Народное лечение напряженность мышц после инсульта. Спастичность после инсульта

В зависимости от области мозга, пораженной в результате инсульта, могут поменяться некоторые телодвижения, речь и функции организма. Отдельные области мозга наделены своими собственными функциями и контролируют конкретные части тела. Прогноз для больного инсультом зависит от места поражения болезнью и тяжести повреждения мозга. Это, как известно, не редкость для рук, которые становятся слабыми после инсульта. Использование препаратов и правильно подобранных упражнений для укрепления мышц могут вернуть контроль и силу в мышцы рук, что вернет вас к состоянию нормального человека.

Шаги

Часть 1

возврат сил при помощи упражнений

Разрабатывайте свои плечи. По данным Американской кардиологической ассоциации повторное использование пораженных частей тела, таких, как руки, ладони и пальцы выявляют новые способы взаимодействия между мозгом и пораженной областью. Движения и физиотерапия помогают пациентам после инсульта переучивать мозг использовать навыки мелкой моторики. Упражнения для развития плеч следующие:

Сгибание плеча. Держа в руках гантель, поддерживайте прямой локоть и поднимите руку над головой и опустите ее вниз. Повторите это упражнение десять раз. Возьмите гантель в другую руку и повторите то же самое упражнение. Выполняйте его, по крайней мере, один раз в день.
Отведение плеча. Удерживайте гантель в одной руке, держа ее прямо. Затем отведите руку в сторону на высоте плеч. Верните руку к себе. Повторите это десять раз, а затем переключитесь на другую руку. Повторяйте это упражнение также не менее одного раза в день.

