 мин; лечение проводят ежедневно; курс - до 20 процедур. При терапии ПеМП УВЧ используют резонансный индуктор диаметром 6 или 13 см; интенсивность воздействия - с ощущением больной слабого тепла; продолжительность процедуры- 15-20 мин; лечение проводят ежедневно; курс - до 15 процедур.
СМВ-терапия (методика Логиновой). При необходимости воздействовать одновременно на надлонную и обе паховые области используют аппарат «Луч-58» и прямоугольный излучатель; воздушный зазор- 5 см; интенсивность воздействия - с ощущением больной слабого тепла (мощность - 30-40 Вт); продолжительность процедуры - 20 мин; лечение проводят ежедневно; курс - до 20 процедур. С целью воздействия на более ограниченную поверхность передней брюшной стенки (надлонная, левая или правая паховые области), кроме аппарата «Луч-58» и цилиндрического излучателя диаметром 9, 11 или 14 см, используют аппарат «Луч-2» и цилиндрический излучатель диаметром 11,5 см, который располагают контактно; при работе с аппаратом «Луч-2» интенсивность воздействия - с ощущением больной слабого тепла (мощность 10-12 Вт); продолжительность процедуры - 20 мин; лечение проводят ежедневно; курс - до 15 процедур.
ДМВ-терапия . Для воздействия одновременно на всю нижнюю половину брюшной стенки используют аппарат «Волна-2» и продолговатый излучатель (его устанавливают на расстоянии 5 см от кожного покрова) или аппарат «Ромашка» и прямоугольный излучатель, который устанавливают на расстоянии 4 см от тела пациентки; в обоих случаях интенсивность воздействия - с ощущением больной слабого тепла (мощность - соответственно 20-30 Вт или 8-12 Вт); продолжительность процедуры- 15 мин; лечение проводят ежедневно; курс - до 15 процедур. При необходимости локализации воздействия в надлонной, левой и правой паховой области, кроме аппарата «Волна-2» и цилиндрического излучателя, используют аппарат «Ромашка» и цилиндрический излучатель диаметром 10 см, который прикладывают непосредственно к телу пациентки (контактная методика); интенсивность воздействия - с ощущением больной слабого тепла (мощность - 8-10 Вт); продолжительность процедуры-15-20 мин; лечение проводят ежедневно; курс - до 10 процедур.
УЗ-терапия (методика Старцевой). Воздействие проводят в гипогастральной, надлонной и обеих паховых областях; зона воздействия имеет форму трапеции, верхнее основание которой находится приблизительно на 2 см ниже пупка, а нижнее - на уровне верхнего края лонного сочленения. Контакт прямой, контактная среда - вазелиновое масло. Методика подвижная. Мы рекомендуем медицинской сестре делать головкой излучателя круговые массирующие движения - сначала слева направо по ходу толстой кишки, затем в обратном направлении - вдоль лонных костей. Необходимо создать хороший контакт головки излучателя с кожей, избегая надавливания на подлежащие ткани. Режим УЗ-излучения импульсный, длительность импульсов-10 мс. Интенсивность УЗ-излучения и продолжительность процедур представлены в таблице 6.
Таблица 6. Интенсивность УЗ-излучения и продолжительность процедур при УЗ-терапии (по методике Л. Н. Старцевой)
Л. Н. Старцева рекомендует проводить процедуру 1 раз в 3 дня. Мы осуществляем воздействие ежедневно. Курс-15 процедур. Перед началом применения УЗ в импульсном режиме мы проводим одну «вводную» процедуру УЗ в непрерывном режиме; интенсивность УЗ-излучения - 0,8-1,0 Вт/см 2 , продолжительность воздействия - 5-6 мин.