Также разрабатывайте локти. Вот два упражнения, которые вы можете выполнять для укрепления своих локтей, предплечья и кистей рук:
- Разведение локтей. Наклонитесь немного вперед и задержите локти позади себя. Поднимите гантель сзади вас, поддерживая локти прямыми, а затем согните их. Повторите так десять раз, а затем поменяйте руки и повторите это с другой стороны.
- Сгибание локтей. Возьмите гантель одной рукой. Затем, согните руку в локте, а после выпрямите ее. Повторите это десять раз. Поменяйте сторону и повторите, либо выполняйте упражнение на оба локтя одновременно.
Также делайте повороты. Для укрепления рук, кистей и пальцев и укрепления мышц, вы можете делать повороты в дополнение к сгибательным и разгибательным упражнениям. Вот два типа поворотных упражнений, которые помогут укрепить ваши мышцы:
- Внешние развороты . Возьмите в руки эластичный резиновый жгут. Начните упражнение с согнутых в 90 градусов к телу локтей. Поверните руки, повернув ладони в стороны. Повторите это десять раз. Выполняйте его, по крайней мере, один раз в день.
- Внутренние вращения. Привяжите один конец резинки к дверной ручке. Затем, поддерживая локоть под углом 90 градусов, потяните другой ее конец в направлении живота. Выполняйте это упражнение также не менее одного раза в день.
Укрепите свои запястья. Упражнения на запястья за счет использования гантели считаются несущими весовую нагрузку упражнениями. Такой вид физической активности приводит к образованию новой костной ткани, и он делает кости сильнее. Вместе с увеличением кровотока при физической нагрузке также увеличивается мышечная масса и сила. Может быть выполнено следующее:
- Возьмите в обе руки по гантеле при локтях, согнутых на 90 градусов. Поверните ладони вверх и вниз десять раз. Выполняйте это упражнение, по крайней мере, один раз в день.
- С ладонями вниз держите в каждой руке по гантеле и сгибайте локти до 90 градусов. Поднимите запястья вверх и вниз, сохраняя при этом локти в исходном положении. Повторите это десять раз. Как обычно, выполняйте это, по крайней мере, один раз в день.
Поймите суть действия этих упражнений. Такие упражнения, как сгибание и отведение плеча, сгибание и разгибание локтей, внешние и внутренние вращения разрабатывают мышцы рук, локтей, запястий и плеч. Разработка поврежденной части тела через потягивания, толчки или подъемы стимулирует рост мышц и увеличивает их эффективность. Регулярные физические упражнения увеличивают в каждой клетке количество миофибрилл (мышечных волокон), что составляет от 20 до 30% роста мышечной массы.
- Из-за увеличения кровотока в мышечные волокна подается больше кислорода и питательных веществ, ведущих к увеличению мышечной массы. Увеличение мышечной массы приводит к увеличению и мышечной силы. Когда мышцы начинают работать, они развивают больше митохондрий, маленьких электростанций, которые преобразовывают химическую энергию в энергию, используемую клетками.
Часть 2
использование медикаментозного подхода
1. Принимайте от 40 до 80 мг баклофена (лиоресаля) каждый день. Этот препарат действует на центральную нервную систему, предотвращая нервные импульсы в головном мозге, которые заставляют сокращаться мышцы. Он расслабляет мышцы, уменьшая мышечные спазмы, стеснение, боль, и увеличивает диапазон движений. Для взрослых необходимая доза баклофена составляет 40-80 мг/сутки для четырех отдельных доз.
  - Аналогом лекарства баклофен является дантролен натрия (дантриум). Рекомендуемая доза составляет от 25 мг до максимальной 100 мг три раза в день.
2. Попробуйте 8 мг тизанидина гидрохлорида (занафлекс) каждые 6 или 8 часов. Этот препарат также блокирует нервные импульсы в мозге, которые заставляют сокращаться мышцы. Идеально подходящая начальная доза составляет 4 мг каждые 6 или 8 часов. Поддерживающая доза составляет 8 мг каждые 6 или 8 часов.
  - Тем не менее, эффективность препарата длится только в течение короткого периода времени, так что желательно использовать его по необходимости для облегчения дискомфорта и возможности выполнять определенные действия.
3. Рассмотрите возможность принятия бензодиазепинов, таких, как валиум и клонопин. Этот тип лекарства действует на центральную нервную систему, тем самым расслабляя мышцы и снижая спастику в течение короткого промежутка времени.
  - Пероральная доза изменяется, поскольку бензодиазепины выходят под разными названиями (другими словами, существуют различные медицинские названия этого препарата). Проконсультируйтесь со своим врачом для подбора подходящего состава.
4. Рассмотрите получение инъекций ботулинического токсина (ботокса), чтобы уменьшить спастику. Инъекции ботокса прикрепляются к нервным окончаниям и блокируют высвобождение химических переносчиков, которые сигнализируют мозгу активировать мышечное сокращение. По сути, лечение предотвращает мышечные спазмы.
5. В качестве альтернативы рассмотрите инъекции фенола. Фенол разрушает нервную проводимость, которая вызывает спастику. Он используется в виде инъекций непосредственно в пораженные мышцы или в позвоночник. Дозировка может варьироваться в зависимости от производителя.
  - Проконсультируйтесь со своим врачом о том, подходит ли вам этот курс лечения. Инъекции фенола подходят не всем пациентам, перенесшим инсульт.
6. Поговорите со своим врачом о терапии с электрической стимуляцией. Эта терапия позволяет стимулировать пораженные нервные окончания в мозге, чтобы заставить сокращаться мышцы. Такая терапия помогает восстановить движение и контроль рук и кистей, улучшает мышечный тонус и уменьшает болевые ощущения пациента после инсульта. Она также увеличивает приток крови к мозгу, чтобы ускорить заживление и уменьшить отек, улучшает приток лекарств к коже и уменьшает мышечную спастику.
  - Опять-таки, электрическая терапия подходит не всем. Только ваш лечащий врач знает, подходит ли вам эта процедура.
7. Проконсультируйтесь с физиотерапевтом для начала мышечной терапии. Есть два типа восстановления мышц, которые вы, возможно, захотите рассмотреть:
  - Ограниченно-индуцированная двигательная терапия. Эта терапия часто выполняется в период реабилитации, чтобы увеличить способность мозга к самовосстановлению и пострадавшие руки к восстановлению своих функций. Движения здоровой рукой сдерживаются с помощью устройства, чтобы позволить использовать поврежденную руку для как можно большей деятельности.
  - Реабилитационная терапия. Реабилитационная терапия (РТ) помогает пациенту после инсульта заново научиться его повседневным занятия, привычным до болезни. Это позволит ускорить восстановление, так как вы будете учиться жить и работать с ограниченными возможностями. Врач поможет вам переоборудовать ваше жилице для более безопасного и легкого передвижения внутри него.
8. Поработайте с командой по реабилитации после инсульта, чтобы определить, какое лечение подходит вам лучше всего. Возврат силы в руки не означает, что вы пользуетесь исключительно одним лекарством или видом лечения. Во время реабилитации после инсульта вы и реабилитационная команда будете работать вместе, чтобы определить, какие лекарства работают хорошо, и что улучшает ригидность после инсульта в ваших руках.
  - Лекарства не являются панацеей от инсульта: они только облегчают симптомы спастики, которые сковывают мышцы. Спастика мышц причиняет боль, нарушает положение тела и приводит к неконтролируемым движениям. Руки могут начать восстанавливать свою нормальную силу и широту движений, если лекарства, принимаемые больным, облегчают спастику.
Часть 3
понимание своего состояния
1. Будьте в курсе перенесенного типа инсульта. Когда приток крови к области мозга затруднен, он приводит к развитию инсульта. Клетки мозга, которые не снабжаются кровью, умирают из-за недостатка кислорода. В считанные минуты и без предупреждения инсульт может произойти и поразить человека. Различают два типа инсульта:
  - Ишемический инсульт. Это наиболее распространенный вид инсульта. Около 87% пациентов, перенесших инсульт, страдают от этого типа. Он развивается из-за тромба в кровеносном сосуде, который вызывает прерывание потока крови к мозгу. Он также может быть вызван эмболиями или тромбом, который перемещается в другие части тела.
  - Геморрагический инсульт. Разрыв кровеносных сосудов на поверхности мозга, которые заполняют пространство между черепом и мозгом, приводит к геморрагическому инсульту. Геморрагический инсульт может также быть вызван разрывом артерии в мозге, который вызывает кровотечение в соседние ткани.
2. Узнайте, какие симптомы могут быть вызваны инсультом. Пациенты, перенесшие инсульт, могут испытывать слабость с одной стороны тела, могут быть затронуты либо руки, либо ноги, или обе части тела. Могут быть также и речевые нарушения, проблемы со зрением, памятью и умом, трудности при глотании, недержание мочи и проблемы с мочевым пузырем. При серьезном случае инсульта может случиться паралич или даже смерть.
  - Руки и ладони после инсульта могут стать особенно чувствительными. У больного с инсультом может случиться приступ спастики, неконтролируемое сжимание и скованность мышц, что вызывает трудности в движении рукой с ладонью. Поврежденная рука или нога находятся на противоположной стороне тела от пораженной инсультом части головного мозга.

Спастика мышц после инсульта ― это повышение мышечного тонуса, которое существенно снижает качество жизни.

Сокращение мускулатуры как импульс на растяжение происходит на фоне моно- или гемипареза (односторонняя и двухсторонняя парализации соответственно).

Причиной подобных процессов является поражение клеток двигательных путей мозга. Постинсультной спастичности подвержены такие участки:

руки;
ноги;
плечи;
бедро.

При длительном пребывании в лежачем положении симптоматика постепенно нарастает.

Положительная тенденция наблюдается при восстановлении двигательных функций, которое достигается разными методами.

Спастика после инсульта: лечение лекарственными препаратами
Успешность терапии напрямую зависит от времени, прошедшего с момента заболевания.

Чем раньше начать лечение, тем положительнее прогнозы на выздоровление. Наилучшего результата можно достичь при начале восстановления в первые месяцы после удара, но не позднее, чем через год.

Для обездвиживания группы мышц за счет блокирования нейронной передачи практикуют введения ботулотоксинов («Диспорт», «Ксеомин», «Ботокс»). Эффект сохраняется в среднем полгода, после чего может потребоваться повторное введение препаратов ботулотоксического ряда.

Баклофен.
Мидокал;
Сирдалуд.

Баклофен при инсульте от спастики

Баклофеновая помпа используется интраректально. Действует на спинальном уровне благодаря снижению количества производства ряда аминокислот (аспартат, глутамат).

Кроме снятия спастичности, миорелаксант центрального действия помогает добиться значительных успехов в уменьшении дистонических расстройств, а также минимизации болевых ощущений.

Побочные эффекты:

расстройства стула (диарея, запор);
сонливость;
снижение артериального давления.

Схема приема предполагает планомерное увеличение дозировки от 15 до 60 мг в сутки.

Спастика после инсульта: лечение народными средствами

Чаи и настойки изготавливают из следующих компонентов:

календула;
цветы или плоды конского каштана;
ягоды малины;
кора рябины;
мелисса;
овес;
терновник.

Спастика руки после инсульта устраняется с помощью создания эффекта бани.

Конечность помещается в мешок с листьями березы, который фиксируют и оставляют на ночь. Аналогично работают и со спастичностью в ногах, при условии, что размеры емкости соответствуют длине конечности до поясницы.

Лечение спастики после инсульта иглоукалыванием
Иглорефлексотерапия является популярным методом лечения в постсоветских странах, но клинические исследования, проведенные за рубежом, не подтверждают эффективность такой методики.
Упражнения от спастики после инсульта

Это самый эффективный способ борьбы с таким неприятным последствием. Нагрузки не должны быть слишком изнуряющими, поскольку чрезмерная интенсивность только ухудшает состояние больного (увеличивается тонус).

Примеры упражнений:

Занятия с эспандером (сжатие/разжатие специального резинового кольца).
Пациентов учат заново стоять, ходить ― для этого используют ходули и др. вспомогательные предметы.
Занятия на ортопедических аппаратах.
Физические нагрузки (самостоятельное выполнение, с помощником).

Виды гимнастики:

поочередное сгибание ног в положении лежа на кровати, когда щиколотки подтягивают к ягодицам (выполняется 10 раз) ― может потребоваться посторонняя помощь;
постепенная растяжка атрофированных участков с вибрационными движениями.

Ранее это слово было мне незнакомо. Спастика напоминает скованность в сильно-сильно замерзших руках, когда есть желание пошевелить пальцами, а не получается. Плюс к этому их еще сводит и корёжит.

Когда началось моё восстановление после инсульта, такое состояние было фактически во всем теле. Особенно сильно в левой стороне. Я был почти полностью парализован, но не большие движения всё же выходило делать. Они получались, словно в сгущеном молоке. Туго, коряво и очень медленно. В руках, пальцах, постоянно присутствовало напряжение. Оно не проходило ни на минуту, даже в спокойном состоянии и не позволяло сделать нормальные движения. Руки непроизвольно принимали не естественное положение. Левая отводилась сама в сторону от тела. Правая сгибалась в локте и подтягивалась к груди. Я сильно уставал физически и морально от того, что не мог расслабиться. Только в положении лёжа было проще. Но стоило сесть, тут же мышцы тела и конечностей напрягались, как ненормальные. От излишнего напряжения я опять быстро уставал. Получалось просидеть одну-две минуты и силы заканчивались.

Спастика не давала возможности делать тонкие и точные движения. Например, если мне протягивали чашку с водой, не получалось ее взять. Не «попадал» в нее, промахивался. Когда чашку мне вкладывали в руку, то не мог её удержать и обхватить пальцами. Они не сжимались. При этом напряжение в руке было нереальное. Вся эта канитель дико выматывала. Снять спастику сразу во всех конечностях, задача не реальная. Уж больно она масштабная. И мы, как всегда разбили трудную задачу на простые фрагменты, которые стали выполнимыми. Решили разделить лечение спастики на куски:

СПАСТИКА РУК.

СПАСТИКА НОГ.

Стало проще. В процессе занятий я заметил, что уменьшение спастики в левой руке сопровождалось не большим облегчением в правой и в ногах. Связь не значительная, но заметная. Мы делали упражнения и массажи равномерно и для левых и для правых конечностей. Хотя спастика была значительно сильнее в левой части тела. Со временем всё сравнялось. Такой подход оказался правильным.

Снять спастику получилось комплексом из гимнастик и массажей.

КРАЙНЕ ВАЖНО!

Начать с минимальных движений.

Не давать больших нагрузок во время упражнений.

Делать минимальное количество повторений.

Не делать активный и сильный массаж. Только лёгкие прикосновения.

Не добавлять и не повышать тонус мышц.

Научиться расслаблять мышцы и снимать в них напряжение.

Не делать гимнастику для снятия спастики на усталости.

Заниматься только с утра.

Проводя восстановление после инсульта, я привык к тому, что простых задач не бывает. Но снятие спастики оказалось сверх трудной работой. Дело в противоречии выполняемых задач. После инсульта мне требовалось восстанавливать силу мышц всего тела. То есть много и упорно заниматься. Но при этом надо лечить спастику. А для этого нагрузки и тренировки выносливости, помеха. Получается первое исключает второе. Мы решили эту головоломку чередуя занятия. Один день: массаж + гимнастика для снятия спастики + упражнения для восстановления равновесия и координации. Для этого не требуется много сил, нагрузка не велика. На следующий день: силовые упражнения + на выносливость. И так по очереди.

В данный момент спастику удалось снять. Есть остатки, но они не мешают. В движения вернулась свобода и легкость. Ушло напряжение. Прошли боли и усталость в мышцах. Стал тратить меньше сил на движения. Это позволило плавно увеличить нагрузку на утренних зарядках.

Что бы восстановление после инсульта дало хорошие результаты, приходиться соблюдать такой режим. Постепенно я набираюсь сил и повышаю выносливость. Теперь могу проводить занятия в один день. С утра делаю зарядку с силовыми упражнениями. Во второй половине дня гимнастики и массажи для снятия спастики + упражнения для равновесия и координации. Пол дня, между занятиями, вполне хватает, для отдыха.

Упражнения для снятия спастики в:

СПАСТИКА РУК.

Статистика неутешительна: инсульт был и остается одной из наиболее острых медицинских и социальных проблем. Поражение клеток головного мозга сопровождается нарушением памяти, восприятия информации и взаимодействия с окружающими, дезориентацией во времени и пространстве, двигательными расстройствами. Именно о последних пойдет речь в статье.

Мышечная спастичность — распространенный вариант двигательных расстройств. Она наблюдается у двух третей пациентов, которые перенесли острое нарушение мозгового кровообращения. Повышенный тонус мышц значительно усложняет реабилитационный период и общее состояние больного.

Что такое спастика после инсульта

Церебральное нарушение кровотока сопровождается повреждением или гибелью структурных единиц коры головного мозга — нейронов. Именно эти клетки обеспечивают взаимосвязь центральной нервной системы со всеми органами и системами в организме человека. При кровоизлиянии в двигательные отделы коры страдают мотонейроны, приводя к различным изменениям мышечного тонуса.

Спастичность после инсульта — это осложнение, сопровождающееся повышением сократительных рефлексов в мышцах конечностей. Как правило, в начале заболевания у пациента диагностируется снижение или полное отсутствие мышечного тонуса в пораженных конечностях. Длительность периода перехода от пареза к гипертонусу индивидуальна. Она варьируется от нескольких дней до двух-трех месяцев.

Механизм возникновения постинсультной спастичности сложный. В настоящее время рассматриваются несколько теорий её развития, однако экспериментальное подтверждение получила только одна из них. Ее суть заключается в следующем:

Повышенный мышечный тонус развивается вследствие нарушения тормозящего влияния отделов пораженного головного мозга на нейроны, расположенные в спинном мозге.
Вышеперечисленные процессы угнетают способность мышц к расслаблению, возникает стойкий сократительный рефлекс, который изменяет саму структуру мышечного волокна.
Параллельно нарушается работа мышц-разгибателей.

Такие патологические процессы приводят к развитию контрактур, а также к негативным изменениям в связках и суставах. Все это сопровождается выраженным болевым синдромом, который значительно ухудшает качество жизни пациента.

Симптомы спастичности

Постинсультная спастичность развивается постепенно. Предположить сроки ее появления и выраженность клинической симптоматики достаточно проблематично, так как они зависят от локализации и объема поражения нервной ткани, индивидуальных особенностей каждого пациента.

Как правило, переход от пареза к усилению тонуса происходит в первые несколько суток после начала заболевания, окончательное же формирование осложнения может занимать недели и месяцы. Очень важно, чтобы в реабилитационном периоде больной постоянно наблюдался у специалиста, так как именно врач способен определить начальные признаки повышенного мышечного тонуса.

Спастичность после инсульта может затрагивать мышцы как верхних, так и нижних конечностей, при этом имея свои особенности. На руке в состоянии повышенного тонуса могут находиться мышцы плеча, предплечья, запястья, пальцев. Как правило, поражается мускулатура, отвечающая за сгибательную функцию, поэтому формируются характерные симптомы:

плечевая часть верхней конечности плотно прижата к туловищу и повернута вовнутрь;
рука согнута в локтевом суставе;
предплечье повернуто вовнутрь, запястье согнуто;
пальцы крепко сжаты в кулак;
возможно изолированное поражение мышц, приводящих большой палец (в таком случае он прижат к ладони и не способен совершать какие-либо движения).

На нижней конечности спастическому повреждению больше подвержены мышечные волокна мышц, отвечающих за разгибание, хотя могут страдать и сгибатели, и приводящая мускулатура. Клинически это выглядит следующим образом:

Ноги-ножницы. Это один из наиболее характерных симптомов поражения нижних конечностей. У больного бедра плотно прижаты друг к другу, напоминая сложенные ножницы. Такая позиция возникает вследствие поражения приводящих мышц бедра.
Чрезмерное разгибание коленного сустава.
Деформация свода стопы. При этом пятка поднимается, а ступня изгибается вовнутрь.
Изолированное поражение мышц, отвечающих за движение большого пальца. Он поднят кверху, может быть отведен в сторону.

Такие патологические изменения негативно влияют на жизнь пациента. В тяжелых случаях он полностью утрачивает работоспособность и возможность самостоятельно себя обслуживать, становится инвалидом. Кроме того, развивающиеся контрактуры сопровождаются болевым синдромом и необратимыми изменениями связочно-суставного аппарата. Логичным является вопрос, как снять спастику мышц после инсульта. На него ответим ниже.

Лечение спастичности

Борьба с повышенным мышечным тонусом происходит на протяжении всего реабилитационного периода под контролем специалиста. Она включает в себя медикаментозное лечение, физиопроцедуры, в тяжелых случаях — хирургическое вмешательство:

Для снижения тонуса поврежденной мышцы из лекарственных средств чаще всего используют миорелаксанты и противоэпилептики (транквилизаторы). Эти препараты имеют центральный механизм действия, то есть расслабляют всю мускулатуру в организме, что негативно отражается на их профиле безопасности. Часто пациенты не выдерживают назначенные дозировки из-за развития побочных реакций. Поэтому специалисты активно ищут альтернативу этим группам препаратов. Из последних разработок хорошо зарекомендовал себя инъекционный ботулотоксин типа А. Его вводят непосредственно в спастическую мышцу, что обеспечивает локальное воздействие. Лекарственные средства на основе ботулотоксина попали в рекомендации Американской академии неврологии как эффективный и безопасный способ снижения тонуса.
Кроме медикаментозного лечения, пристальное внимание уделяется физиотерапевтическим процедурам. Специально разработанные упражнения позволяют постепенно растягивать ригидные мышечные волокна, увеличивая пассивный объем движений в суставах и предотвращая развитие контрактур. Выполнение лечебного массажа улучшает поступление в мышцы питательных веществ и кислорода, помогает справиться с болевым синдромом. Ношение ортопедической продукции позволяет поддерживать конечность в физиологическом положении, оказывает необходимую компрессию на ткани, обеспечивая уверенный лимфодренаж.
Восстановление утраченных навыков самообслуживания — эрготерапия — следующий шаг в реабилитации больного. За счет постоянного повторения стандартных действий (застегивание пуговицы, завязывание шнурка, использование приборов во время еды) у пациента постепенно восстанавливаются навыки самообслуживания, формируются новые двигательные модели. Человек возвращается к привычной жизни, обретая социальную уверенность.
Формирование контрактуры — показание для оперативного вмешательства. Современные хирургические методики позволяют прервать передачу нервных импульсов к мышце, восстановить ее структуру, улучшить состояние связочного аппарата.

В любом случае раннее начало реабилитационных мероприятий и грамотный подход к их реализации позволит уменьшить вероятность возникновения спастических поражений мышц конечностей. А использование современных методов лечения этой проблемы повысит шансы на восстановление утраченных двигательных функций.

Для цитирования: Широков Е.А. Инсульт и мышечный гипертонус // РМЖ. 2011. №15. С. 963

Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) составляют одну из наиболее актуальных проблем современной медицины. Число больных, перенесших инсульт, в РФ увеличивается и в настоящее время превышает 1 млн. человек . Наиболее значительные последствия сосудистых мозговых катастроф связаны с нарушениями движений. Парезы и параличи, нарушения координации движений требуют комплексных реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление навыков самообслуживания и социальной адаптации. Восстановление утраченных двигательных функций происходит довольно активно в течение первых месяцев после мозгового удара, в дальнейшем темпы восстановления снижаются. Как правило, уже первые недели восстановительного периода характеризуются заметным уменьшением степени пареза, увеличением силы и объема движений. Однако в этот период у многих больных возникает другая проблема - нарушения мышечного тонуса. Нарас-тает спастичность (С), которая существенно ограничивает результаты реабилитации и нередко становится препятствием к восстановлению двигательной активности. Тонус повышается в разных мышцах в различной степени. Это приводит к тому, что рука приобретает устойчивое положение со сгибанием в локтевом суставе и лучезапястном суставе. Нога при центральных параличах, важным признаком которых является гипертонус, напротив, чаще всего оказывается разогнутой. Спастичность приводит не только к формированию устойчивых патологических поз, но и способствует патологическим изменениям в суставах. Как правило, больные страдают от артрозов и анкилозов, болей в суставах не меньше, чем от парезов.

Развитие С при повреждениях структур центральной нервной системы связывают со снижением тормозных влияний на спинальные мотонейроны . Сни-жение тормозных влияний на спинальные структуры объясняется комбинированным поражением пирамидных и экстрапирамидных путей головного мозга, при этом важную роль в развитии спастичности отводят повреждению кортико-ретикуло-спинального тракта . В условиях ослабления кортикоспинальных стимулов, как правило, можно наблюдать и дисфункцию экстрапирамидной системы. Одним из ведущих механизмов формирования С следует считать растормаживание тонического рефлекса растяжения. Возникающие при мышечной гипертонии вторичные изменения в мышцах, сухожилиях и суставах усиливают двигательные расстройства, в связи с этим сопротивление пассивному движению зависит не только от нарушений мышечного тонуса, но и от изменений мышц, в которых часто можно обнаружить признаки атрофии. Изолиро-ван-ное поражение пирамидного пути, как правило, не вызывает гипертонуса, а приводит лишь к парезу. Однако при ОНМК обычно возникает поражение не только пирамидного пути, но и других структур, таких как кортико-ретикуло-спинальный тракт, что и приводит к неизбежным нарушениям мышечного тонуса. Если постинсультный парез сохраняется в течение длительного времени (несколько месяцев и более), то могут возникнуть структурные изменения сегментарного аппарата спинного мозга (укорочение дендритов мотонейронов и коллатеральный спрутинг афферентных волокон, входящих в состав задних корешков), которые способствуют устойчивой перестройке двигательного стереотипа . Этому способствуют вторичные изменения в мышцах, сухожилиях и суставах, которые усиливают сопротивление, возникающее в мышце при ее растяжении . Знания о патогенезе тонических расстройств, возникающих в связи с ОНМК, необходимы для понимания механизмов действия лекарств, большинство из которых имеют так называемый центральный механизм действия.
Обнаружить первые признаки нарастающих мышечно-тонических расстройств удается уже в первые часы после инсульта. Нередко они характеризуются снижением мышечного тонуса. Однако через несколько дней спастичность становится заметной и нарастает вместе с восстановлением движений. Функци-ональ-ное состояние мускулатуры, мышечный тонус оцениваются при стандартном неврологическом осмотре больного, в процессе наблюдения за активными движениями, при пассивных изменениях положения в пространстве частей тела. Спастичность характеризуется повышением мышечного тонуса, препятствующим расширению объема движений. Каждый раз при выполнении простейших движений больному приходится преодолевать сопротивление напряженных мышц, что усугубляет картину пареза или паралича. Характерным клиническим признаком С является ее изменение в процессе исследования - тонус возрастает при пассивном растяжении мышцы, причем увеличение мышечного сопротивления напрямую зависит от скорости пассивного движения. Частым признаком, выявляющим дистонию, является неравномерность мышечного тонуса во время сгибания и разгибания конечности - феномен «складного ножа». Степень нарушений мышечного тонуса может существенно изменяться в течение дня, под влиянием внешних и внутренних факторов (погоды, эмоционального состояния больного, температуры окружающей среды). Для больных, перенесших инсульт, характерно изменение тонуса в зависимости от положения конечности, физической нагрузки, ее характера и интенсивности. Гипертонус может задержать восстановление после инсульта, поскольку при выраженных мышечных дистониях повседневная активность больного ограничивается пределами постели: при любых попытках перейти в вертикальное положение - стойкое напряжение мышц препятствует перемещению и заставляет больного вновь вернуться в горизонтальное положение. Возникают и другие осложнения постинсультного периода — ограничение подвижности в суставах, артроз-артриты и связанные с ними болевые синдромы. Мышечная дистония оказывает существенное влияние на статику позвоночника, что в некоторых случаях становится самостоятельной проблемой (люмбалгии, торакалгии, вертеброгенные радикулопатии). Один из наиболее важных вопросов, который приходится решать при ведении пациента с постинсультной спастичностью, сводится к следующему: ухудшает или нет высокий мышечный тонус функциональные возможности пациента? В целом функциональные возможности конечности у пациентов с постинсультным парезом конечности хуже при наличии выраженной спастичности, чем при ее легкой степени. Вместе с тем у части пациентов при выраженной степени пареза спастичность в мышцах ноги может облегчать стояние и ходьбу, а ее снижение привести к ухудшению двигательной функции и даже падениям . Перед тем как начать коррекцию гипертонуса, необходимо определить возможности лечения в данном конкретном случае (улучшение двигательных функций, уменьшение болезненных спазмов, облегчение ухода за пациентом и др.) и обсудить их с пациентом и (или) его родственниками. Возможности лечения во многом определяются сроками с момента заболевания и степенью пареза, наличием когнитивных расстройств . Чем меньше сроки с момента инсульта, вызвавшего спастический парез, тем более вероятно улучшение. При длительном сроке заболевания менее вероятно существенное улучшение двигательных функций, однако можно значительно облегчить уход за больным и снять дискомфорт, вызванный С. Чем меньше степень пареза в конечности, тем более вероятно, что лечение улучшит двигательные функции . Для клинической оценки мышечного тонуса и контроля эффективности лечения в практических целях используется модифицированная шкала Эшуорта (табл. 1).
Принципы коррекции спастичности в постинсультом периоде основаны на следующих положениях:
- патологически повышенный тонус мышц следует снижать во всех случаях для предупреждения необратимых изменений в мышцах и суставах и ускорения процесса реабилитации;
- лечение необходимо начинать как можно раньше, при появлении первых признаков С;
- длительность лечения определяется восстановлением двигательной активности больного.
Лекарственная терапия мышечных дистоний у больных, перенесших инсульт, основана на применении миорелаксантов. Перед назначением миорелаксантов необходимо установить, насколько повышение мышечного тонуса затрудняет движения. В некоторых случаях (особенно в раннем восстановительном периоде) гипертонус помогает больному сохранять опору на паретичную конечность - тогда назначение миорелаксантов может быть отсрочено. Однако эта особенность, как правило, требует внимания в течение короткого периода времени - во время первых попыток больного восстановить навыки ходьбы. В дальнейшем снижение мышечного тонуса играет более важную роль в программах комплексной реабилитации, поскольку позволяет расширить объем движений.
Чаще всего для лечения спастических синдромов используется толперизон. По своей химической структуре препарат близок к лидокаину. В основе действия лекарства — блокада полисинаптических спинномозговых рефлексов. Кроме того, препарат оказывает центральное холинолитическое действие, обладает спазмолитической и умеренной сосудорасширяющей активностью. Толперизон снижает повышенный мышечный тонус и ригидность мышц при спастических парезах, улучшает произвольные активные движения, нормализует периферическое кровообращение, обладает мембраностабилизирующим, местноанестезирующим действием. Его применение в адекватных дозах приводит к усилению местного кровообращения. Основным противопоказанием к применению является миастения и непереносимость лидокаина. Обычно начало лечения приходится на 2-3-ю неделю инсульта - период активизации больного. При появлении первых признаков спастичности назначают 50-100 мг препарата в сутки, что в большинстве случаев облегчает движения. В более поздние периоды заболевания, с формированием стойких спастических парезов, требуются и более высокие дозы миорелаксантов. В тяжелых случаях нарастающей спастичности используется внутримышечное введение препарата по 100 мг 2 раза в сутки. Таблетки по 50 и 150 мг позволяют действовать в широком диапазоне терапевтических доз для достижения необходимого эффекта. Сосудорасширяющее действие толперизона может оказаться полезным при выраженных атеросклеротических изменениях сосудов нижних конечностей. Пре-парат хорошо сочетается с нестероидными противовоспалительными средствами. Важно отметить, что препарат не вызывает общей мышечной слабости. Седатив-ным эффектом толперизон не обладает.
Для коррекции спастичности различного генеза используются и другие средства: тизанидин, баклофен, дантролен и бензодиазепины. Основанием для применения этих антиспастических средств (или миорелаксантов) служат результаты двойных слепых плаце-бо-контролируемых рандомизированных исследований, показавших безопасность и эффективность этих лекарственных средств . Анализ исследований, посвященных сравнению использования различных антиспастических средств при разнообразных неврологических заболеваниях, сопровождающихся спастичностью, показал, что тизанидин, баклофен и диазепам примерно в одинаковой степени способны уменьшить спастичность .
У пациентов, перенесших инсульт и имеющих локальную спастичность в паретичных мышцах, можно использовать ботулинический токсин типа А или ботулотоксин. Действие ботулинического токсина при внутримышечном введении вызвано блокированием нерв-но-мы-шечной передачи. Клинический эффект после инъекции ботулинического токсина отмечается спустя несколько дней и сохраняется в течение 2-6 месяцев, после чего может потребоваться повторная инъекция. Лучшие результаты отмечаются при использовании ботулинического токсина в ранние сроки (до года) с момента заболевания и при легкой степени пареза конечности. Применение ботулинического токсина может быть особенно эффективно в тех случаях, когда имеется деформация стопы, вызванная спастичностью задней группы мышц голени, или высокий тонус мышц сгибателей запястья и пальцев, ухудшающий двигательную функцию паретичной руки . Повторные инъекции ботулотоксина у части больных дают менее значительный эффект, что связывается с образованием антител к ботулотоксину и блокированием его действия. Ограничение широкого применения ботулинического токсина в клинической практике во многом вызвано высокой стоимостью препарата.
Лечение миорелаксантами начинают с минимальной дозы, затем ее медленно повышают для достижения эффекта. Антиспастические средства обычно не комбинируют.
Возможно и хирургическое пособие при постинсультной спастичности. Хирургические операции для уменьшения спастичности возможны на четырех уровнях - на головном мозге, спинном мозге, периферических нервах и мышцах . Хирургические операции на головном мозге включают электрокоагуляцию бледного шара, вентролатерального ядра таламуса или мозжечка и имплантацию стимулятора на поверхность мозжечка. На спинном мозге может быть проведено продольное рассечение конуса (продольная миелотомия) с целью разрыва рефлекторной дуги между передними и задними рогами спинного мозга. Опера-ция применяется при спастичности нижних конечностей, она технически сложна, связана с высоким риском осложнений, а поэтому используется редко. Зна-чи-тельная часть хирургических операций у пациентов со спастичностью различного генеза проводится на мышцах или их сухожилиях. При развитии контрактуры хирургическое вмешательство на мышцах или их сухожилиях нередко представляет единственный метод лечения спастичности.
Итак, лекарственная коррекция мышечных дистоний проводится в основном миорелаксантами, но в необходимых случаях для снижения мышечного тонуса возможно применение представителей других лекарственных групп, действующих на разные уровни патологического процесса. В каждом конкретном случае схема лечения и дозы лекарственных средств определяются индивидуально.
Необходимо отметить, что коррекция мышеч-но-тонических нарушений достигается комплексным лечением, которое включает правильно организованную и систематичную лечебную физкультуру, массаж, рефлексотерапию . Больным, перенесшим инсульт, обычно рекомендуются упражнения нескольких видов. Исполь-зу-ются так называемые общетонизирующие и дыхательные упражнения (способствующие улучшению общего состояния организма), упражнения для улучшения координации и равновесия, для восстановления силы парализованных мышц, а также приемы для уменьшения мышечного тонуса. Наряду с лечебными упражнениями используют также укладки или лечение положением, при котором больного специальным образом укладывают в постели так, чтобы создать наилучшие условия для восстановления функций его руки и ноги .

Литература
1. Гусев ЕИ. Проблема инсульта в России. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова (ИНСУЛЬТ приложение к журналу).2003; 9: 3-7.
2. Парфенов В.А. Спастичность в кн.: Применение ботокса (токсина ботулизма типа А) в клинической практике: руководство для врачей. Под ред. О.Р. Орловой, Н.Н. Яхно. - М.: Каталог, 2001 - с. 108-123.
3. Formisano R., Pantano P., Buzzi M.G. et al. Late motor recovery is influenced by muscle tone changes after stroke // Arch Phys Med Rehabil. - 2005; 86: 308-11.
4. Широков Е.А. Сирдалуд в комплексной терапии хронических болевых синдромов//РМЖ, 2006; 4:240-242.
5. Coward D.M. Tizanidine: Neuropharmacology and mechanism of action. //Neurology. 1994;11 (9): S6-S11.
6. Хатчинсон Д.Р. Тизадинин с модифицированным высвобождением (обзор).//РМЖ, 2007;12: 1- 4.
7. Кадыков А.С. Реабилитация после инсульта. М.: Издательство «Миклош». - 176 с.
8. Gelber D. A., Good D. C., Dromerick A. et al. Open-Label Dose-Titration Safety and Efficacy Study of Tizanidine Hydrochloride in the Treatment of Spasticity Associated With Chronic Stroke // Stroke. 2001; 32: 2127-31.
9. Камчатнов П.Р. Спастичность — современные подходы к терапии. http://www.medlinks.ru/article.php?sid=20428
10. Bakheit A.M., Thilmann A.F., Ward A.B. et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled, dose-ranging study to compare the efficacy and safety of three doses of botulinum toxin type A (Dysport) with placebo in upper limb spasticity after stroke // Stroke. 2000; 31: 2402-06.
11. Francisco G.F., Boake C. Improvement in walking speed in poststroke spastic hemiplegia after intrathecal baclofen therapy: a preliminary study // Arch Phys Med Rehabil. 2003; 84: 1194-9.
12. Ward A.B. A summary of spasticity management - a treatment algorithm // Eur. J. Neurol. 2002; 9(1): 48-52.